儿科学基础-儿科诊法概要

第五节儿科诊法概要

第一章儿科学基础

望、闻、问、切，四诊合参，不可偏废。由于小儿有其生理病理特点，历代儿科医家都十分重视望诊。

一、望诊望诊内容包括：总体望诊和分布望诊总体望诊:望神色、望形态;

分部望诊:审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹。

望神色1.望神色:神指小儿的精神状态，色指面部气色。望神色是指观察小儿的精神状态和面部气色。“神”：广义指人生命活动的外在表现，狭义指人的精神。

正常：精神振作、二目有神、表情活泼、面色润泽、呼吸调匀、反应敏捷。是气血调和、神气充沛的表现。

异常：精神萎顿、二目无神、表情呆滞、面色不泽、呼吸不匀、反应迟顿，则是有病的表现，且病情较重。

小儿尤重面部望诊，常见的方法有五色主病和五部配五脏。（1）五色主病（按面色红青黄白黑五种不同颜色的偏向来诊察疾病）：青色——主惊、主风、主痛、主寒、主积。红色（或赤色）——主热、主痰、主惊悸。黄色——主疳、主虚（脾虚）、主湿、主疟。白色——主寒、主虚（肺虚）、主吐泻、主疳。黑色——主寒、主惊、主中恶，为恶候。

望神色白色：多为寒证、虚证。面白浮肿为阳虚水泛，常见于阴水；面色惨白、四肢厥冷多为滑泻吐利，阳气暴脱，多见于脱证；面白少华，唇色淡白多为血虚。红色：多为热证（虚、实）。面红耳赤、咽痛、脉浮为风热外感；午后颧红潮热、口唇红赤为阴虚内热，虚火上炎；颧红如妆、面白肢厥、冷汗淋漓为虚阳上越，阳气欲脱得危重症候；新生儿面色内红，或者小儿面色白里透红为正常肤色。黄色：多为脾虚证或有湿浊，可见于疳证、积滞、虫证面色萎黄，形体消瘦为脾胃功能失调，常见于疳证；面色无华、脐周阵痛、夜间磨牙为寄生虫；面目色黄而鲜明为湿热内蕴之阳黄；面目色黄而晦暗为寒湿阻滞阴黄；青色：多为寒证、疼痛、瘀证、惊痫。面色白种带青、表情愁苦皱眉为里寒腹痛；面青而晦暗、神昏抽搐为惊风和癫痫发作之时；面青唇紫、呼吸急促为肺气闭塞，气血瘀阻。黑色：多为寒证、疼痛、惊痫、停饮。面色青黑、手足逆冷为阴寒里证；面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐可为药物或食物中毒；面色青黑晦暗为肾气衰竭，不论新病久病皆属危重。小儿肤色黑红润泽，体壮无比，是先天肾气充沛表现。

（2）五部配五脏：根据面部不同部位出现的各种色泽变化来推断脏腑病变。最早见于《小儿药证直诀》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”

《证治准绳·幼科》对这些部分的色泽变化，用五行学说作解释。

2.望形态

（1）望形体：包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指甲等，由上到下检查凡形体充满，筋骨强健，姿态自然，活动随意，均为健康的表现；若筋骨软弱，肌瘦形削，皮肤干枯，毛发萎黄，表情呆滞者，为先后天不足，多属有病。

异常：

①头囟：头方发少、囟门迟闭――佝偻病，五迟证头囟宽大、颅缝开解、目珠下垂――脑积水（解颅）。②肌肤：皮肤萎黄、肌肉消瘦、松弛――脾胃虚弱；皮肤干燥、囟门及眼窝凹陷、啼哭无泪――泄泻脱水。腹部膨大，肢体瘦弱，发稀额上青筋显现，多属疳证；

③毛发：毛发枯黄、稀疏易脱――气血不足。

④指甲：指甲菲薄、苍白质脆――营血亏虚；指甲色紫――气血瘀滞；杵状指――先心病。

（2）望动态：包括身体各部分的动静姿态变化。喜俯卧者——乳食内积；喜蜷卧者——多为腹痛；仰卧少动，二目无神——多为久病、重病；翻滚不安、捧腹苦闹——急性腹痛；颈项强直、四肢拘急，甚则角弓反张，——惊厥抽风或脑病；端坐呼吸、哮鸣——哮喘；咳嗽气急、鼻翼煽动、胸胁凹陷——肺炎。

3.审苗窍口、舌、目、鼻、耳、前后二阴。（1）舌象正常：舌体润泽、大小适中、伸缩自如；舌质淡红、苔薄白（新生儿舌红无苔、乳婴儿乳白苔）。

异常情况举例：

舌体：胖嫩有齿痕--脾肾阳虚或水饮痰湿内停；舌体肿大，色泽青紫--可见瘀滞、中毒；舌体胖有裂纹--多为气血两虚；舌体强硬--多为热盛伤津；急性热病中出现舌体短缩，舌干绛--热病伤津，经脉失养而挛缩。

