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医疗损害鉴定委托书患方申请人：地址和联系电话、手机：医方：地址和联系人电话、手机：患者（被鉴定人）姓名：鉴定机构：温州市医学会兹有患方与医方就被鉴定人与医疗单位的医疗纠纷案件，特申请进行医疗损害鉴定。委托事项：（请在以下委托事项中请打钩），1、医方在诊疗过程中是否存在医疗过错行为（），2、是否存在医疗损害后果（），3、医疗过错行为与医疗损害后果是否存在因果关系（），4、医疗过错行为的责任程度（），5、医疗损害后果的伤残等级（），6、对医疗损害患者的医疗护理建议（），7、其他（）。附件：请提交患方及医方的申请书患方申请人：医方：委托时间：医疗损害鉴定申请书患者姓名身份证号病案号申请人姓名身份证号与患者的关系性别联系电话邮政编码年龄单位民族通讯地址涉及医疗机构名称就诊科室医疗机构地址委托鉴定事由（争议焦点、简要诊治经过及要求鉴定事由）：申请日期年月日申请人签名：医疗损害鉴定申请书医疗机构名称法定代表人医疗机构地址邮政编码机构代码医疗机构地址鉴定申请代理人姓名与医疗机构关系职称职务性别身份证号联系电话年龄通讯地址患者姓名病案号就诊科室委托鉴定事由（争议焦点、简要诊治经过

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