巨大肝海绵状血管瘤的手术治疗

巨大肝海绵状血管瘤的手术治疗

肝海绵状血管瘤（以下简称肝血管瘤）是最常见的肝脏良性肿瘤，尸检率约为7%。可发现于任何年龄,直径≤4cm者多无临床症状,无需特殊处理。然而,对于较大直径,有临床症状者,如肝区刺痛、胀满感等邻近脏器压迫症状,或自发性破裂可能者,需行手术治疗。1970年Adam曾将直径>4cm的肝血管瘤称之为巨大血管瘤,之所以划定直径>4cm为肝巨大血管瘤,可能与手术切除的风险较大有关。随着肝脏手术技术的进步与提高,不断使巨大、特大的肝血管瘤切除获得成功,手术死亡率已极低。1975年吴孟超等报道成功切除了1例重18kg,体积达63×48.5×40cm的特大肝海绵状血管瘤,患者至今健康生存。所以,近20多年来有学者将肝血管瘤直径>10cm以上,称之为巨大肝血管瘤,故作者暂定直径≥15cm的肝血管瘤为特大血管瘤。在我院,尽管肝血管瘤手术切除已成为常规手术,仅1996年1月至2004年12月手术治疗肝血管瘤1296例,然而,发现其中特大肝血管瘤的手术治疗仍存在较大风险,手术中仍有许多值得注意的问题。肝血管瘤的手术治疗方法包括肝切除、肝动脉结扎或栓塞、肝血管瘤缝扎术以及肝移植等,其中肝切除是治疗肝海绵状血管瘤最常用、最有效的方法。1周韧带断裂前壁之肝短静脉切肝特大肝血管瘤肝叶切除以切除瘤体为基本原则,故多数不作规则性肝叶切除,手术成功的关键是术中如何防治和控制大出血的问题。1.良好的手术野显露是保证手术安全的基本条件,一般均采用上腹部“人”字形切口,上至剑突,两侧达腋中线,该切口可充分满足操作需要。2.在分离肿瘤周围及离断肝周韧带前,先显露肝十二指肠韧带,预置乳胶管,备作随时阻断入肝血流用,或先作患侧肝动脉结扎,一旦在分离肿瘤,游离肝脏时发生肿瘤破裂,可立即行肝门阻断,以减少出血、降低出血速度。3.在特大肿瘤切除前,也可先结扎患侧肝动脉或直接行肝门阻断,使肿瘤变软缩小后,分离肿瘤周围粘连和离断肝周韧带游离肝脏,待肝脏充分游离,肿瘤充分暴露后,解除肝门阻断,恢复血流,直至切肝准备工作,包括取血、麻醉、肌松及各输液、输血通路等就绪后,再阻断肝十二指肠韧带入肝血管,用手稍施挤压肿瘤,缩小后行肝切除,既安全,出血又少。4.如肿瘤位于右肝,压迫肝后下腔静,可在肝周韧带离断、肿瘤周围粘连分离后,将肿瘤及右肝翻向左侧,仔细将腔静脉前壁之肝短静脉逐一结扎切断,最后再阻断第一肝门切肝,可能更为安全、可靠。但应特别注意避免下腔静脉前壁肝短静脉的根部撕裂致大出血。或先显露肝上、肝下下腔静脉预置阻断带,再在第一肝门阻断下切肝,如一旦有肝后下腔静脉破裂,可立即行肝上、肝下下腔静脉阻断,施行下腔静脉破裂处修补,也是安全的。5.切肝时应在常温下阻断第一肝门后进行,这样可使肿瘤缩小,进而更好地显露手术野,可明显减少出血,每次阻断时间15～20min,如能很快切除,也可适当延长阻断时间,如估计稍许延长阻断时间不能切除,则解除阻断,恢复血流3～5min后,再行第二次阻断,如此反复,直至将肿瘤切下。6.切肝时,切线应选择在偏向或靠近正常肝组织处,用血管钳钳夹法离断肝组织,遇管道结构逐一切断结扎,直至肿瘤完全切除。如肿瘤有包膜与肝组织分界清晰,也可沿肿瘤包膜外切断结扎各种管道结构,直至肿瘤完整切除。切忌在肿瘤组织处切割或缝扎,以免造成大量出血。多发性肝血管瘤可将主瘤切除后,较小肿瘤可在第一肝门阻断下行瘤体缝扎术,以免造成多处肿瘤强行切除时的大量出血。7.