结直肠癌患者的急性肠梗阻

结直肠癌患者的急性肠梗阻

在腹部外科中，肿瘤性肠梗死行通常是指由肠道肿瘤引起的肠梗死行。由于肠球菌不多见，因此通常被称为肿瘤性肠梗死行。这是由于直肠疾病引起的肠梗死。进展期的结直肠癌由于肿瘤的膨胀性生长,会导致急、慢性肠梗阻,在临床上常常需要外科手术干预。特别是急性肠梗阻,会带来一系列的病理生理学改变。对于出现急性肠梗阻者,由于病情较急,处理原则与结直肠癌的处理常规有显著区别。对外科医师而言,充分认识结直肠癌病理生理变化,积极处理急性梗阻及其可能发生的并发症,十分重要。1梗阻结家庭暴力病人的存活率文献报道大约有8%～23%的结直肠癌病人临床表现为不全或完全的肠梗阻,在结肠梗阻病人中约有50%是由癌瘤引起的。梗阻性结直肠癌病人的5年存活率<20%,明显低于一般的结直肠癌病人。结直肠癌并发肠梗阻是常见的外科急腹症之一,大约10%的结肠癌病人表现为急性肠梗阻症状。2肠阻塞的原因2.1肠腔狭窄术后感染肠腔内压(1)肠腔内发生的肿瘤:此类肿瘤系原发肿瘤增殖引起膨胀性生长导致肠腔阻塞,由于肿瘤呈环形狭窄,肿瘤破溃造成局部组织炎症水肿可致原有狭窄加重。此外,部分病人肠管的梗阻引起近端肠管扩张,导致一系列的临床症状。(2)肠腔外占位病变:肿瘤转移致肠系膜、网膜或肿大的淋巴结可以压迫受累肠管造成肠腔狭窄梗阻,少数结肠癌因系膜淋巴结肿大导致结肠系膜挛缩,肠管呈团折叠等会压迫肠腔会导致梗阻。对于乙状结肠癌,常常会侵犯膀胱,特别是乙状结肠比较长的病人,侵犯膀胱的肠管会发生折叠,导致急性肠梗阻。(3)回盲部肿瘤引起的肠套叠:盲肠的肿瘤由于靠近回盲部,肿瘤膨胀性生长后引发回肠向结肠套叠,表现为梗阻性包块。此类病人在老年人往往因腹部肿物而就诊。2.2阻燃卡尔克氏原螯虾的临床症状结直肠癌急性穿孔导致弥漫性腹膜炎激发麻痹性肠梗阻。对于一些老年病人,梗阻穿孔引发的症状常常并不明显,临床上却以肠梗阻为主要表现。另外,非肿瘤因素如营养不良、药物,以及医源性因素如钡灌肠、局部放疗等因素可在原发病基础上诱发和加重肠梗阻。3肠梗死的病理3.1前发组织的病理组织学检测结肠的任何部位都会发生结肠癌,有癌的部位就可以发生梗阻。因此,结肠急性梗阻的发生情况与肿瘤发生的部位是一致的。结肠癌肠梗阻的发生与肿瘤的病理类型相关,好发部位依次为左半结肠、乙状结肠、直肠、右半结肠。右半结肠胚胎起源于中肠,肠腔较大,而左半结肠胚胎起源于后肠,肠腔较窄(结肠内径从回盲部至乙状结肠逐渐变窄)。因此,左侧结肠的梗阻更加多见。3.2肠梗死行阻塞的病理类型3.2.1硬癌患者肠腔狭窄右半结肠癌多表现为肿块和溃疡,而左半结肠常为浸润型硬癌,更易引起肠腔狭窄,并且是老年性肠梗阻最常见的原因。文献报道,大肠癌性梗阻70%位于左半结肠,右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20%～30%。见图1。3.2.2缩窄环的患者部分病人的肠梗阻,肿块并不大,但肿瘤呈环形生长。形成了缩窄环,使肠腔完全梗阻。此类病人的肿瘤并不大,临床上较少发现肿大的包块,因此,梗阻的原因往往不容易及早得到诊断。对既往有手术史的病人,容易被误诊为粘连性肠梗阻。见图2。3.2.3肠套叠性梗阻有些病人由于梗阻的部位多位于回盲部,可以出现肠套叠,导致肠管完全梗阻。肠套叠也可发生在结肠-结肠套叠。这些梗阻的包块都较明显,在影像学上有特异性表现。影像学上表现为“靶环征”。发生套叠的肠梗阻,临床大多是完全的肠梗阻。表现为包块较大,原因是套叠的肠管较单纯的肿瘤更容易触及。4慢性腹泻史结肠梗阻大多发生在老年人,特别是一些高龄的病人,开始并无症状。起病较缓慢,加之老年人往往合并习惯性便秘,因此,在发生急性肠梗阻之前,病人会有一个较长的慢性腹胀病史。有些病人出现便血也常被用“痔”来解释而并未引起重视。当肠管完全梗阻时,病情突然发生变化,临床上肠梗阻的表现逐渐显现,病情急转直下,迅速恶化。4.1腹痛和腹部腹痛、腹胀是发生急性结肠梗阻的最初表现。病人多自觉腹部胀痛,急性腹胀与肿瘤的部位密切相关。