围术期输血指南快捷指南

围术期输血指南快捷指南中华医学会麻醉分会执笔：田玉科专家组：岳云、姚尚龙、黄文起、叶铁虎、吴新民目录一、术前评定二、术前准备三、围手期输血及辅助治疗四、自体输血五、围手术期输血不良反映六、围手术期输血不良反映的防治引言围术期输血是指在围术期输入血液（涉及自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是根据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血含有疗效好、副作用小、节省血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药品和技术。本指南不含有强制性，亦不作医学责任认定和判断的根据。一、术前评定1、即往输血史及有无输血并发症；2、有无先天性或获得性血液疾病；3、有无服用影响凝血功效的药品，如阿司匹林、华法令等；4、有无活动性出血或急、慢性贫血状况；5、实验室检查：血常规、凝血功效检查、肝功效、血型鉴定(涉及ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝有关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；6、术前重要脏器功效评定；二、术前准备1、告知患者及家眷输血的风险及益处，并填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》；2、血型鉴定和交叉配血实验；3、视病情停止或调节抗栓药品，必要时可推迟择期手术直至抗凝药品的效力消失；4、对慢性贫血、肾功效不全的患者可予术前一周使用促红细胞生成素等药品。5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，涉及少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；7、Rh阴性和其它稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。三、围术期输血及辅助治疗1、围手术期输血有关监测：（1）失血量监测：亲密观察手术失血量（如吸龙眼器和纱布计量）（2）重要脏器灌注或氧供监测：涉及血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白量或红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡，电解质，混合静脉血氧饱和度、pHi。（3）凝血功效监测：涉及血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、血小板功效评定等，必要时监测血栓弹力图（TEG）Sonoclot等。2、输红细胞（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少量红细胞（2）作用：增强携氧、运氧能力（3）输入指征：①血红蛋白＞100g/L的患者围术期不需要输红细胞。②血红蛋白＜70g/L，尤期在急性失血时；③术前有症状的难治情形贫血患者；④对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；⑤术前心肺功效不全和代谢率增高的患者心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），心脏病患者心功效IIIIV级，保持血红蛋白100～200g/L,以确保足免的氧输送⑥血红蛋白在70～100g/L之间，与否输入红细胞取决于：●患者心肺功效代偿●有无代谢率增高●有无进行性出血（4）注意事项①不能依赖红细胞替代容量治疗②少白给细胞用于产生白细胞抗体者③洗涤红细胞合用于本身锡疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反映的患者④高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征⑤急性大失血无同型血源时，可适量输入0型浓缩红细胞，并亲密监测溶血反映3、输血小板（1）输入指征①术前血小板计数＜50×109/L②血小板计数在（50～100）×109/L之间时，与否输入取决于：●术中出（渗）血与否不可控制●腔隙内手术有继续出（渗）血可能●其它有关因素，如肾功效衰竭、肝功效衰竭等③实验室检查证明血小板功效低下且有出血倾向者（2）使作阐明①手工分离血小板含量约为2.4×1010/L，保荐期为24小时；机器单含血小板2.5×1011/L，保存期为5天②每位机采浓缩血小板可使成人增加约（7～10）×109小板数量4、输血浆（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆（2）目的：补充凝血因子和血浆蛋白（3）新鲜冰冻血浆输入指征：①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；②患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相称于患者本身血容量）；③病史或临床过程体现有先天性或获得性凝血功效障碍；④紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)；（4）使用阐明①新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白②每单位（相称于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%～3%的凝血因子③用时需要根据临床症状和监测成果及时调节剂量。④不应当将血浆作为容量扩张剂4、输冷沉淀（1）目的：补充纤维蛋白原和（或）VIII因子（2）输入指征：①存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度不大于8～10g/L；②纤维蛋白原浓度应维持在10～15g/L之间，应根据伤口渗血及出血状况决定补充量。③存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；④小朋友及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者；⑤纤维蛋白原缺少及凝血因子VIII因子缺少症患者（3）使用阐明①一种单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原②严重甲型血友病需加VIII因子浓缩剂5、输全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，预计失血量超出本身血容量的30%。