老年护理学-5 第三章 老年人的健康评估

第三章老年人的健康评估老年护理学授课教师：林晓鸿目录一概述二老年人身体健康评估三老年人心理健康评估四老年人社会健康评估一概述

李大妈，72岁。一年前申请临时救助金接受左眼白内障手术。近1个月来，出现右眼看东西模糊，确诊为右眼白内障，希望再次手术治疗。但是，她一方面担心因去年申请了临时救济现在不能再次获得通过，另一方面担心手术住院期间无人照顾。此外，李大妈由于听力障碍以及眼疾和腿疾，很少下楼，在家无人陪伴，时常感到孤独。在对李大妈进行健康评估时应注意哪些事项？案例分析老年综合健康评估(comprehensivegeriatricassessment)，指从老年人的整体出发，综合躯体健康、精神健康、功能状态、社会适应能力、环境状况等方面，多维度、全面科学地对老年人实施健康状况评估。老年综合健康评估（CGA）1.了解老年人身心变化特点生理变化——正确区分生理性改变和病理性改变心理变化——个体差异性大

老年人健康评估的原则

生理性改变：年龄增长引起的正常的退行性改变病理性改变：理化、生物因素引起的异常的疾病变化

智力记忆思维特性和个性

……2.正确解读辅助检查结果疾病引起的异常改变？正常的老年期变化？服用某些药物引起的变化？

老年人健康评估的原则3.注意疾病的非典型性表现非典型性临床表现的定义没有典型的症状和体征重视客观检查结果

老年人健康评估的原则交谈（老年人、亲友、照顾者、医务人员）观察（各种感官、辅助仪器）体格检查（视、触、叩、听、嗅）阅读（查阅病历、医疗护理记录、辅助检查结果）测试（量表、问卷）老年人健康评估的方法提供适宜的环境安排充分的时间选择适当的方法运用沟通的技巧获取客观的资料进行全面的评估老年人健康评估的注意事项室内温度22~24℃取下义齿和助听器语速减慢，语音清晰用客观资料帮助判定二老年人身体健康评估12身体健康评估内容

健康史：既往史现病史体格检查：全身状态各系统情况功能状态评估：

ADL

IADL、AADL辅助检查：实验室检查影像学检查13一、健康史

基本情况经济状况、医疗费用支付方式

联系人和联系方式

健康状况现病史既往史——疾病、手术、外伤、药物使用等家族史回忆性偏倚14一、健康史

老年综合征（geriatricsyndrome，GS）

由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群

评估内容：痴呆、尿失禁、谵妄、跌倒、听力受损、视力受损、肌减少症、营养不良、衰弱、卧床、步态不稳、压力性溃疡等评估工具：整体评估量表

案例分析基本情况：罗XX，男，75岁，退休工人

主诉：记忆力减退1年

现病史：患者1年前无明显诱因出现记忆力减退、健忘，近期症状加重，常不能记起自己的住址，且语言含糊，条理不清，但无明显头痛、头晕、肢体抽搐，无发热、外伤等，大小便正常。

例1

案例分析既往史：20年前有胃溃疡手术史，原发性高血压史5年，间断服药，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病史，否认外伤史、输血时、过敏史。

个人史：生于原籍，久居当地，无疫水接触史，未到过牧区及传染病高发区，嗜好烟酒。

婚姻史：适龄结婚。

家族史：否认家族遗传病史。例1

案例分析用药情况：患者长期服用噻嗪类降压药呋塞米，每日40～80mg，分2次服用，有体位性低血压、口渴、乏力、肌肉酸痛等，无休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的心律失常等。突然停药时血压迅速升高。

GS评估：用简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）筛查患者有无特殊功能减退。例120二、体格检查

体检频率：每1~2年进行一次1.全身状况：生命体征

营养状况意识状况体位步态生命体征脉搏呼吸体温血压疼痛老年人感染后发热表现不明显，且老人基础体温比成人低。发热的评价标准：自身午后体温与清晨比较（温差>1℃）。关注呼吸频率、节律、呼吸困难。老年人呼吸频率：16~25次/分，过快提示下呼吸道感染或充血性心力衰竭。关注脉搏的节律，测量时间一般为1min。常见异常：高血压、直立性低血压。高血压患者目标血压：<150/90mmHg。直立性低血压：平卧10min，直立1、3、5min，各测一次，直立时任一次收缩压降低值≥20mmHg或舒张压降低值≥10mmHg主观性大选择合适的工具同时测量疼痛的部位、程度、性质等。22体格检查

体检频率：每1~2年进行一次

全身状况：生命体征

营养状况意识状况体位步态饮食状况有无饮食限制体质指数（18.5~24.9）<18.5体重过低25~29.9超重≥30肥胖每日活动量测量方法：定向力、意识评估异常提示：颅内病变、代谢性疾病体位：心肺功能、疾病步态：慌张步态、卒中步态、醉酒步态、关节炎、关节痛痛等

