父母用注意缺陷多动障碍诊断量表的中国城市儿童常模的建立

父母用注意缺陷多动障碍诊断量表的中国城市儿童常模的建立

注意缺陷的多动障碍（add）是一种常见的临床儿童行为障碍。由于缺乏具特征意义的病因学或病理学改变,目前主要靠行为症状来诊断,给诊断一致性带来困难。美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)ADHD的诊断标准问世后,由于18条症状学标准的可操作性,而被世界范围内广泛接受。许多国家将18条症状编制成量表形式,用于对ADHD的诊断提供量化指标。中南大学湘雅二院精神卫生研究所与全国12个单位协作,采样1616例,制定了中国城市儿童常模,并进行信度和效度检验,本文是这一工作的总结。1数据和方法1.1父母评行为评定量表注意缺陷多动障碍诊断量表(ADHDDiagnosticScale,ADHDDS-P)是我们基于DSM-IV18条症状学标准编制的父母评行为评定量表,用于评估儿童注意缺陷、多动冲动的程度,量表直接来源于DSM-IV的18项症状学标准,去除诊断标准症状前面的“经常”,按无(0)、有时(1)、经常(2)、总是(3)4级评分;奇数为注意缺陷(以下简称IA)的9个项目,偶数为多动冲动(以下简称HI)的9个项目,将奇数项目分相加为IA分量表,将偶数项目分相加为HI分量表,所有得分相加为总分(以下简称TOT)。1.2资料来源及来源于2004-08—2005-04在全国12个大中城市抽样,样本来自天津、上海、重庆3个直辖市及华北(太原)、东北(沈阳)、华中(郑州、武汉、长沙)、华南(海口)、西南(昆明)、华东(厦门、宜春)6个行政区。在每市抽取1所普通小学及1所普通中学。随机抽取小学一年级至初中三年级的学生,每年级抽2个班,每班10名(5男5女)。有的单位仅收集了小学,有的仅收集了中学。去除资料不全者,获有效样本1616例,回收率89.8%。其中男777例,女839例,年龄6~17(11.10±2.80)岁,组成全国城市儿童常模(简称常模组)。其父母职业以干部和职工为主;父母教育程度以高中和大学文化为主;家庭经济状况以一般为多。在长沙、天津、上海儿童心理门诊收集ADHD患儿384例(男316例,女68例),年龄6~17(10.07±2.80)岁,简称ADHD组。其诊断由2名儿童精神科医师按照DSM-IV诊断标准诊断。1.3adhd结果常模组由调查者在学校按照调查方法抽样,班主任老师将调查表发给学生,请学生带回家由家长根据儿童最近6个月的情况如实填写,次日回收,包括ADHDDS-P,Achenbach儿童行为量表(ChildBehaviorChecklist,CBCL),Conners父母症状问卷多动指数,同时由教师完成ADHD评定量表1288例。ADHD组:在就诊时请家长根据儿童最近6个月的情况填写上述量表。1.4统计分析所有数据用SPSSforWindows11.5进行统计,用LISREL8.51进行因子分析。2结果2.1不同性别和年龄的add得分分布2.1.1不同性别的总数分布见表1,男性在注意缺陷、多动冲动和总分都高于女性,差异有高度显著性。2.1.2不同年龄的总数分布见表2,注意缺陷分量表在各年龄之间差异无显著性;多动冲动分量表和总分6~8岁得分最高,随年龄增加而得分递减,差异有高度显著性。2.2可靠性2.2.1量表稳定性测定在沈阳市抽取38名在校四年级儿童,于间隔4周后进行重测,以评定量表的稳定性,重测相关:IA0.67,HI0.45,TOT0.72(P<0.01)。2.2.2因子的内部一致性Cronbachα系数为IA0.86,HI0.85,TOT0.91。2.2.30.7各注意缺陷项目与IA分量表分的相关分析r为0.65~0.7;各多动冲动项目与HI分量表r为0.64~0.75;各项目与总分r为0.61~0.71(P<0.001);2.2.4评估者的可靠性父母教师的一致性为IA0.31,HI0.23,TOT0.32(P<0.01)。