肝创面、后腹膜及膈肌上出血点,以中号丝线“8”字缝扎止血,检查术区无活动性出血后,肝创面以大网膜覆盖并缝合固定或用生物蛋白胶喷洒封闭。膈下创面附近置双套管负压持续吸引。8.对肿瘤侵犯或包绕大血管者,可保留少许血管周围的血管瘤组织,仔细“8”字缝扎止血,如止血仍有困难,可结扎患侧肝动脉,如仍不能奏效,可先在出血创面上贴明胶海绵,而后以纱布条填塞压迫止血,术后3～5天后开始步拔除纱布。9.对术中出血量较大,输库血超过4000ml者,应及时补充各种凝血因子,如纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板或以新鲜全血补充血容量,以免因凝血因子丢失过多而随后带来的手术创面大量渗血。如发现手术创面及腹壁切口开始渗血不止,无血凝块形成,经上述凝血因子补充仍不能控制者,还可考虑给予血小板→纤维蛋白原→第七凝血因子。该方法多数可得到很好止血效果。10.切肝过程中,一定要有很好的肌肉松弛,可避免肝静脉的大量出血。11.特大肝血管瘤切除,多不用双下肢建立静脉输液通路,以免行下腔静脉阻断时,补充的液体及药物无法进入循环系统,或因瘤体压迫下腔静脉致静脉回流不畅,故所有输液、输血通路均应建立在上肢。12.特大肝血管瘤手术治疗,均要置深静脉导管,如经颈内或锁骨下静脉穿刺置入静脉导管,以及桡动脉穿刺置管,行中心静脉压与桡动脉压监测,一旦发生大出血,还可行紧急中心静脉和动脉加压输血,可大大提高手术安全性。作者曾遇一15kg重特大肝血管瘤切除手术,术中分离粘连时,致肿瘤破裂大出血,出血速度极迅猛,瞬时血压降至零,立即从动脉及上肢静加压快速输血,血压很快回升维持,同时快速切除肿瘤,再行仔细止血,使手术转危为安,术中输全血12000ml,术后继续输血3000ml,恢复顺利,至今已随访38年情况良好。2缝2以针孔“8”字缝合法活检术对主瘤切除后,直径<15cm的子瘤,不强调切除,可在第一肝门阻断下行血管瘤缝扎术。肝门阻断后,稍挤压瘤体,使之缩小变软后,用长弯圆针带粗线从靠近瘤体的正常肝组织进行,以左手食指触摸引导缝针,经过瘤体基底部,再从瘤体另一侧正常的肝组织处出针,最好采用“8”字缝合法,暂不收紧结扎,依瘤体大小不同,以针距0.5～1.0cm为原则,以同样方法再缝数针,然后逐一收紧打结。注意进针处切不可直接刺破瘤体表面,以免解除肝门阻断后自针孔发生大量出血,如正常肝组织针孔处出血,经数十秒钟压迫,仍有出血时,可以中号弯圆针穿中号丝线,以出血针孔为中心,“8”字缝合止血。缝扎术可使瘤体发展得到很好的控制,甚至机化的治疗目的。当然,也适用于肝脏重要部位的较小血管瘤的治疗。3肝动脉栓塞、结扎术对病变范围极大,已侵犯绝大部分肝组织或紧邻大血管或伴于中央重要部位,无法或无条件切除者,可术中行肝动脉栓塞、结扎术。先行患侧肝动脉插管,以明胶海绵或弹簧钢圈等由导管注入,再行患侧肝动脉尽可能远端处的结扎,该方法可有效减缓肿瘤生长的速度,减轻症状,尤其对多囊状血管瘤有明显缩小的效果。为避免肝功能严重受损和胆道缺血坏死,作者建议不要轻易行肝固有动脉的广泛栓塞与结扎。4波高温凝固如极大瘤体无法切除,又无法显露肝动脉行肝动脉栓塞、结扎者,在我院选择用微波凝固治疗取得较好疗效。利用微波高温凝固,对远离肝脏重要解剖管道结构的瘤体,在第一肝门阻断下,采用多点逐一凝固的办法,可显著缩小肿瘤体积,尤其对纤维化明显的瘤体,效果较好。值得注意的是多囊状血管瘤穿刺针孔不易凝固止血且疗效稍差,选用应慎重。另外,术中大量红细胞破坏,可产生大量血红蛋白,所以