案例分析营养评估：患者饮食可，体重未明显减轻或增加，体重70千克，身高1.7米,BMI=28.9,无其他不良。

例1

案例分析步态和平衡功能评估：患者因高血压在近6-12月中发生3次跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）。

tinetti步态与平衡量表例1

项目总分跌倒风险高跌倒可能步态测试712平衡测试91628＜1919-24

案例分析①Romberg试验：让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有轻微过度摇摆,区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍；②走直线步态（tandemgait）:让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线观察无不稳现象；③前伸功能试验（functionalreachtest）：患者一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸，往前伸＞15cm仍保持平衡，平衡能力佳。例126体格检查2.皮肤：颜色——老年斑、白斑

温度湿度完整性——压疮皮损——老年疣27体格检查3.头面部和颈部：头发——灰白、稀疏、脱发眼睛和视力耳和听力

鼻腔

口腔和义齿颈部——颈项强直

案例分析视力评估：用Snellen视力量表进行评估，经检查患者能独立阅读报纸、书籍，未感任何眼部不适。

听力评估：在排除耳垢阻塞或中耳炎后，在患者后方15cm处轻微说话，患者已不能听清，需要借助助听器。例129体格检查4.

胸部：

乳房胸肺

心前区老化体征：胸腔前后径增大，左右径缩小胸腔扩张受限听诊呼吸音减弱叩诊可呈过清音心脏下移心尖搏动移至锁骨中线听诊第一、二心音减弱听诊可出现第四心音和杂音30体格检查5.

腹部：

肥胖者腹部隆起，消瘦者腹壁松弛

触诊肋缘下可触及肝脏

触诊可触不到膀胱，即使是充盈状态听诊可闻及肠鸣音减少易掩盖病情：消瘦者——腹膜炎时，不易出现腹肌紧张肥胖者——肠梗阻时，腹部膨胀可不明显31体格检查6.

泌尿生殖器：

女性外阴、生殖器男性外阴、生殖器

女性尿道——压力性尿失禁男性尿道——前列腺增生排尿评估：排尿次数、尿量、尿液异常排尿：尿失禁、尿潴留、残余尿增多等32体格检查7.

脊柱和四肢：

头颈部前倾胸椎后凸

部分关节活动范围受限——痛风、肩周炎、关节炎、椎间盘突出

四肢皮肤和循环——糖尿病、静脉血栓、瘫痪关节异常评估：疼痛肿胀畸形运动障碍四肢皮肤循环异常：皮肤溃疡手足感觉异常末梢皮温低，颜色苍白坏疽33体格检查8.

神经系统：

记忆力减退

注意力不集中，易疲劳反应变慢平衡能力下降动作不协调睡眠时间缩短

案例分析体格检查：血压150/110mmHg，生命体征平稳，心、肺检查和腹部检查无明显异常。

专科检查：意识清楚，构音正常，语言表达条理性差，近期记忆力差，远期记忆力尚可，定向力正常。脑神经无异常，四肢肌力、肌张力正常，双手平举时可见轻微震颤，感觉正常，反射基本正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。简易智能精神状态检查量表得19分。

例135三、功能状态评估

日常生活能力（ADL）功能性日常生活能力（IADL）高级日常生活能力（AADL）每天必需的日常生活活动最基本的自理能力衣食行个人卫生36功能状态评估

日常生活能力（ADL）功能性日常生活能力（IADL）高级日常生活能力（AADL）是否能独立生活购物家庭清洁和整理使用电话付账单做饭旅行37功能状态评估

日常生活能力（ADL）功能性日常生活能力（IADL）高级日常生活能力（AADL）社会角色功能最早丧失的生活能力社交活动娱乐活动职业活动38测量工具量表功能Barthel指数量表自理能力和行走能力KatzADL量表基本自理能力（P272）Kenny自护量表自理能力和行走能力IADL量表烹饪、购物、家务等复杂活动LawtonIADL量表IADL能力（P273）

案例分析

BI：用巴氏量表（Barthel

index）测定，患者能穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等。

IADL：用Lawton

量表测定，患者已不能独立完成煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、打电话、自行服药等。

AADL：表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、休闲、娱乐、职业的能力。

例140四、辅助检查

常规检查生化与功能检查心电图检查影像学及内镜检查41辅助检查

常规检查血常规尿常规血沉血小板——无增龄变化白细胞——（3.0~8.9）x109/L，B淋巴细胞无增龄变化，T淋巴细胞↓红细胞——常异常（贫血）红细胞<3.5x1012/L血红蛋白<110g/L血细胞比容<0.3542辅助检查

常规检查血常规尿常规血沉尿蛋白、尿胆原——无增龄变化尿糖——肾排糖阈值↑，血糖↑、尿糖阴性泌尿系统感染——易发生尿沉渣白细胞>20个/Hp中段尿培养菌落计数:男≥103/ml,女≥104/ml