2.3效率低下2.3.1adhd诊断常模组与ADHD组得分比较见表3,ADHD组注意缺陷、多动冲动分量表和总分均显著高于常模组。对长沙市的学校儿童172例经父母、教师筛查阳性的儿童进行访谈,诊断ADHD9例。取余下无ADHD的儿童163例和ADHD组384例,以临床诊断作效标,检验ADHDDS-P总分第93百分位作划界分时对ADHD儿童的诊断,灵敏度为0.92,特异度为0.90。用IA因子分第95百分位作划界分对90例ADHDIA为主型儿童的诊断,灵敏度为0.96,特异度为0.92。2.3.2与并行效应相比，add-p和con娇父母的简单症状问卷得分：ia0.72，hi0.68，tot0.75p.0.001ADHDDS-P与CBCL的相关见表4,ADHDDS-P分量表和总分与CBCL注意问题和外化性问题的相关高于内化性问题。2.3.3注意缺陷因子用LISREL8.51对ADHDDS-P的18个项目进行验证性因素分析,提取3因素模型(df=132,χ2=905,RMSEA=0.068,NFI=0.93,NNFI=0.91)。项目1,3,5,7,9,11,13,15,17属注意缺陷因子,因子负荷为0.56~0.64;项目2,4,6,8,10属多动因子,因子负荷为0.63~0.73;项目12,14,16,18属冲动因子,因子负荷为0.63~0.68,比两因素模型(df=134,χ2=983.65,RMSEA=0.072,NFI=0.90,NNFI=0.89)拟合得更好。3adhd-ct型临床亚型的筛选、分级和ia/类型DSM-IV将18项症状分为2大症状群,在9项注意障碍项目中,如果儿童符合6项以上,可诊断为注意障碍为主型(ADHD-IA),在9项多动/冲动项目中,如果符合6项以上,可诊断为多动/冲动为主型(ADHD-HI),如果既符合IA型,又符合HI型,则诊断为混合型(ADHD-CT)。3个临床亚型兼顾了单纯注意缺陷、单纯多动/冲动、青少年、女孩、幼儿的特点,具有较好的可操作性。基于DSM-IV18条症状学标准的量表,仅美国就有不下10个,英国、荷兰、西班牙、巴西、南非、澳大利亚、乌克兰以及韩国等国也都编制了量表,有的单纯用于ADHD,也有的包括了对立违抗障碍、品行障碍,还有的将焦虑、抑郁也纳入其中。由于文化等因素的影响,不同民族、国家量表评分存在差异,必须制定本国常模,制定划界分,检验信度、效度,使之适合本国应用。我们在全国采样1616例,制定了中国城市儿童常模。3.1儿童性别和年龄分布注意缺陷多动障碍诊断量表中国城市儿童常模的样本来自六大行政区、3个直辖市、7个省会城市、2个中等城市。城市常模父母职业以干部职工为多;父母教育程度以高中、大学文化为多;家庭类型以核心家庭为多,家庭经济状况以一般为多,在中国城市儿童中具有代表性。Dupaul在美国采集2000例4~20岁儿童,制定了ADHD评定量表IV家庭版的美国常模;Gomez在澳大利亚采集1275例5~11岁儿童,制定了DSM-IVADHD评定量表的常模。比较中国常模和美国、澳大利亚常模的得分,发现我国儿童的得分低于外国儿童,以8~10岁男孩为例,美国儿童IA(6.65±5.33),HI(5.53±5.25);澳大利亚IA(7.51±5.96),HI(5.03±5.20),明显高于我国儿童IA(4.94±4.09),HI(3.48±3.92)。以往研究发现:Achenbach父母和教师量表、儿童焦虑性情绪障碍筛查表均有得分低于西方的现象。造成低分的原因,可能与中国人在填表是不喜欢选择极端值有关;多动冲动得分低,也可能与西方儿童在气质上比我国儿童有更高的活动水平和烦躁程度有关。性别和年龄分布:性别方面:本常模男性在IA、HI都高于女性。