腹腔镜脐环缝扎术治疗小儿脐疝21例报告

腹腔镜脐环缝扎术治疗小儿脐疝21例报告

肚脐是儿童临床工作中更为常见的先天性新生儿发育异常。传统手术方式是在脐部做探查切口,组织创伤大,可不同程度地损毁脐部,术中出血多,术后康复慢,易发生切口感染、肠粘连、肠梗阻等并发症。自2004年7月我院采用腹腔镜脐环缝扎术治疗小儿脐疝21例,疗效满意。现报道如下。1数据和方法1.1各组患者的流变情况本组21例患儿中男13例,女8例。12～72个月,平均42个月。脐疝15例,脐上疝6例。脐环直径1.2～3.1cm,平均2.15cm。临床表现为反复出现脐部肿物,且时大时小;检查脐孔有大小不等的组织缺损,临床诊断并不困难。术前常规行肝脾B超等检查。1.2前镜观察,检查资产术前常规置尿管。均气管插管全麻,患儿取平卧位。左侧锁骨中线肋缘下0.5～1.0cm交界处横行切开皮肤0.2cm,插入Veress气腹针,确认Veress针在腹腔后注入CO2,根据患儿年龄气腹压力维持在6～10mmHg,流量1.5～2.0L/min。穿刺3mm或5mmTrocar,置入腹腔镜,探查腹腔内情况,确定Trocar进入腹腔后接通输气管,维持腹腔压力。镜下可清晰观察到脐部缺损,边缘呈火山口样隆起,确定脐环大小及有无组织粘连。直视下于右侧锁骨中线肋缘下0.5～1.0cm交界处穿刺Trocar,置入持针器,根据脐环缺损大小,选取适当的1/2弧缝针带1号或4号慕丝线或带线针慕丝线,于脐旁左侧适当距离经腹壁穿刺入腹,线尾留置腹腔外,间断缝合脐环口,针距0.2～0.3cm。腹腔内打3个结,完全封闭脐环缺损,检查缺损无遗漏。探查腹腔内脏器有无损伤或活动性出血,如无异常,关闭输气管,拔除Trocar,切口吸收线皮内缝合一针,术毕。术后拔除胃管和导尿管。第2天患儿完全清醒后进食。2术后并发症及治疗21例手术均获成功,手术时间20～45min,平均32.5min,术中无出血。术后1天进食,并下床活动。术后无需应用抗生素。无切口感染、出血,大网膜脱出等近期并发症发生,患儿均治愈出院。术后随访18例患儿6～72个月,无复发及肠粘连、肠梗阻等近远期并发症发生,脐部无疤痕组织。3变形经皮微创手术治疗线先天性脐疝是小儿外科较常见的脐部发育异常性疾病。主要系前腹壁肌肉筋膜组织在脐带血管穿入部脐环处筋膜未完全闭合遗有缺陷,两侧腹直肌鞘正中交织纤维尚未形成,导致脐环闭锁不全所致。腹压增高时,导致大网膜、小肠等腹腔内容物反复经脐部膨出。大部分患儿2岁前有自愈可能,无需手术治疗。脐疝直径>2cm非手术治疗难以治愈。少部分患儿可发生嵌顿等并发症。主要临床表现为脐部反复隆起,检查脐孔有大小不等的组织缺损。诊断并不困难。一般年龄>2岁,脐环直径>2cm,可考虑手术治疗。脐上疝或上腹疝也属脐疝范围,因脐环上白线交叉纤维组织间存有空隙,腹压增加时,腹腔内器官、脂肪垂、腹膜前脂肪突出而形成。脐上疝或上腹疝均无自愈可能,故是手术指征。女婴考虑到成年怀孕后有复发的可能,手术指征可适当放宽。脐疝的持续存在及有临床症状是手术的相对指征。手术治疗还取决于个体情况及双亲态度等。如脐疝的外部表现致使家属坚持要求手术治疗,也可适当放宽手术指征。考虑家属手术治疗的意愿,本组患儿手术年龄放宽至1岁,脐环缺损>1.2cm。如合并支气管哮喘、肺炎、慢性便秘、先天性巨结肠等使腹压增高的疾病,应暂缓手术,待使腹压增高的因素消除后再安排手术。传统手术方式组织创伤大,有时将脐和疝囊一并切除,脐部损毁较严重,正常生理外观受影响,患儿及家长难以接受。