4.2恶心呕吐由于梗阻发生在结肠,呕吐往往在梗阻的后期才发生,呕吐物也大多是不能消化的食物。低位肠梗阻时可以有粪样呕吐,有明显的恶臭味。4.3急性肠梗阻的鉴别完全性肠梗阻的病人,停止排便、排气。由于老年人习惯性便秘的现象比较普遍,对停止排便、排气的记忆往往较模糊,给临床判断急性肠梗阻带来困难。要求外科医师应该认真了解病史,仔细记录病人的发病和起病情况。4.4肠壁增大并发症梗阻后期,病人体温升高。腹胀更加明显,肠管扩张后肠壁增厚,渗出增加,如病情继续进展,病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现,甚至出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。5诊断5.1肠镜辅助下行结肠镜检可以获得直观的影像信息,还可以获得组织学诊断证据,有其他检查手段不可比拟的优越性。但应当指出:在结肠急性梗阻的病人,急诊行结肠镜检应该特别慎重。由于肠镜需要在肠内打气,会使扩张的肠管更加扩张,有发生肠穿孔的危险。故此时行结肠镜检查需要特别注意。操作必须轻柔,尽量减少向肠腔内打气。急性梗阻的结肠癌病人,找到梗阻部位,临床诊断为结肠癌的病人,由于同时存在肠梗阻,肠壁增厚水肿,做病理活检应该慎重。结肠镜通常可以发现梗阻的部位,对于完全梗阻病人,肠腔显著狭窄,肠镜无法通过。见图3。5.2图像检查5.2.1肠梗阻的影像学表现腹部站立位平片及钡灌肠的确诊率分别为97%和94%。发现阶梯状液平面对诊断十分重要。结肠癌导致的肠梗阻与其他原因的梗阻有所不同,部分病人可以发现腹部肿块影。梗阻的近端肠管呈现结肠特有的影像学表现,可以发现结肠袋。但钡灌肠检查有可能使不完全梗阻转变为完全梗阻,在急性结肠梗阻时有导致肠穿孔的危险,应当结合临床慎重选择。5.2.2狭窄的移行段有条件的医院,应该及时地行CT检查。CT判断结肠急性梗阻的征象是:发现结肠肠管扩张狭窄的移行段即梗阻近端结肠扩张明显,远端肠管空虚萎陷。肠管周围及腹腔内出现较多渗液时多提示肠绞窄的可能。另外CT可以了解腹腔其他脏器的情况,如其他脏器的远处转移等,为制定治疗方案提供可靠的依据。此外对发生肠套叠的病人,CT可以看到典型的“靶征”。5.2.3肝转移和肝移植对d典型的超声诊断可以发现肠管扩张,并及时发现结肠的肿瘤,同时发现存在的肝转移。B超也可以发现肿大的肠系膜淋巴结。发现急性较窄性肠梗阻形成的腹腔大量渗液对判断肠梗阻的发生发展有十分重要的意义。6治疗6.1一般治疗一般应该首先采用禁食,胃肠减压。并抓紧时间对病人进行评估。及时发现存在的水和电解质失调、低蛋白血症等。6.2肠梗阻的治疗根据欧洲姑息治疗协会(EuropeanAssociationforPalliativeCare,EAPC)理事会发布的终末期癌症病人肠梗阻的临床治疗指南认为,在肠梗阻发生后,由于产生了膨胀-分泌-运动过程的改变,可以导致多种临床症状表现,而这些症状有逐渐加重的趋势。因此对于结肠癌伴肠梗阻病人,合理的药物治疗有助于缓解病人的恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。临床推荐用药主要分三类:(1)抗分泌药物。主要有抗胆碱药(丁溴东莨菪碱)和生长抑素类似物(奥曲肽)。(2)止吐药物。胃肠外给予甲氧氯普胺(胃复安)是以功能性梗阻为主的病人的药物选择,不推荐用于完全的机械性梗阻病人。(3)镇痛药物。遵循WHO指南,使用镇痛药物可以使多数病人的疼痛完全缓解。6.3影像学意义1991年,Dohmoto等第一次报道了SEMS。并将其作为术前准备的一项重要措施。通常SEMS可以在影像学手段的帮助下放置,能够在48h内使肠腔的梗阻得到缓解,从而减少结肠内容物,减缓肠管的缺血情况,为进一步手术治疗创造更佳的条件(见图4)。有报道对于结肠癌急性梗阻的病例术前在纤维结肠镜的辅助和X线指引下置入前端有气囊(用于固定)和多个侧孔(用于减压)的肛肠减压导管(图5),用于缓解梗阻。