第07章-综合干预-孕产妇-HIV

HIV、梅毒或HBV感染孕产妇及

所生婴儿的iPMTCT干预措施第7章中国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播培训教材2012年5月本章设计用时：8小时目的本章培训结束后，学员应能：掌握HIV、梅毒或HBV感染孕产妇的iPMTCT干预措施掌握暴露婴儿的iPMTCT干预措施掌握HIV、梅毒或HBV感染孕产妇及所生儿童的随访服务2第7章第1节：预防HIV母婴传播干预措施第7章第2节：预防梅毒母婴传播干预措施第7章第3节：预防HBV母婴传播干预措施3预防HIV母婴传播的综合干预措施第7章第1节4目的

本节培训结束后，学员应能：掌握HIV感染孕产妇的抗病毒治疗和预防性应用抗病毒药物了解抗病毒治疗和预防性应用抗病毒药物过程中依从性的重要性掌握HIV暴露婴儿预防性应用抗病毒药物掌握提供婴儿喂养指导的目的和方法掌握HIV感染母亲可选择的喂养方式，以及各种喂养方式的利弊掌握HIV感染孕产妇及所生儿童随访服务的主要内容5活动教学方法活动名称幻灯片时间（分）1快速反应抗病毒药物和抗病毒治疗（ART）是什么？有什么作用？局限是什么？11-16102快速反应抗病毒治疗（ART）与预防性应用抗病毒药物17-22203讲座抗病毒治疗和预防用药方案——人工喂养23-41304讲座母乳喂养母亲的抗病毒用药42-46105讨论应用抗病毒药物的依从性47-50106案例分析艾滋病感染孕产妇的产时管理51-55307回顾HIV感染孕产妇的随访56-6110第7章第1节：方法第7章第1节：方法活动教学方法活动名称幻灯片时间（分）8讨论感染妇女的避孕方法62-73209讲座HIV暴露婴儿预防性应用抗病毒药物76-791010讲座HIV暴露情况下的婴儿喂养80-821011快速反应婴儿喂养咨询83-881012快速反应/小组活动婴儿喂养方式89-953013练习杯子喂养与奶瓶喂养96-1002014讲座HIV暴露婴儿的母乳喂养101-1112015小组活动满6个月婴儿/儿童的喂养112-1193016快速反应HIV暴露婴儿的随访120-1282017小结要点129-13010第一部分

孕产妇及其配偶/性伴的整合预防母婴传播干预措施

8回顾预防HIV母婴传播*如果第一次产检时未接受HIV检测，之后应尽快接受检测9抗病毒治疗与预防性应用

抗病毒药物10一、什么是抗病毒药物和抗病毒治疗？有什么作用？局限是什么？快速反应11什么是抗逆转录病毒药物？抗病毒药物（ARVs，或AntiRetroViral）是对抗HIV病毒的药物抗病毒药物能抑制HIV病毒复制，减少体内的病毒数量12什么是抗逆转录病毒治疗？联合应用抗病毒药物（通常联合使用3种药物）能使药物更加有效ART

或

AntiRetroviralTherapy是联合应用抗病毒药物的治疗方法13ART有什么作用？ART可抑制HIV病毒复制，病毒载量下降，同时使免疫系统得以恢复以及症状改善因此，ART能够：通过减少HIV相关疾病（减少机会性感染发生）提高生活质量延长寿命，减少HIV相关死亡预防HIV传播给未感染的配偶/性伴侣预防HIV母婴传播14ART在哪些方面没有作用？ART不能治愈疾病正确及时地应用抗病毒药物，ART也只能抑制HIV病毒复制如果停止治疗，HIV病毒将迅速再次开始复制ART不能

完全清除HIV病毒正在接受抗病毒治疗的病人仍能将HIV传播给配偶/性伴侣，因此仍需要使用安全套预防性传播15ART有什么问题？药物相关问题：药物方案可能较复杂药物有副作用，有些副作用可能很严重依从性：必须保持非常高的依从性才能是ART发挥最大作用需持续终生依从性差：可导致HIV病毒耐药和治疗失败耐药病毒株可传播给其他人16二、孕产妇抗逆转录病毒治疗（ART）与预防性应用抗病毒药物快速反应17抗病毒治疗（ART）ART是长期应用抗逆转录病毒药物以治疗孕产妇自身的感染在孕期、临产/分娩、母乳喂养的全过程及其后终生坚持ART，能够：改善母亲的健康，使其能够更好地照顾孩子和家庭通过降低母体病毒载量，减少HIV母婴传播风险根据国家工作实施方案，HIV感染孕产妇因为自身健康需要ART，应接受ART18预防性应用抗病毒药物预防性应用抗病毒药物是：短期应用抗逆转录病毒药物降低孕产妇或哺乳母亲的病毒载量以及降低孕期、产时及母乳喂养期间发生母婴传播的几率预防性应用抗病毒药物：不是对HIV感染孕产妇/妇女的长期治疗HIV感染孕产妇其自身尚未达到抗病毒治疗标准，应该预防性应用抗病毒药物，避免婴儿感染19抗病毒治疗标准是什么？HIV感染孕产妇：CD4+T淋巴细胞计数

