白内障病历模板

长期医嘱记录单姓名年纪岁科别眼科病室床号床住院号开始长期医嘱终结日期时间处方者执行者执行时间日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25gtid肾上腺色腙片5mgtid贝诺酯片0.5gtid第1页长期医嘱记录单姓名年纪岁科别眼科病室床号床住院号开始长期医嘱终结日期时间处方者执行者执行时间日期时间处方者执行者执行时间第2页临时医嘱记录单姓名年纪岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺点病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数第1页临时医嘱记录单姓名年纪岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml术中备用第2页绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年纪：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时统计日期：年月日时病史叙述者：患者病史统计内容真实精确，病人（或委托人）签字：年月日病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今天到我院求治，门诊以“”收入我科。自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。既往史：既往健康状况：良好普通√较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药品过敏史：无输血史：无防止接种史：无个人史：嗜烟：无√有（支/日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其它：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：儿女数：—家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ普通状况：发育（良好中档√不良）营养（良好中档√不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（二）住院号：眼眼别项目右眼左眼视力远近—矫正—远近—矫正—光辨向、色觉辨色不准辨色不准眼睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪器泪道冲洗畅通泪道冲洗畅通结膜睑无充血无充血球无充血无充血巩膜无黄染无黄染角膜透明，KP（—）透明，KP（—）前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜纹理清晰纹理清晰瞳孔圆，居中，直径约3mm，光反射存在。圆，居中，直径约3mm，光反射存在。晶状体混浊分级：C0N0P0核硬度分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ级混浊分级：C0N0P0核硬度分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ级玻璃体轻混浊轻混浊绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：眼底视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。眼压mmHgmmHg眼肌眼球运动不受限不受限眼位映光正位映光正位特殊检查房角检查未查未查角膜内皮未查未查角膜曲率未查未查超声波未查未查眼底荧光血管造影未查未查其它无治疗计划：诊疗：1、完善有关辅助检查，如角膜曲率、人白内障工晶状体度数计算、心电图、血液生化等；2、择日行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。医师签名：初次病程统计-05-0510:02患者姓名,性别,年纪岁,因“左眼雾视六个月”收入我院。其病例特点以下：1.病员系老年性别性，年纪岁，起病缓，病程长。2.以“左眼雾视六个月”为主症。3.既往史：患“胃病”10余年。4.体格检查：T:36.9oCP:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。5.专科状况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0，核硬度分级：Ⅰ，右眼底含糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道畅通，无分泌物。6.辅助检查：眼B超：。总而言之，入院诊疗：入院诊疗诊疗根据：1.病员系老年性别性，年纪岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视六个月”入院；3.专科状况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底含糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。鉴别诊疗：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤有关体征，故不支持。诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。医生手签：-05-0609:00罗忠主治医师查房统计今天罗忠主治医师查房，通过认真询问病史及体格检查，指出患者入院诊疗为“入院诊疗”，诊疗根据：1.病员系老年性别性，年纪岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视六个月”入院；3.专科状况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底含糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。鉴别诊疗：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤有关体征，故不支持。诊疗明确，有手术指征。患者视力下降，暂不能排除同时合并有其它疾病的可能性，如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等，需术后完善检查后明确。批示：继续完善术前检查，做好医患沟通，向患方介绍病情、治疗方案，手术方式及人工晶状体类型，由其自愿选择。按批示执行。医生手签：-05-0609:30主任医师查房统计今天主任医师查房，总结并归纳病史特点以下：1.病员系老年性别性，年纪岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视六个月”入院；3.专科状况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底含糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。诊疗“入院诊疗”明确，保守治疗无效，有手术指征，拟定手术方式为左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。需向患方着重强调白内障术后视力恢复暂不拟定，本次手术只治疗因白内障（晶状体混浊）所致的视力下降，无法解决其它因素引发的视力损害，视力恢复还与有无其它眼病有关，告知病情及手术风险等状况，完善医患沟通，主动做好术前准备，若无手术禁忌，可今天安排手术，按批示执行。医生手签：-05-0611:00术前讨论统计讨论时间：-05-0610:00讨论地点：4楼医生办公室参加人员：主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。主持人：主任医师。主管医生讲话报告病史：1.病员系老年性别性，年纪岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视六个月”入院；3.专科状况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底含糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。诊疗“入院诊疗”明确。入院后完善有关检查，血常规、血糖等均在手术范畴内，做好术前准备，进行医患沟通，讲明病情及治疗方案，拟行手术治疗，并向患方介绍手术有关耗材、人工晶状体类型等，患方自愿选择植入进口折叠型人工晶状体。手术方案：在局麻下行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。手术指征以下：患者左眼晶状体混浊，视力下降，已影响生活，保守治疗无效，患方规定手术。术前检查符合手术规定，无手术禁忌。何苗主治医师讲话：病员诊疗明确，保守治疗无效，辅助检查无手术禁忌，患者及其家眷强烈规定手术，做好充足术前准备后可安排手术。强调：术后视力和眼底状况亲密有关，若有未发现的眼底病或眼底功效差，则术后视力恢复差；现不能排除同时伴有正常眼压性青光眼及眼底病变、视神经病变等的可能，术后完善检查后明确。刘华副主任医师讲话：病员诊疗明确，有手术指征，无手术禁忌，同意主管医生手术方案。向患方强调术中术后可能出现的状况，如：术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血、感染、眼内炎、脉络膜视网膜脱离、远期眼球萎缩、术后角膜内皮失代偿、复视、术后视物变形等状况。重复强调术后视力暂不能拟定，甚至下降、无视力可能；术前充足做好医患沟通，讲明病情、围手术期注意事项，舒缓患者情绪，避免术中紧张；做好术眼术前准备如局部点抗生素眼液、冲洗结膜囊等；术中操作认真、避免过多损伤眼球组织，注意保护角膜及后囊；术后若发生这些状况，视具体状况予以止血、抗感染、手术如玻璃体切割等治疗，严重者需摘除眼球。主任医师讲话并总结：病员诊疗明确，无手术禁忌，有手术指征，同意主管医生手术方案及以上医生讲话。术中可能发生后囊破裂、悬韧带断裂、晶状体核沉入玻璃体腔内等状况，可能需行玻璃体切割术。术中可能变化术式，可能植入囊带张力环，可能植入其它类型人工晶体（如前房型人工晶状体等）或不能植入人工晶体，需给患方讲清晰手术必要性及风险性、预后等状况，待患方充足知情理解同意手术并签字后方可手术。医护患亲密配合，注意核对，安全实施手术，术中操作认真，尽量避免并发症发生。拟施手术名称：拟定于今天行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术。人工晶状体类型：进口折叠型麻醉方式：局麻。手术人员：主任医师等。医生手签：-05-3015:29术后统计今天作好术前准备于13:25--15:30在局麻下行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中状况详见手术统计，术中诊疗同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症解决，观察病情。医生手签：-05-3015:29罗忠主治医师查房统计今天罗忠主治医师查房，经具体检查后指出，患者今天左眼术后第一日，患者普通状况好，未诉特殊不适，查见：Vos：0.3，左眼角膜轻水肿，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。左眼压：14.0mmHg，今天继续抗炎对症治疗，观察病情变化。医生手签：-05-3015:29患者今天左眼术后第二日，普通状况好。未诉特殊不适，查：Vos：0.3，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。左眼压：14.0mmHg，左眼恢复好，定于今天行右眼白内障超声乳化、进