年龄方面:本常模HI得分6~8岁最高,9~11岁次之,12~14岁、15~18岁依次递减;而IA因子无年龄差异。美国常模HI分量表和总分6~8岁得分最高,随年龄增加而得分递减,IA分量表在各年龄之间无显著性差异,Gomez的样本也有同样的发现,本研究结果与之一致,这种分布反映了不同年龄、性别儿童的行为特点。由于存在年龄性别的差异,我们分别对男性、女性、不同年龄组制订了划界分。3.2父母-教师间的一致性信度又称可靠性。指的是测量的一致性程度。一个好的测量工具必须稳定可靠,即多次测量的结果要保持一致。我们通过重测信度、内部一致性、项目与总分的一致性以及评定者之间一致性来评价ADHDDS-P的信度。研究发现间隔4周重测信度、内部一致性系数、项目与总分的一致性均达中到高度相关,而父母与教师的一致性为低到中度相关。Dupaul的美国常模内部一致性IA0.86,HI0.88,总分0.92;间隔4周重测信度IA0.85,HI0.78,TOT0.86;父母与教师的一致性IA0.41,HI0.45,TOT0.40。Gomez的澳大利亚常模内部一致性IA0.92,HI0.90;间隔3月重测信度IA0.55,HI0.55;父母与教师的一致性IA0.41,HI0.45,TOT0.40。本常模各信度指标与国外资料相似。关于父母与教师一致性,Collett在综述了10个基于DSM-IV诊断标准的量表之后,均发现父母和教师之间的一致性较低,提示父母和教师由于观察角度不同,对儿童的看法不尽一致。Collett认为评定者之间信度<0.3不罕见,在测量学上并不是不能接受的。以上信度指标符合测量学要求。3.3adhd与相关基因量表相关研究效度指的是测量的正确性,即一个测验能够测量出其所要测量的东西和程度。我们通过判别效度、诊断试验、平行效度、结构效度来考察ADHDDS-P的效度。通过比较ADHD儿童和常模样本,发现注意缺陷、多动冲动分量表和总分均显著高于常模组,即量表对ADHD儿童具有鉴别作用。以临床诊断作效标,以总分第93百分位作为划界分,对正常儿童和ADHD组进行诊断试验,灵敏度为0.92,特异度为0.90,诊断一致性为0.90。提示量表对ADHD有较好的判别能力。由于一些单纯注意缺陷为主的患儿、青少年和女性患儿,多动症状不明显,临床上符合注意缺陷为主型,使用IA因子第95百分位进行诊断试验,灵敏度为0.96,特异度为0.92,诊断一致性为0.90,证明有较好的判别能力;由于单纯多动冲动为主型的病例以及幼儿的样本较少,未能制定以多动冲动为主型的划界分。Conners父母症状问卷是Conners编制的父母用儿童行为评定量表,主要评估ADHD,其多动指数作为筛查工具简便易行。CBCL是国际上常用的父母用儿童行为评定量表,其注意问题、外化性行为问题分量表可以反映儿童的注意和行为问题;这两个量表在国外应用较为广泛,并已制定国内常模,信度与效度较好。本研究ADHDDS-P与Conners多动指数、CBCL注意问题和外化性问题的相关为高度相关,而与内化性问题为中度相关,与Dupaul的美国常模与Conners父母评定量表修订版多动指数的相关:IA0.61,HI0.81,TOT0.80一致。提示ADHD的症状与注意问题和外化性问题的平行效度好。结构效度:对ADHDDS-P的18个项目进行验证性因素分析,发现三因素模型(注意缺陷因子、多动因子、冲动因子)比二因素模型(注意缺陷、多动/冲动因子)拟合得更好。Dupaul的美国常模提取2个因子,注意缺陷、多动/冲动;Wolraich的VanderbiltADHDD父母评定量表、Rohde的巴西青少年样本也提取2个因子;而Gomez的样本发现三因素模型略优于二因素模型;本文与Gomez的结果一致,提示中国儿童的冲动行为可能独立于多动;此结果更接近ICD-10诊断标准对ADHD的分型。以