≤350个细胞/mm3

或WHO临床分期3期或4期（无论CD4细胞计数水平）为其自身健康，应接受抗病毒治疗**全国《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》（2011）HIV感染严重/艾滋病期孕产妇因为自身疾病需要抗病毒治疗，同时抗病毒治疗可以保护她们的婴儿避免HIV感染20预防性应用抗病毒药物的标准是什么？HIV感染孕产妇：CD4+T淋巴细胞计数>350个细胞/mm3未达到抗病毒治疗标准，但应该预防性应用抗病毒药物预防婴儿感染

孕产妇HIV感染疾病尚不严重者，应预防性应用抗病毒药物以预防婴儿感染21HIV感染孕产妇何时开始

应用抗病毒药物？抗病毒治疗尽快开始预防性应用抗病毒药物孕14周或其后尽早持续至分娩结束，或母乳喂养者持续用药到完全停止喂哺母乳后1周22三、人工喂养情况下的抗病毒治疗和预防用药方案讲座孕产妇抗病毒治疗方案

CD4≤350

个细胞/mm3孕产妇/母亲：AZT+3TC+NVP1

或AZT+3TC+EFV2

（孕早期避免使用EFV）尽早开始，抗病毒治疗需持续终生1 如果CD4<250个细胞/mm3，使用NVP2 如果CD4在250-350个细胞/mm3之间，孕周＞12周时，使用EFV，孕周＜12周需抗病毒治疗时，可用LPV/r24孕产妇预防性应用抗病毒药物方案

CD4>350

个细胞/mm3孕产妇/母亲：AZT+3TC+LPV/r或EFV

自孕14周或其后尽早开始用药，持续至分娩结束母亲，产后：母亲选择人工喂养：产后停止应用抗病毒药物母亲选择母乳喂养：完全停止喂哺母乳后再持续用药1周25婴儿预防应用抗病毒药物婴儿：每日1次

NVP或每日2次

AZT无论母亲是抗病毒治疗还是预防用药，婴儿预防用药方案都是一样的尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4–6周26母亲，产时：尽快给予单剂量NVP（200mg）同时，每日2次AZT+3TC母亲，产后：继续每日2次

AZT+3TC，持续7日出院前检测CD4+T淋巴细胞计数婴儿：出生时单剂量NVP，此后每日1次

NVP

或

每日2次

AZT（4mg/kg体重）尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4–6周产时检测才发现HIV感染的产妇

或

HIV感染孕产妇孕期未应用过抗病毒药物27母亲，产后：仅为预防母婴传播，无需应用抗病毒药物出院前检测CD4+T淋巴细胞计数，评估是否需要开始抗病毒治疗婴儿：应用抗病毒药物是抑制病毒复制的关键，预防孕期或产时婴儿感染每日1次

NVP

或

每日2次

AZT尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4–6周母亲产后检测发现HIV感染28产时或产后诊断HIV感染孕产妇的

进一步处置母亲CD4+T淋巴细胞计数CD4≤350个细胞/mm3CD4>350个细胞/mm3母亲尽早开始终生抗病毒治疗母亲不需要应用抗病毒药物预防应用复方甲基异恶唑（复方新诺明）母亲不需要预防应用复方甲基异恶唑母亲产后随访，转介到相关部门29HIV感染妇女——尚未接受抗病毒治疗已知HIV感染、尚未开始抗病毒治疗的妇女，如果妊娠：进行CD4+T淋巴细胞计数检测，转介到妇幼保健部门如果

CD4≤350个细胞/mm3，开始抗病毒治疗如果

CD4>350个细胞/mm3，开始预防性应用抗病毒药物，方案AZT+3TC+LPV/r或EFV，持续用药到分娩结束（或持续到停喂母乳后1周）30HIV感染妇女—已经接受抗病毒治疗HIV感染妇女，已经开始抗病毒治疗：计划妊娠：应用方案AZT+3TC+NVPCD4＞250个细胞/mm3，可用AZT+3TC+LPV/r作为起始抗病毒方案，避免孕早期换药。发现已经怀孕：继续抗病毒治疗如果抗病毒治疗方案中含有EFV，且处于孕早期，由于EFV对胎儿有影响（致畸作用），将EFV换成NVP如果处于孕中期或孕晚期，抗病毒治疗方案中含有EFV，可维持原方案不变31特殊情况（1）结核/HIV共同感染：