木舌：舌体肿大，板硬麻木，转动不灵，甚则肿塞满口--心脾热炽，火热循经上行所。

重舌：舌下红肿突起，形如小舌--主心脾火炽。

连舌：舌体不能伸出唇外，转动伸缩不，言语不清--为舌系带过短所致。弄舌：舌出唇外，来回拌动，掉转不灵--多见于大病之后心气不足或智能低下。吐舌：舌吐唇外，缓缓收回—多见于心经有热

舌质：正常舌质淡红。淡白--气血亏虚；绛红有刺--温邪入营；紫暗--血瘀；舌红少苔，甚至无苔而干，为阴虚火旺；舌起粗大红刺--杨梅舌，多见于猩红热（丹痧）。舌苔：白--寒；黄--热；剥苔--阴伤津亏；腻—痰湿、食积；霉酱苔（舌苔厚腻垢浊不化）伴便秘腹胀--宿食内滞；地图舌（花剥苔）--多为胃之气阴不足。诊察时应注意染苔。察目目包括黑睛（瞳仁、角膜）、白睛（结膜、巩膜）、眼睑等。

正常：黑睛等大同园，神采奕奕。

异常：瞳孔缩小、散大、大小不等--见于中毒或颅内压增高；巩膜黄染--黄疸；结膜红丝满布--结膜炎；眼睑浮肿--水肿。察口口：包括唇（颜色、润燥、外形）、牙齿、牙龈、颊粘膜、咽、扁桃体。

正常：唇色淡红润泽、口腔粘膜光滑。

异常情况举例：

①唇：色淡--气血不足；青紫--气滞血瘀；樱红--暴泻伤阴；干燥--津亏。

②牙齿、牙龈：牙龈红肿--胃火；牙齿逾期不出--肾气不足；婴儿牙龈白斑--板牙。

③

口腔：咽红肿、扁桃体肿大--风热或热毒；扁桃体有脓性分泌物--乳蛾（化扁）；咽部有灰白假膜，不易拭去--白喉；口舌粘膜溃烂--口疮；满口白屑--鹅口疮；腮腺口红肿--腮腺炎；有脓水流出为化脓性腮腺炎（发颐）。

（4）鼻

正常情况：外观润泽，外形无异常，鼻腔无异常分泌物。

异常情况举例：鼻流清涕--风寒感冒；鼻流黄涕--风热感冒；长时间流浊涕--肺经伏热（鼻窦炎）；鼻衄（出血）--气不摄血或血热妄行，或鼻粘膜毛细血管脆性增高。（5）耳

正常情况：耳壳丰厚，颜色润泽。

异常情况举例：耳内疼痛流脓水--肝胆火旺（中耳炎）；以耳垂为中心漫肿--腮腺炎；耳背络脉隐现，耳尖发凉，兼壮热多泪--麻疹先兆。

（6）二阴：

阴囊中或女孩腹股沟有肿物，用力时加大，平卧时缩小或消失--疝气；阴囊阴茎水肿--肾病；女孩前阴红赤--下焦湿热；婴儿肛门周围潮湿红痛--尿布皮炎；大便带鲜血--肛裂。4.辨斑疹斑：形态大小不一，不高于皮面，压之不褪色；

疹：形小如粟米，高于皮面，压之褪色。

①麻疹：皮疹细小如麻粒，色红，高热3～4天后出现，口腔粘膜斑；

②风疹：皮疹细小，呈浅红色，分布均匀，发热半天~一天出疹；

③奶麻：皮疹细小呈玫瑰色，热退疹出（幼儿急疹）；

④丹痧：点状皮疹，疹间无正常皮肤，猩红色，杨梅舌，伴扁桃体溃烂（猩红热）。

⑤水痘：疱疹，红色丘疹上有细小水泡，易破，斑疹、丘疹、水泡、结痂四代同堂；

⑥丘疹样荨麻疹：红色丘疹，时隐时现，瘙痒明显；

⑦脓疱疮：疱疹内有脓液或黄水。

斑疹：色红较艳，摸之不碍手，压之不退色--热毒炽盛，病在营血；斑疹欲出不出，隐隐不显，或斑色紫暗，面色苍白--气血不摄。

风团：荨麻疹，多因风邪客肌，血分有热所致。

白痱：细小而表面隆起的含浆液白色疱疹，色泽光亮。以晶亮饱满为顺，枯白无液为逆（气液耗伤）。5.察二便（1）大便：正常：初生不久大便呈暗绿色或赤褐色（胎便），新生儿或较小乳婴儿大便可呈糊状，1日3次左右。其他年龄组正常小儿大便应该是色黄、干湿适中，1日1次左右。异常：大便干燥--内有实热或阴虚内热；大便稀、有酸臭或败卵味--内伤乳食；大便稀、色黄秽臭、有粘液--湿热内滞（肠）；脓血便――痢疾；大便呈果酱色、伴剧烈哭闹--肠套叠；大便经常干燥如球状--习惯性便秘，多见于牛奶喂养者。

