胃肠镜诊疗技术

.z.省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：定县人民医院申请技术：胃肠镜申请日期：2014、8、18省卫生和方案生育委员会2014年7月填写说明一、申请书中各项容，必须实事填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件〔需复印全部容〕；㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明〔包括"医师书"、"医师执业证书"、"医师职称证书"、最高学历证书、及相关培训证书〕的复印件；㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；㈣本机构医学伦理委员会成员〔包括成员、工作单位、专业、职称等情况〕；㈤与本技术工程相关的管理制度和质量保障措施；㈥开展本技术工程的风险评估与应急预案。-.z.一、医疗机构根本情况名称性质□综合性医院□专科医院其它：所有制性质□全民所有制□股份制□民营医院等级单位地址邮政编码联系医疗机构负责人联系医疗机构医务科联系人手机号办公电子该技术工程负责人手机号办公电子总占地面积平方米床位数人员人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、主要技术人员情况1.技术工程人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称1211132164学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他22主要人员情况性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间翠红女1970年4月大学副主任医师消化科12年王青女1985年7月硕士研究生主治医师消化科5年王娟女1985年8月硕士研究生主治医师消化科5年王莹女1988年10月大学住院医师消化科2年更福男1961年11月大专副主任医师消化科15年2.技术工程负责人简况翠红性别女出生年月1970年学历、学位大学职称副主任医师职务专业消化科专长消化镜手机号办公电子何时何地开场从事本技术工程的专业工作自2007年7月本技术工程专业培训〔进修〕情况时间：2007年地点：市立医院指导医师：吴卫东操作例数：40例参与例数：60例其他需说明情况：专业工作简述〔含临床实践、教学和主要科研情况〕：自2012年起开场从事消化科诊疗工作，兼消化镜诊疗工作，能熟练掌握消化科常见病诊治，熟练操作胃镜及肠镜，指导下级大夫进展检查，开展胃镜下取异物及胃镜下止血。3.主要工作人员简况A王青性别女出生年月1985年7学历、学位硕士研究生职称主治医师职务专业消化科专长消化镜手机号办公电子何时何地开场从事本技术工程的专业工作2012年起自**医科大学开场从事本技术工作本技术工程专业培训〔进修〕情况时间：2012地点：**指导医师：可操作例数：20例参与例数：30例其他需说明情况：专业工作简述〔含临床实践、教学和主要科研情况〕：自2012年在读硕士研究生期间在教师知道下开场从事本技术工作。4.主要工作人员简况B王娟性别女出生年月1985年学历、学位硕士研究生职称主治医师职务专业消化科专长消化镜手机号1596578559办公电子何时何地开场从事本技术工程的专业工作自2012年开场从事本技术工程工作本技术工程专业培训〔进修〕情况时间：2012地点：指导医师：吴克俭操作例数：40例参与例数：20例其他需说明情况：专业工作简述〔含临床实践、教学和主要科研情况〕：自2012年在读硕士研究生期间在教师指导下开场从事本技术工作。5.主要工作人员简况C王莹性别女出生年月1988年学历、学位大学职称住院医师职务专业大学专长消化镜手机号办公电子何时何地开场从事本技术工程的专业工作自2012年开场从事本技术工程的专业工作本技术工程专业培训〔进修〕情况时间：2012地点：定县人民医院指导医师：吴成灿操作例数：40参与例数：20例其他需说明情况：9.专业工作简述〔含临床实践、教学和主要科研情况〕：自2012年在教师指导下开场从事本技术工作三、开展技术工程科室的专用设备、设施及工作根底场所情况独立病区1个独立病床60其它场所情况〔包括专用实验室等〕①名称镜室；20平方米。②名称消毒间；20平方米。③名称储镜室；15平方米。④名称；平方米。总面积55平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备奥林巴斯260奥林巴斯V70日本日本11应有设备异物钳镜下注射器钛夹相关核准登记的诊疗工程技术开展情况技术名称该技术开展时间工作量〔例/年〕手术成功率〔％〕备注〔存活情况〕镜下取异物2000年3095%镜下止血2011年1090%四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备参与工程相关人员〔１—３人〕出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数重症医学科工作用房面积平方米病床卫生标准类设备条件〔主要相关设备〕参与工程相关人员〔１—３人〕出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数麻醉科工作用房面积平方米卫生标准类设备条件〔主要相关设备〕参与工程相关人员〔１—３人〕出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数医学影像科名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件〔主要相关设备〕参与工程相关人员〔１—３人〕出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数其它相关主要科室①名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件〔主要相关设备〕参与工程相关人员〔１—３人〕出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数其它相关主要科室②名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件〔主要相关设备〕参与工程相关人员〔１—３人〕出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数五、开展本工程的目的、意义和实施方案1.目的和意义：诊断疾病，减轻病人痛苦，缩短病情。2.实施方案：在常规进展胃肠镜检查根底上，逐步开展胃镜下治疗，健全各种配件，防意外发生。六、本工程的根本情况1.国外应用情况：由于胃镜检查与治疗痛苦小、时间短、诊断率高、效果好、平安度高，因此该技术得到了广阔胃肠病患者的欢送，国外开展广泛。2.适应证食管异物上消化道出血禁忌证1〕严重心肺疾患，无法耐受镜检查；2〕疑心有休克或消化道穿孔等危重患者；3〕患有精神疾病，不能配合镜检查者；4〕消化道急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；5〕明显的胸腹主动脉瘤；6〕脑卒中患者。4.不良反响治疗失败食管穿孔心肺意外5.技术路线：通过常规开展胃肠镜检查，逐步开展胃镜下取异物，胃镜下止血技术。6.质量控制措施〔一〕严格遵守消化科诊疗规、消化镜诊疗技术操作规和诊疗指南，严格掌握适应证和禁忌证。〔二〕消化镜诊疗技术开展由具有消化镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照三级诊疗管理的镜诊疗技术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。〔三〕实施消化镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后考前须知、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。〔四〕加强消化镜诊疗质量管理，建立健全消化镜诊疗后随访制度，并按规定进展随访、记录。7.疗效判定标准和评估方法：1、胃镜下食管通畅，未有异物存留。2:、进食顺利，未发现阻塞病症。3、消化道出血病人生命体征稳定，呕血及黑便消失。8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比拟〔风险、疗效、费用、疗程等方面〕：风险小，疗效显著，费用低，疗程缩短。9.完成相应的临床试验研究情况〔有平安、有效的结果〕：平安有效近3年相关业务是否有不良记录：无七、本机构医学伦理委员会意见负责人：年月日八、申报医疗机构意见声明本医疗机构申请对所申报技术进展临床应用能力审核。申报过程中，将严格按照有关要求按时、完整、真实报送有关资料、数据。承诺所提供资料、数据真实、有效，愿承当相应法律责任。技术工程负责人〔签字〕：__________医疗机构法定代表人〔签字〕：__________医疗机构意见：〔医院盖章〕年月日九、市级卫生计生行政部门审核