治疗性输血技术的临床应用

第三军医大学第二附属(新桥)医院输血科

李忠俊主任医师、教授、博导治疗性输血技术的临床应用2015年09月23日福州提纲：治疗性血浆置换术自体成分输血技术治疗性血细胞单采术细胞治疗输血医学曾经是促进外科学发展的三大要素之一。《外科学》吴在德、吴肇汉主编血液成分单采（HSC、RBC、

PLT)治疗性血浆置换术

输全血成分输血（红细胞悬液、血小板、血浆、冷沉淀等）以血液成分单采、血浆置换术为代表的治疗性输血技术发展依然滞后，传统替代性输血技术仍占输血医学主导地位。

一、治疗性血浆置换术(TherapeuticPlasmaExchange,TPE)

治疗性血液成分单采术已被广泛用于许多疾病的临床治疗，但其适应证尚不十分明确。美国单采协会（ASFA）在全球率先制定了治疗性血液成分单采术的临床应用指南，第五次修订版（2010年），根据临床疗效将适应证分为Ⅰ-Ⅳ级。

适应证细则：

治疗性血液成分单采术作为一线治疗方案的疾病：作为基础一线治疗方案或联合其他治疗方案。

例如：

血浆置换术是格林巴利综合征的一线治疗方案，而重症肌无力的一线治疗方案是血浆置换术联合免疫抑制和乙酰胆碱酯酶抑制治疗）。

适应证分级：Ⅰ细则：

治疗性血液成分单采术/和其他治疗方法联合作为二线治疗方案。

例如：TPE是静脉大剂量皮质类固醇无效的播散性脑脊髓炎的独立二线治疗方案；ECP加皮质类固醇是治疗无效慢性GVHD的二线治疗方案。分级：Ⅱ

适应证细则：

治疗性血液成分单采术的最佳治疗效果未确定，需制定个性化治疗方案。例如：ECP对于肾性系统性纤维化，血浆置换术对于脓毒血症和多器官衰竭）。ECP:Extroporealphotopheresis体外光化学疗法

适应证分级：Ⅲ细则：

已有证据说明或建议治疗性血液成分单采术是无效的或有害的，不建议使用。

例如：TPE对于急性类风湿性关节炎。分级：Ⅳ

适应证

国内资料报告，治疗性血浆置换术治疗的病种达50多种。进入21世纪以来，国内各大医院相继开展了治疗性血液成分单采和TPE术，但病种并没有扩大。治疗性血浆置换术的技术原理TPE置换液选择置换液的种类：

在置换术中，为了维持患者血容量的动态平衡，需要补充一定量的溶液替代已被去除的血浆，这种溶液就称为置换液或替代液。常用的置换液有晶体溶液、人造胶体溶液和蛋白质溶液三类。

晶体溶液（电解质溶液、含钠液）包括生理盐水、平衡盐液、林格液、5%葡萄糖氯化钠溶液，但不包括葡萄糖液。晶体溶液人造胶体溶液又称血浆代用品、代血浆：这是指人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂三类；人造胶体液为一种颗粒悬液，这些粒子的分子量比晶体大得多，不能穿过毛细血管壁保留在血管内；在循环内这些粒子的作用，类似于血浆蛋白，因而能维持或升高血液的胶体渗透压；人造胶体溶液这类溶液包括白蛋白、血浆蛋白溶液（我国无此制品）、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原浓缩剂、静脉注射用免疫球蛋白等。蛋白质溶液不能轻易用作置换液，除白蛋白外均有传播病毒的风险，价格比晶体液和人造胶体贵。蛋白质溶液TPE置换液选择

