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村卫生室医疗机构名称（盖章）：医疗机构地址：开业日期：年月登记号(医疗机构代码)：所有制形式：服务对象：诊疗科目：批准时间：年月日有效期自年月日至年月日校验年度：法人姓名：性别：出生年月：专业：职务：职称：学历：电话：负责人姓名：性别：出生年月：专业：职务：职称：学历：电话：邮政编码：单位电话：传真：房屋产权：占地㎡建筑面积㎡业务用房㎡固定资金万元注册资金万元核定床位张牙科诊椅张基本设备诊断床张，观察床张，听诊器个，血压计个，体温计个，压舌板个，耳鼻镜个，身高体重器台，清创缝合包个，出诊箱个，纱布管个，方盘个，接种包个，氧气瓶个，紫外线灯盏，高压灭菌锅个，药橱柜个，污物桶个，办公桌张，办公椅张，其它：执业人员情况姓名性别年龄学历执业资格执业证书号码备注年度业务工作开展概况门诊人次：出诊人次：人均诊疗费：人均药品费：收入情况合计药品收入诊疗收入公共卫生服务经费药品补助其它支出情况合计人员补助药品购置其它计算机管理□门诊管理□医疗统计□药品管理□财务管理□其他平面图和四邻标志（村、社、门牌号或标志性建筑）北↑卫生室自查意见法定代表（负责）人：年月日卫生院意见卫生院院长：年月日监督所校验意见经办人：审核人：年月日卫

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