（2）小便：正常：淡黄色，饮水多时尿多无色，饮水少时色黄而少。异常：尿色深红或洗肉水样--血尿；尿色深黄，伴巩膜黄染--黄疸；夏季小儿尿多色清，伴高热不退、口渴多饮—夏季热；尿混浊如米泔水--脾胃虚弱、饮食不调；尿黄赤短少、疼痛--热淋。

6.察指纹：指纹是指食指桡侧的浅表静脉。分为风、气、命三关。

正常：应是指纹淡紫隐隐而不显于风关之上。

异常：

浮沉分表里：浮，指纹浮露，主表；沉，指纹深沉不显，主里。

红紫辨寒热：红，指纹颜色鲜红，主寒；紫，指纹暗紫或紫黑，主热。淡滞定虚实：淡，指纹色淡，主虚证；滞，指纹推之不畅，主实证。

三关测轻重：指纹现于风关，病多轻浅；指纹现于气关，病情较重；指纹现于命关，病情危重。若指纹透关射甲，则病多危殆。

看指纹是对3岁以下小儿用以代替脉诊的一种辅助诊法，当指纹与症状、舌象不符合时，可舍纹从证。二、闻诊：听声音和嗅气味。（一）听声音包括言语声、啼哭声、咳嗽声、呼吸声等，其辨证意义总体上可概括为声静属寒，声噪属热，声低属虚，声高属实。

正常：语言清晰响亮，哭声宏亮而长，并有泪液，无咳嗽、哮鸣之声。异常：1、言语声与啼哭声：语声低微--气虚；高声尖呼--剧痛；谵语狂言--邪热入营；声音嘶哑--声带疾患、喉炎。此外，因饥饿、口渴、尿布潮湿等使小婴儿不舒适，均可啼哭，应注意鉴别。

2、咳嗽声：风寒咳嗽，多咳声清扬；风热咳嗽，多咳声重浊；干咳无痰，痰少黏稠--肺燥；伴吸气性吼声（连声咳嗽，夜咳为主，咳而呕吐，鸡鸣样回声）--白日咳（顿咳）；咳嗽嘶哑如犬吠--喉炎或白喉。咳嗽频作，痰稠难咯，喉中痰鸣，多为肺蕴痰热，或者肺气闭塞。

3、呼吸声：呼吸气粗--实热证；喉间哮鸣--哮喘；呼吸急促--肺炎。呼吸窘迫，面青不咳或者呛咳，常见于异物堵塞气道。呼吸微弱及吸气如哭泣样多为肺气欲绝（二）嗅气味：身体气味、口中气味、二便气味等。口气臭秽--胃热或龋齿；口气臭腐、牙龈溃烂--牙疳；口气或大便气味酸腐--伤食；口气腥臭--齿衄、肺胃出血；大便秽臭--湿热积滞；下利清谷无味--脾肾虚寒；尿短赤臊臭--湿热下注；尿清长无味--脾肾虚寒。三、问诊

（一）问一般情况包括姓名、性别、年龄、家长姓名、住址、联系电话等。

（二）问病情（十问歌）包括问寒热、出汗、头身、二便、饮食、胸腹、口渴、睡眠等。

（三）问病史包括现个人病史（胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史）、既往史、家族史等。

一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。例如问年龄儿科许多疾病与年龄有关，详细询问患儿年龄对疾病诊断和治疗用药有重要意义。如诊断脐风、胎黄、脐疮等多见于一周内初生儿；而鹅口疮、夜啼、脐突又以乳婴儿为多；遗尿则发生在３岁以上的小儿；麻疹发生在出生６个月后的乳婴儿；水痘、百日咳则在幼童期多见，12岁以后，小儿所患疾病的过程，基本上已接近成人。问个人史：1.胎产史2.喂养史3.生长发育史4.预防接种史四、切诊

1.切脉方法：一指定三关。以入睡和安静时最为准确。适于3岁以后的小儿。正常：脉象平和，较成人软而稍数。病理：小儿主要有浮、沉、迟、数、有力、无力六种基本脉象，分别主表里、寒热、虚实。年长儿也可出现诸如滑、弦、结、代、促等脉象，其辨证含义与成人相同。

2.按诊：按压或触摸头囟、颈腋、四肢、皮肤、胸腹等。（1）按头颅：囟门凹陷--囟陷，多见于泄泻脱水；囟门凸起--囟填，多见于肝风内动；颅缝开裂--解颅（脑积水）。（2）按颈腋：

正常：可触及小的结节，质软不粘连。

异常：结节肿大，伴发热压痛--痰毒；病程迁延，结节大小不等，连珠成串，质地较硬，推之不易移