6.4使用积极的治疗结肠癌发生急性梗阻自行缓解的可能性不大,由于病人多数为老年人,肿瘤又多为晚期,长期的慢性消耗可造成严重的电解质和酸碱平衡失调,一旦出现急性完全性梗阻很容易出现肠穿孔、感染中毒性休克,因此对于结肠癌急性梗阻病人的手术治疗应采取比较积极的态度。6.4.1腹泻刺激症状病人阵发性腹痛发作频繁,或已转为持续性胀痛者;经24～48h保守治疗无好转,或出现腹膜刺激症状、体温升高、心率增快、血压下降者;直肠指检染血或有血便者。肠梗阻诊断明确,尽管肿瘤可能较晚,但是为了缓解梗阻可能带来的危及生命的严重情况,及时采取外科手术是必须的。总之,只要全身情况允许,临床上梗阻诊断明确就应该及时地采取外科手术的方法解除梗阻。6.4.2其他关注因素结肠癌急性梗阻的病人多数身体情况很差,可能合并有其他呼吸、循环系统疾病,手术风险大,死亡率高,因此围手术期的适当准备和治疗尤为重要。常规胃肠减压,抗生素以及其他药物的使用应当果断及时,并积极有效地纠正水电解质平衡、贫血、低蛋白及酸碱平衡紊乱等。术前对于其他伴随并发病的评估及实施相应对症治疗措施也不容忽视。但是对于结肠癌急性梗阻病人而言,常规的清洁洗肠,口服抗生素显然并不适用。术前充分地和病人及其家属进行有效地沟通,认真讲解可能发生的各种临床情况也是外科医师不容忽略的重要问题。6.4.3主要治疗设备的发展(1)Ⅰ期治愈适用于一般情况好,肿瘤无明显远处转移,原发灶能够根治性切除,无明显Ⅰ期肠吻合不利因素的病人,行Ⅰ期肿瘤切除肠吻合术。通常包括右半结肠切除术、一期回盲部切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、结肠次全切除术、回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术等。(2)Ⅱ期治愈对于一般情况尚好,原发肿瘤尚能够根治,但存在Ⅰ期肠吻合不利因素的病人,应力争在Ⅰ期手术中切除肿瘤,Ⅱ期手术恢复肠道连续性。包括:①Ⅰ期暂时性近端造口,Ⅱ期切除肿瘤,Ⅲ期关闭结肠造口或二期根治性切除肿瘤与关闭结肠造口同时进行。②Ⅰ期切除肿瘤,Ⅰ期对端吻合,近端结肠造口减压,Ⅱ期关闭造口。③Hartmann手术:一期根治肿瘤,远端封闭,近端肠造口,Ⅱ期行远端肠管对端吻合术。(3)减少肿瘤负荷对于原发肿瘤尚能切除,但因存在远处转移无法根治时,应力争切除原发病灶,酌情行肠吻合或肠造口术,可以明显改善病人术后生活质量,有利于术后的辅助治疗。(4)缓解症状对于肿瘤晚期病人,确无条件切除原发肿瘤的病人,应酌情行分流术(结肠侧侧吻合)或肠造口术,如病人一般状态差,可行肠外置术,力求以最简单、安全的术式达到减症的目的。(5)术中结肠灌洗术有学者提出了术中结肠灌洗(intraoperativeirrigationofcolon)也称台上肠道准备(preparationontable)的方法,对于没有做肠道准备的左半结肠急性梗阻病人,在手术中采用的肠道灌洗方法,清除肠道内的各种积存物。达到左半结肠一期切除吻合的目的。Dudley和Radeliffe等于1980年首次提出在梗阻性左半结肠癌根治术中采顺行性结肠灌洗法结合Ⅰ期切除吻合加术,Koruth采用该方法治疗6l例梗阻性左半结肠癌病人,手术死亡率为8%,吻合口瘘发生率为7%,切口感染率只有3%。该方法明显降低了梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术吻合口瘘的发生率。(6)次全及全结肠切除,回肠乙状结肠吻合治疗左半结肠癌急性梗阻。为了避免分期手术可能延误肿瘤切除,一期切除肿瘤并行肠吻合术术后吻合口瘘发生率及术后死亡率较高的问题,1970年Huges等首次报道应用次全(全)结肠切除,回肠乙状结肠吻合术治疗17例左半结肠癌急性梗阻病人,手术死亡率为0。该术式可以完全切除梗阻近端结肠,有效的缓解梗阻并安全的进行一期肠吻合,避免多次手术带来的并发症,并且次全结肠切除可以减少异时性多原发结肠癌的发生率。7保乳手术治疗急性梗阻性结肠癌病人的预后明显差于一般结肠癌病人,一方面是由于急性梗阻性结肠癌有较高的手术死