43辅助检查

常规检查血常规尿常规血沉>65mm/h，提示感染、肿瘤或结缔组织病44辅助检查

常规检查生化与功能检查项目成人正常范围老年期生理变化空腹静脉血糖3.9~6.1mmol/L轻度升高肌酐清除率80~100ml/min降低血尿酸120~240umolL轻度升高乳酸脱氢酶50~150U/L轻度升高碱性磷酸酶20~110U/L轻度升高总蛋白60~80g/L轻度升高总胆固醇2.8~6.0mmol/L60~70岁达高峰，随后逐渐降低低密度脂蛋白<3.1mmol/L60~70岁达高峰，随后逐渐降低高密度脂蛋白101~1.7mmol/L60岁后稍升高，70岁后开始降低甘油三酯0.23~1.24mmol/L轻度升高甲状腺激素T31.08~3.08nmol/L降低甲状腺激素T463.2~157.4nmol/L降低促甲状腺素(2.21±1.1)mU/L轻度升高或无变化45辅助检查

常规检查生化与功能检查心电图检查非特异性改变：P波轻度低平、P-R间期延长、T波变平、ST段非特异性改变老年人心肌缺血、心肌梗死时症状不明显，要注意心电图检查的结果46辅助检查

常规检查生化与功能检查心电图检查影像学及内镜检查CT、磁共振——急性脑血管疾病、颅内肿瘤内镜检查——胃肠道肿瘤、消化性溃疡、呼吸、泌尿系统疾病三老年人心理健康评估老年人心理健康评估一、情绪和情感评估二、认知功能评估（一）情绪和情感评估

焦虑感到受到威胁时的紧张的、不愉快的情绪表现：紧张、不安、急躁、失眠

评估方法访谈与观察心理测试焦虑可视化标尺技术

HAMA（他评量表）SAS

BAI状态-特质焦虑量表状态-特质焦虑量表状态-特质焦虑量表状态-特质焦虑量表状态-特质焦虑量表焦虑可视化标尺没有焦虑极度焦虑（一）情绪和情感评估

抑郁失去某种非常重视或追求的东西时产生的情绪表现：情绪低落、悲哀、自责、失眠、性欲减退

评估方法访谈与观察心理测试（HAMD、SDS、BDI、CES-D、GDS）抑郁可视化标尺技术（二）认知功能评估

认知

个体推测和判断客观事物的思维过程表现方式：行为、语言

认知功能包括：感知觉记忆力理解判断思维能力语言能力注意力定向力

……57简易智能精神状态评估量表（MMSE）

1975年由Folstein制定用于神经系统疾病病人早期进行性痴呆筛选共30个问题，检查11个方面回答正确记“1”，错误记“5”，拒绝记“9”，不会记“7”，统计回答正确的小项数

简明精神状态检查表（MMSE）姓名：名性别：姓名年龄：姓名住院号：姓名诊断：姓名评定项目评分1今年是哪一年？102现在是什么季节？103现在是几月？104今天是星期几？105今天是几号？106你现在在哪个省？107你现在在哪个市？108你现在在哪个医院？109你现在在哪个楼层？1010你现在在哪个房间？10时间定向空间定向评定项目评分11复述：皮球1012复述：国旗1013复述：树木1014100-7=？101593-7=？101686-7=？101779-7=？101872-7=？1019辨认物品：铅笔1020复述：四十四只石狮子10简明精神状态检查表（MMSE）姓名：名性别：姓名年龄：姓名住院号：姓名诊断：姓名即刻记忆力注意力/计算力复述能力评定项目评分21按卡片指令做动作1022口头指令：用右手拿纸1023口头指令：将纸对折1024口头指令：放在大腿上1025说一句完整的句子1026回忆复述过的物品：皮球1027回忆复述过的物品：国旗1028回忆复述过的物品：树木1029辨认物品：手表1030按样画图10简明精神状态检查表（MMSE）姓名：名性别：姓名年龄：姓名住院号：姓名诊断：姓名回忆能力阅读能力命名执行能力结构模仿闭眼睛MMSE评分标准正常：MMSE≥27轻度痴呆：27>MMSE≥21中度痴呆：21>MMSE≥10重度痴呆：MMSE<10文盲≤17分，小学≤20分，中学≤24分（二）认知功能评估

测评方法：简易智力状态检查简易操作智力状态问卷筛查短表：

1分钟回忆复述3个事项画钟测试简易认知功能测试四老年人社会健康评估评估内容

角色功能评估环境评估文化评估家庭评估（一）角色功能评估1.角色的承担一般角色——退休年份、过去职业、现在工作家庭角色——照顾孙辈、丧偶、夫妻生活社会角色——每日活动、社会角色缺失（一）角色功能评估2.角色的认知