HIV感染孕产妇接受抗结核治疗先抗结核治疗，再开始抗病毒治疗（无论CD4计数水平）抗病毒治疗最佳方案：AZT+3TC+EFV（孕早期之后）抗结核用药的选用一定要避免使用胎儿致畸的药物。贫血：

HIV感染孕产妇同时贫血，如果Hb<9g/dl，不应使用AZT，使用：TDF+3TC+EFV或

待贫血纠正后开始应用AZT+3TC+EFV（骨髓抑制造成的贫血禁用AZT）32特殊情况（3）静脉注射吸毒者（IDUs）：抗病毒治疗或预防性应用抗病毒药物的推荐与非静脉注射吸毒HIV感染孕产妇一致抗病毒药物与美沙酮之间可发生药物相关作用，需要改变剂量AZT AZT水平升高NNRTIs 明显降低美沙酮水平LPV/r 轻度降低美沙酮水平美沙酮的剂量要调整婴儿可能出现新生儿戒断综合征，出生后应密切监测33开始应用抗病毒药物EFV不要在孕早期应用EFV，换用NVP或LPV/r。产后应用EFV，应使用有效的避孕法，避免妊娠合并产后抑郁症患者将EFV替换为LPV/r。AZT如果HB<9g/dl，不要使用AZT，换用TDF（监测肾功肌酐清除率）检测、治疗贫血34预防应用抗病毒药物何时停药母亲三联抗病毒药物预防

孕产妇CD4>350个细胞/mm3，下述情况可停药：分娩结束，母亲选择人工喂养婴儿

完全停喂母乳后注意：下述情况时，可考虑在分娩结束后（或停喂母乳后）继续应用抗病毒药物：孕产妇CD4细胞计数在350-500个细胞/mm3

或

配偶/性伴侣未感染HIV（即，夫妻感染状态不一致）35预防应用抗病毒药物如何停药母亲三联抗病毒药物预防停药：AZT+3TC+EFV（或使用NVP）

始终先停EFV（或NVP），继续应用AZT+3TC一周后再停由于EFV半衰期较长，这样的停药方式可减少对EFV耐药的危险AZT+3TC+LPV/r

所有三种药物可以同时停药36特殊情况（2）HBV/HIV共同感染的孕产妇：无需额外针对肝脏疾病治疗，无论是进行抗病毒治疗还是预防性治疗，都和艾滋病感染的孕妇无任何区别一过性的肝脏功能异常是由于抗病毒治疗或者预防性抗病毒治疗导致的，停止后可以恢复开始应用抗病毒药物后及预防用药停药后，需要密切监测肝脏功能合并慢性乙肝及丙肝者，首选方案中可将AZT替换为TDF。避免免疫重建时造成肝脏的损害。37副作用症状抗病毒药物（最可能与该副作用相关）处理贫血头晕、虚弱、气促、苍白AZTHb≤9g/dl时不要开始用用AZT；如果Hb降至≤9g/dl停用AZT超敏性皮疹斑丘疹，可波及全身并出现口腔、眼和阴道内的水疱NVP如果皮疹广泛，或者引发恶心、呕吐或黄疸，停用NVP恶心、呕吐恶心、呕吐AZT对症治疗如果症状严重、持续不缓解，停用药物腹痛腹痛EFV,NVP考虑肝炎、乳酸酸中毒肝炎恶心、呕吐、腹痛、黄疸NVP,EFVTDF（如果孕产妇同时感染HBV，且产后停用TDF，考虑HBV复燃）检测肝功能如果肝炎严重，停用相关药物头痛头痛AZT,EFV对症治疗如果非常严重，停用相关药物中枢神经系统副作用嗜睡、做噩梦、抑郁EFV如果症状严重，考虑停用相关药物致畸性出生缺陷EFV不要在孕早期开始应用EFV3TC&FTC耐受性好，副作用少见LPV/r耐受性好；考虑高脂血症、胰岛素耐受、高糖血症。监测血脂和血糖。抗病毒药物的副作用抗病毒药物副作用处理AZT贫血恶心、呕吐头痛Hb<7g/dl时不用AZT对症处理，副作用严重时停药3TC