腹腔污染、出血较多,手术时间较长,对患儿打击较大,术后康复慢,并发症较多,复发率高达22%。如脐部皮肤游离过多、绕脐切口过大、疝囊与皮肤粘连易发生血循环不良,导致脐部皮肤缺血坏死。脐部引流不畅可致积液、血肿,导致切口感染、裂开,形成切口疝等术后并发症。自2004年7月我们开始采用腹腔镜脐环缝扎术治疗小儿脐疝,无一例中转开腹。手术时间20～45min,平均30.25min。组织创伤极小,几乎无出血。患儿均治愈出院。由于小儿腹壁组织弹性好,扩展性佳,手术时间短,气腹引起的CO2一过性增高,经调整呼吸机潮气量和呼吸频率,加之患儿自身对酸碱平衡的自身调节功能较强,无需特殊处理。本组术中、术后无一例发生呼吸困难、CO2潴留和酸碱平衡失衡,术后患儿康复快,无需特殊护理,次日即可下床活动,恢复正常饮食。术后随访18例患儿6个月～6年,其生长发育与正常儿童无差别,大部分患儿随着生长发育,脐部形态逐渐恢复正常,个别患儿脐部仍稍大。本组无一例复发,或发生肠粘连、肠梗阻等并发症,近远期效果均良好。腹腔镜手术治疗脐疝治愈率较高,复发率低,完整保留了脐部,符合患儿家长的美容要求,手术简单,术中几乎无出血,并发症少。由于小儿腹腔小,腹壁较薄,可采用闭合法置管,以减少切口大网膜脱出、切口出血、切口感染等并发症的发生。以下3种方法可确认Veress针在腹腔内:(1)Veress针进入腹腔后有突破感;(2)可轻松左右摆动Veress针,无阻涩感;(3)用1ml注射器吸生理盐水接在Veress针上,提起腹壁组织,腹腔可产生负压,注射器内生理盐水自行注入腹腔;否则注射器内生理盐水无改变。我们认为,腹腔镜脐环缝扎术治疗小儿脐疝应注意控制风险。由于小儿腹壁较薄,建立气腹和穿刺Trocar时切忌暴力,以免损伤腹腔内脏器和大血管。切口选择在双侧肋缘下,术前应常规行肝脾B超检查,以免建立气腹或穿刺Trocar时损伤肝、脾等腹腔内脏器。先于左侧肋缘下穿刺Trocar,因左肋缘下有脾脏,其位置较深且靠上,不易被损伤。小儿肝脏一般较大,靠近腹壁,应在直视下穿刺右肋缘下Trocar,以免损伤肝脏。术中探查时可见脐环缺损,其边缘呈火山口样隆起,多无大网膜和肠管等组织粘连。脐上疝边缘呈火山口样隆起不明显。脐环火山口样隆起,多为较坚韧的结缔组织,由腹直肌前后鞘及腹横筋膜融合而成。缝合疝环缺陷一般采用不吸收丝线间断缝合,关闭脐环筋膜多采用横行方式。根据脐环缺损大小选取相应的1/2弧缝针带1或4号双丝线或带针慕丝线,于脐左侧平行脐环适当距离进针,注意避免损伤腹壁血管,距离以便于腹腔内打结为度。缝针经左侧腹壁穿刺入腹,线尾留置腹腔外,用持针器持针缝合脐环组织。缝合脐环组织应适当,组织太少易致撕裂复发;组织太多可加大张力,减少腹腔容量。因此,缝合时将脐环两侧火山口样组织缝至皮下即可。缝合针距应适当,每个线结需打牢。一般从远心端开始,间断横行缝合脐环筋膜层,针距0.2～0.3cm,因打结时有一定张力,此时可调整气腹压力,第一个线结需打外科结,以免松脱,一共打3个结,直至完整修补缺损的脐环。一般情况下小儿腹壁较薄,组织弹性较好,脐环组织坚韧,缝合打结多无困难。如针距过大或打结不牢,术后易复发。术中可同时对腹腔进行整体探查,以免遗漏其他腹腔内疾病。本组发现脐尿漏2例,探查见膀胱部有较粗脐尿管未闭,与脐部相连,同时行脐尿管结扎、切除术。因补片较昂贵,操作复杂困难,技术要求较高,并发症较多,常引发腹腔感染、腹腔粘连等并发症。如补片固定不牢,移位,肠管疝入补片,可引发内疝或复发。补片修补不适于治疗小儿脐疝。脐部皮肤无需修整及加压包扎,由于脐疝