小柴胡汤治疗外感后久咳不愈的临床体会

小柴胡汤治疗外感后久咳不愈的临床体会

小柴胡汤是治疗少阳病的主要药物。主要症状通常被称为“柴胡八证”，即寒热交替、胸闷腹胀、易怒、呕吐、不想安静吃饭、口苦、喉咙干燥、头晕、脉搏细。然而，该配方与咳嗽的治疗有关。如第98条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。另有一条云:“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕......或咳者,小柴胡汤主之。”以上两条均明确指出,小柴胡汤兼症中咳嗽是一个很常见的症状。在小柴胡汤方后注中云:“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。”更点明本方可用于咳嗽的治疗。根据这一观点,我们在临床上应用小柴胡汤治疗外感后久咳,取得较好疗效,现将其中体会陈述于下,抛砖引玉,请同道指正。1疗效判定标准外感后久咳不愈是临床常见的症状之一,但是往往有部分咳嗽患者经多方治疗,无论滋阴、祛湿、化痰、收涩,却疗效不佳,迁延不愈,常令医生束手无策。但投以小柴胡汤往往可以取得桴鼓之效,究其原因,需从外感后久咳不愈的病理特点入手进行探讨。1.1织物上有余邪未除也在《伤寒论》第10条中曾提出表解不了了的概念,原文为“风家,表解而不了了者,十二日愈”。从字面意思来看,依《康熙字典》解释,“了,毕也”,也就是结束、完成之意。此条指出,风病者,表证已经解除,但仍未完全康复,十二日才能彻底痊愈,当然十二日可能为约略之辞。柯韵伯认为,“不了了者,余邪未除也。七日表解后,复过一候,而五藏元气始充,故十二日精神慧爽而愈。”(1);成无己认为:“中风家,发汗解后,未全快畅者,十二日大邪皆去,六经悉和则愈。”(2)因此包含在此条文中的意义在于明确指出表解不了了者的病理特点在于正气虚为主,部分兼有少许邪气未除。在其后的条文中,《伤寒论》又指出,“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤”。柯韵伯认为:浮细而嗜卧,无少阴者,虽十日后,尚属太阳,此表解而不了了之谓。设见胸满嗜卧,亦太阳之余邪未散,兼胁痛,太阳少阳合病矣。以少阳脉弦细也。少阳为枢,枢机不利,一阳之气不升,故胸满胁痛而嗜卧,与小柴胡汤和之(1)。在此柯韵伯认为,胸满胁痛是表解不了了的临床表现之一。同样,由于枢机不利,气机失于条达,以致木叩金鸣,故而出现咳嗽,因此与胸满胁痛类似,外感后久咳也是表解不了了的临床表现之一。1.2外邪已发生严重变化有学者通过临床实践认识到,外感后久咳是外邪和正虚并存(3)。外感后久咳,此时就正邪双方力量对比而言,外邪已明显削弱,无力长驱直入,同时正气也遭到相当程度的损伤,无力一鼓祛邪外出,两者相持不下,以至外邪流连不去。从六经角度来看,病位已离太阳之表,显然也未至阳明之里,客于少阳之所,即一般所谓的半表半里,因而气机郁遏不达,三焦不畅,肺不行水,津液不下,停聚成痰。肺失宣肃,出现咳嗽不止。2焦不畅,耗气阴血如前所述,从六经角度而言,外感后久咳的病位在少阳。太阳表邪不愈,邪气深入,客于少阳。少阳为枢,枢者,运转门户之枢轴,枢轴运转,动而不穷,三焦升降协同,调节气机运行,少阳以三焦为道路,内合脏腑,外达腠理,生发活动,流通畅达,不郁不结,方能调和内外。当其受邪,则失斡旋之功,气机运行不畅。枢机不利,郁遏不达,三焦不畅。上焦不通,肺不行水,中焦不畅,脾失水运,下焦不达,肾失气化,故而津液不行,停聚成痰。气机不利,上逆成咳。3和营卫，和胃小柴胡汤以柴胡味苦微寒为少阳主药,以升阳达表,黄芩苦寒,以养阴退热,半夏辛温,能健脾和胃以散逆而止呕,人参(党参)、甘草以补正气而和中,使邪不得复传入里,邪在半表半里则营卫争,故用姜、枣之辛甘以和营卫,诸药同力,共奏解郁转枢,调达升降,宣通内外之功,则宣肃如常而内外通达,呼吸平顺而咳嗽缓解。因此《伤寒论》第230条指出“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上苔白者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身然汗出而解”。指出小柴胡汤可调和三焦之气,使上焦通而白苔去,津液得下而大便利,胃气因和而呕止,三焦通畅,气机旋转,汗出而诸症缓解。4贝江阴膏,解气滞案患者刘某,女性,38岁,教师,因反复咳嗽咯痰2月余,于2005年3月就诊。患者2月余前因受凉后出现发热、恶寒,鼻塞流涕,咳嗽咯痰稀薄色白,无口干,自服“感冒通”后,发热恶寒鼻塞流涕症状缓解,但仍频频咳嗽,咯少量白痰,自服“川贝枇杷膏”,咳嗽症状反复迁延两月,遂来我院门诊求诊。就诊时症见频咳,少痰,咳甚则气促,伴有胁痛,口稍干,舌苔白,舌淡红,脉弦,处方予以柴胡15g,黄芩,党参、枳壳、法夏、紫菀、款冬花各12g,桔梗、苏梗各10g,炙甘草6。投以3剂,咳减,胁痛消,继服3剂,诸症缓解。按:此案患者咳嗽迁延2月之久,仍有频咳,考虑为外感之后虽经药治,邪势已减,但正气受损,无力驱邪外出,故滞于三焦,气机不利,导致咳嗽不愈,方中以柴胡、黄芩和解,党参、炙甘草和中健脾,桔梗、枳壳、