或FTC不常发生NVP超敏性皮疹腹痛、肝炎副作用严重时停药EFV致畸可能性，抑郁，多梦，睡眠障碍孕早期避免使用LPV/r耐受性较好；注意高脂血症、胰岛素抵抗、血糖升高监测血脂和血糖TDF肾毒性危险

如果母亲同时感染HBV，产后TDF停药时应注意“乙肝复燃”监测肾功能39检测检测对象原因临床指导CD4+T淋巴细胞计数所有HIV感染孕产妇基线评估是否需要抗病毒治疗孕产妇：抗病毒治疗：CD4<350个细胞/mm3预防应用抗病毒药物：CD4≥350个细胞/mm3全血细胞计数（CBC）所有HIV感染孕产妇AZT可引起贫血或白细胞计数降低如果Hb<100g/L，不用使用AZT转氨酶所有HIV感染孕产妇如果ALT或AST升高，NVP肝损害副作用的风险较高如果ALT/AST升高超过3倍，不要使用NVP尿肌酐所有HIV感染孕产妇如果升高，需要调整抗病毒药物的剂量需要参考各种抗病毒药物剂量说明孕产妇HIV感染常规实验室监测（1）检测检测对象原因临床指导病毒载量所有HIV感染孕产妇了解孕妇病情根据病毒载量可以决定分娩方式（基础检测1次和分娩前1个月检测1次）血糖所有HIV感染孕产妇PI类药物可致血糖升高糖尿病人避免应用PI类药物血脂如果使用PI类药物PI类药物可致血脂升高如果血脂升高，避免应用PI类药物梅毒血清学试验所有HIV感染孕产妇筛查是否同时感染梅毒如果梅毒检测阳性，治疗梅毒HBsAg如果需要，丙肝血清检测所有HIV感染孕产妇筛查HBV/HCV感染HBV暴露婴儿出生后24小时内给予HBV疫苗和免疫球蛋白注射；如果HBV/HCV阳性，避免使用NVP胸部X线片和/或结合皮肤试验所有HIV感染孕产妇筛查结核进一步调查如果活动结核，治疗如果必要，考虑异烟肼预防性治疗（IPT）孕产妇HIV感染常规实验室监测（2）孕产妇抗病毒药物剂量抗病毒治疗孕产妇预防应用三联抗病毒药物AZT+3TC+NVPAZT+3TC+EFVAZT+3TC+EFVAZT+3TC+LPV/rAZT+3TC+NVP300mg/150mg/300mg各1片，每日2次AZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次EFV600mg1片，每日1次AZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次EFV600mg1片，每日1次AZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次LPV/r400mg/100mg2片，每日2次由于提供的免费3TC1片是300mg，3TC可以一天服用1次，1次300mg，不用掰开服用。42四、母乳喂养母亲抗病毒用药讲座母乳喂养母亲预防应用抗病毒药物方案（CD4>350个细胞/mm3）母亲：AZT+3TC+LPV/r或EFV

自孕14周或其后尽早开始用药，持续至分娩结束

产后，完全停止喂哺母乳后再持续用药1周44母亲，产时及产后：尽快给予单剂量NVP(200mg)，同时开始每日2次

AZT+3TC继续每日2次AZT+3TC，持续7日出院前检测CD4+T淋巴细胞计数婴儿：每日1次

NVP尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时。用药持续至停喂母乳后1周。产时才检测发现HIV感染的产妇

或

HIV感染孕产妇孕期未应用过抗病毒药物45母亲，产时及产后：B方案：尽快开始

AZT+3TC+LPV/r或EFV，持续到停止喂哺母乳后1周婴儿：每日1次

NVP

尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时；用药持续4–6周。产时才检测发现HIV感染的产妇

或

HIV感染孕产妇孕期未应用过抗病毒药物46母亲，产后：仅为预防母婴传播，无需应用抗病毒药物出院前检测CD4+T淋巴细胞计数，评估是否需要开始抗病毒治疗婴儿：每日1次

NVP尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时；用药持续至停喂母乳后1周。母亲产后检测发现HIV感染47五、抗病毒药物应用的依从性讨论48抗病毒药物应用的依从性（1）抗病毒药物应用的依从指服用抗病毒药物方案中的所有药物，并按处方要求在正确的时间服用正确的剂量依从是抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物发挥作用的关键因素如果漏服药物HIV病毒数量增高，并导致HIV/AIDS疾病进展HIV传播的危险增加增加抗病毒药物耐药的风险49抗病毒药物应用的依从性（2）抗病毒药物应用的依从性非常重要，最好在个人、家庭和社区层面，在抗病毒治疗开始前反复强调，治