6、大量失血的药品治疗（1）围术期首先除外外科引发的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药（2）大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活VII因子。7、有关因素的治疗（1）避免围术期低温（2）及时诊疗并有效治疗严重酸中毒（枸橼酸中毒，及时补充钙剂）和严重贫血四、本身输血本身输血能够避免输注异体血的输血反映、血源传输性疾病和免疫克制对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。1、贮存式本身输血术前一定时间采集患者本身的血液进行保存，在手术期间输用。（1）适应证①只要患者身体普通状况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33②术前预计术中出血量超出本身循环血容量15%③稀有血型配血困难的患者④对输异体血产生免疫抗体的手术患者（2）禁忌证①血红蛋白＜100g/L的患者②全身性感染③凝血功效异常和造血功效异常的患者④缺血性心脑血管疾病及重症患者慎用2、急性等容性血液稀释（ANH）（1）目的节省用血及减少血液粘稠度（2）适应证①患者身体普通状况好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥0.33），预计术中有失血量大②手术中需要减少血液粘稠度，改善微循环（3）实施办法①于麻醉后手术前抽取适量人血储存于血袋，同时回输一定容量液仃置换血液（采用胶换血液时比例为1：2；采用晶体置换血液时比例为1：3）。预计采全血量应按以下公式预计：预计采血量=患者预计全血量（65～70ml×体重）×{（患者初始Hct-稀释目的Hct）÷患者初始Hct。②术中患者出血后，将所采集血液回输至患者体内。（4）禁忌证①血红蛋白＜100g/L；②低蛋白血症；③凝血机能障碍；④不含有监护条件；⑤心肺功效不良患者。（5）注意事项①血液稀释程度，普通使红细胞压积不低于25％；②术中必须亲密监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。3、回收式本身输血血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等解决，然后回输给患者。(1)适应证①预血量>1000ml的各类手术（感染、污染、肿瘤手术除外）②稀有血型手术患者（2）禁忌证：①血液流出血管外超出6小时；②怀疑流出的血液含有癌细胞；③怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；④镰刀状红细胞病患者⑤流出的血液严重溶血。（3）注意事项①回收吸引负压普通不要超出200mmHg，以减少红细胞破坏②因回收系统含抗凝剂，血液回输过程中应监测ATC和凝血功效③抗凝剂使用量为肝素钠：生理盐水=50u：1ml④储血罐中有凝血块时，应加用白细胞滤器五、围术期输血不良反映1、非溶血性发热反映发热反映多发生在输血后1～2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃～40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1～2小时后缓和。2、变态反映和过敏反映（1）变态反映重要体现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。（2）过敏反映并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，重要体现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。3、溶血反映（1）绝大多数是输入异型血所致。（2）典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。（3）全身麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。4、细菌污染反映（1）非致病菌污染，可能只引发某些类似发热反映的症状。（2）毒性大的致病菌，即使输入10～20ml，也可立刻发生休克。（3）库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功效衰竭。5、循环超负荷（1）心脏代偿功效减退的患者，输血过量或速度太快（2）可因循环超负荷而造成呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象。6、出血倾向大量快速输血可因凝血因子过分稀释或缺少，造成创面渗血不止或术后持续出血7、电解质及酸碱平衡失调（1）库血保存时间越长，血浆pH越低、钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒（2）血清钾高的患者，大量输血应提高警惕高钾血症（3）输注大量枸椽酸后，可减少血清钙水平，影响凝血功效；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引发代谢性碱中毒，会使血清钾减少。8、输血有关性急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体造成的免疫反映。体现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现渗液。9、传染性疾病输异体血重要是传输肝炎和HIV的危险10、免疫功效克制输入异体血可明显克制按受者的免疫功效，会影响疾病的转归。应严格遵照输血适应证，避免不必要的输血六、围术期输血不良反映的防治在全身麻醉状态下，输血反映的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引发麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年纪、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色与否正常。精确无误方可输血。输血不良反治疗方法以下：1、首先应立刻停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采用供血者血袋内血和受血者输血前后血样