置换液如何选用没有一个统一标准，需要根据疾病种类，置换的血浆量和患者的经济承受能力，医生的临床经验及实验室检查结果等决定。置换液的选用原则是：去除的血浆量不大，无明显出血倾向，多数只需要补充晶体液和人造胶体液，不必使用FFP。去除的血浆量较大（成人超过2000ml），又是频繁地进行血浆置换（每日或一周2～3次），原有凝血因子减少（如严重肝病），或者是特殊疾病（如TTP），应适当应用FFP（补充凝血因子10~15ml/kg，宜在置换结束前补充）；血浆置换术的初始阶段移出的血浆可用晶体溶液代替，当置换到1/3～1/2血浆容量时就要用胶体溶液（人造胶体液或白蛋白），以避免胶体渗透压过度降低。TPE置换液选择常见疾病置换液的选择：巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤选用平衡盐液或生理盐水、低分子右旋糖酐及5%白蛋白作为置换液比较好。FFP和冷沉淀含纤维蛋白原，会使血液粘滞度增高，不宜用作置换液；TPE置换液选择血栓性血小板减少性紫癜（TTP）应用FFP作为置换液比较好TPE置换液选择溶血性尿毒综合征最好以FFP作为置换液，必要时还要补充血小板；肺出血肾炎综合征的置换液要以5%白蛋白为主；重症肌无力和格林-巴利综合征的置换液以晶体液和人造胶体液为主；伴有抑制物的血友病选用FFP、冷沉淀和因子Ⅷ浓缩剂为主的置换液；药物中毒使用晶体液和易于毒物结合的白蛋白为主的置换液。TPE置换液选择治疗性血浆置换术的临床应用①无法进行危重病人床旁救治②置换液的选择欠合理③TTP、多发性硬化、重症肌无力等疾病临床应用的欠合理治疗性血浆置换技术难点创建血浆采集机血浆置换技术，并进行大样本临床应用体外血液循环血量大体积大；耗材昂贵；无法进行床旁救治传统血细胞分离机国产机器体外血液循环血量小体积小；耗材便宜；适宜进行床旁救治实现了安全有效的床旁治疗，并为患者减轻了经济负担。TPE治疗同意书

TPE方法仅是一种使患者度过生命危险期的应激性治疗措施，不是一种长效的根治办法，也就是我们常说的TPE治标、不治本。因此，在临床应用采用TPE方法要取得病人，家属，医生的高度理解，并签订TPE治疗同意书，在TPE治疗的同时应重视病因的治疗。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）临床表现三联症；溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状。

1959年施行TPE以来，明显降低了TTP的死亡率90%10%

置换量：35-45毫升/Kg体重，缓解率75%-94%。同时加用肾上腺皮质激素，抗血小板凝聚药物，以及免疫抑制剂效果更好。

血浆置换时间及次数：

每日或隔日一次，直到临床病情缓解方案置换液选择：晶体液，新鲜冰冻血浆，ABO血型不合的HSCT

采用采浆机进行血浆置换术，并将此技术用于去除血型主侧不合Allo-HSCT患者血浆中高效价针对性血型抗体，解决了移植后发生急性溶血性输血反应和继发再生障碍性贫血的长期问题。ZhongjunLi.TransfusionandApheresisScience，2010.我们的创新：救治急性溶血性输血不良反应红细胞抗原抗体中毒

临床上中毒涉及到许多临床科，包含农药、毒菌类、鱼胆、蛇毒、蜂毒等，这类毒素成分复杂，分子量较大，与组织亲和力高，毒性较高，死亡率高。中毒的疗效TPE联合血液灌流+血液透析，可以清除大中小分子，清除各类炎症的介质，阻断这些毒素向多器官功能衰竭发展。但是单用TPE疗法难以得到满意的效果。不及血液透析或免疫吸附。国内也有报告中毒单用TPE获得成功。蘑菇中毒患者治疗1800ml×5d二、治疗性血细胞单采术造血干细胞单采术血小板单采术红细胞单采术白细胞单采术一、造血干细胞单采术

造血干细胞采集是造血干细胞移植技术的关键环节之一，如何确保干细胞采集过程的数/质量是干细胞采集的重中之重。造血干细胞采集主要有：

自体造血干细胞采集

血缘关系供者的造血干细胞采集

中华骨髓库捐赠者造血干细胞采集外周血干细胞（HSC）采集技术难点①技术要求高：②临床效果差：干细胞

数/质量﹤移植标准③安全系数低：易发枸

橼酸盐中毒等并发症④≤20Kg儿童、≥60岁

老年患者鲜有涉及捐献者采集截止目前，我们共采集外周血干细胞1582例（中华骨髓库捐献者55例）。采集者中年龄跨度为2.5-69岁采集例数位居国内前五国内年龄最小患者2.5岁凝练特色技术：主持制定重庆市非血缘造血干细胞采集、移植技术评审标准建立了中国造血干细胞捐献者资料库重庆市分库（重庆骨髓库）干细胞采集中心二、白细胞单采术：

最主要的适应证是抑制肿瘤细胞溶解综合征和白细胞瘀滞，还可以应用于治疗播散性的恶性血液病，另外还扩大到包括一些多系统炎症性疾病和一些实体瘤。目前红细胞单采术主要用于3类疾病的治疗：三、红细胞单采术：1.铁代谢紊乱（遗传性血色病、输血相关性铁负荷

过量、高铁血红蛋白血症、迟发性皮肤型卟啉病）2.红细胞数量增加（真性红细胞增多症；继发性红

细胞增多症）3.感染性疾病（疟疾、巴倍虫病）四、血小板单采术：

血小板单采术可理解为从血液中移走血小板，通常原发或继发性血小板增多症会用到血小板单采术。不良反应及并发症：

治疗性血细胞单采术使用安全，多数患者耐受性较好，但也有不良反应的相关报道，主要集中在穿刺部位血肿、病情反跳、心血管反应和低钙血症等方面。三、自体成分输血技术自体红细胞输血：自体血小板输血：少用自体富含血小板血浆：准入及物价限制分类：自身红细胞贮存式输血

适应症：血红蛋白＞110g／L或红细胞压积＞O.33，行择期手术手术前1-3天完成采集血液每次采血不超过500ml/血容量10％，间隔>3天血红蛋白＜100g／L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑病血管疾病及重症患者慎用禁忌症：

单采自体红细胞预存式自体输血解决了传统预存式自体输血采集全血后（凝血因子在采集后6小时，血细胞在采集后7天，血小板在采集后3天）因降解、破碎等原因导致输血无效，形成浪费等问题。创新性：

提高了自体血采集效率和自体输血临床效果。减轻了病人经济负担，降低了输血风险。先进性:项目特色：

目前，采用血液成分分离机对红细胞进行浓缩单采，制备红细胞悬液并保存，增加了医技配合效率，降低了异体输血风险。有效性:

该项技术的并发症少，常见并发症多为低血压、低钙，以及静脉输注部位的血肿。但根据我科实践经验，尚无以上并发症发生。安全性:技术方案:【入组标准】：择期手术的病人，尤其是外科手术的病人

心率：60-100/min

血红蛋白：110-160g/L

血小板：(100--300)×10^9/l(10--30万/ul)

血压：不高于140/90mmHg，不低于90/60mmHg【观察指标】：项目实施效果评价的主要方法与指标采集效果评价：红细胞采集浓度、纯度与数量；输血治疗效果：输血后24h评价；血液保存效果：按照国家标准执行。判断标准：输注红细胞24小时后复查血常规Hb上升1-4g/L有效Hb上升5g/L显效技术操作规程:制备红细胞悬浮液术中、后回输保存4±2℃红细胞保存液分离红细胞回输血浆、血小板、白细胞穿刺血细胞分离机

操作及患者管理规范；有专业治疗小组3~4人；

以床旁治疗为主；

血液保存液符合国家标准；有治疗中救治措施及药物，质量控制措施:可能的风险意外：技术风险及应急处置方案:

抢救设备齐全

采用无菌接管机，从采集到输血过

程均不开封保存防范措施：

采集过程中突发的疾病

有可能存在血液污染四、细胞治疗概念与分类

将正常或生物工程改造过的人体细胞移植或输入患者体内，替代受损细胞、或利用其强大的免疫杀伤功能，治疗疾病。肿瘤细胞免疫治疗干细胞治疗肿瘤细胞免疫治疗CART治疗肿瘤CancerRes.2014CD19+hematologicalmalignancies.CART治疗肿瘤干细胞治疗细胞治疗领域机遇与挑战

21世纪是细胞治疗时代

输血科参与的环节：肿瘤细胞免疫治疗CART治疗肿瘤

限制性难点：

硬件：GMP车间技术：生产、保存质量控制“万能血”研发

胚胎干细胞