胃结肠静脉干的组成形式及属支构成比例的文献研究

胃结肠静脉干的组成形式及属支构成比例的文献研究

1868年，他首先提出了胃肠胃肠胃肠管的概念。这是通过将肠道静脉与胃网膜上静脉（rgav）结合的静脉干，并将其注入囊腔系膜上静脉（smv）。Descomps等研究发现胰十二指肠上前静脉(anteriorsuperiorpancreaticoduedenalvein,ASPDV)或胰十二指肠下前静脉(anteriorinferiorpancreaticoduedenalvein,AIP-DV)也是这一静脉干的常见属支,将其进一步定义为“胃-网膜-胰腺-十二指肠-结肠干”。之后的研究中[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13],学者普遍将由右结肠静脉(rightcolicvein,RCV)或上右结肠静脉(superionrightcolicvein,SRCV)和RGeV合干而成的静脉干定义为狭义的Henle干;将由其他静脉与RGeV合干的静脉干成为广义的Henle干。又根据静脉干的属支数目分为“两支”、“三支”和“四支”型静脉干。所以既往对这一静脉干的定义和分类均较复杂,不利于临床外科医生的理解记忆和临床应用。本研究从临床手术应用的角度出发,将胃结肠静脉干按照属支的器官来源,在更大样本量的基础上重新分类统计,分析其临床意义。1数据和方法1.1包括和排除标准1.1.1研究主题1.1.2属支构成trap成人胃结肠干(gastrocolictrunk,GCT)、胃胰干(gastropancreatictrunk,GPT)和胃胰结肠干(gastropancreaticocolictrunk,GPCT)及其各自的属支构成。1.1.3研究类型1.1.4学习方法1.1.5语言类型1.2文献检索数据库pubmed本研究检索的中文数据库有中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WF);检索的英文数据库有PubMed和EMbase;追查综述和已纳入文献的参考文献,降低漏检的可能性。1.3搜索策略1.3.1搜索时间1.3.2garocolctrak的检索词中文检索词为“胃结肠干”、“Henle`s干”、“肠系膜上静脉”和“解剖”。英文检索词为“gastrocolictrunk”、“Henle`strunk”、“gastrocolictrunkofHenle”、“superiormesentericvein”、“anatomy”和“anatomicstudy”。1.3.3“anatomic鞣线”的整合将“肠系膜上静脉”与“解剖”之间用“并且”(AND)链接,“anatom”与“anatomicstudy”之间用“或者”(OR)链接,再与“superiormesentericvein”用“并且”AND链接。其他检索词之间均用“或者”(OR)链接,分别在中英文数据库中检索,并追查文献的参考文献。1.4文献筛选和数据提取1.4.1文献纳入标准的确定由2位研究者独立阅读所获文献题目和摘要,排除明显不符合纳入标准的研究,对可能符合纳入标准的文献阅读全文,确定是否符合纳入标准,确定各自的纳入文献。两位研究者交叉核对纳入文献,对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第3位研究者决定是否纳入。1.4.2文献来源与研究特征提取资料主要包括一般资料:题目、作者姓名、发表日期和文献来源;研究特征:研究方法、研究对象;研究结果:GCT、GPT和GPCT在成人中的出现概率及各自的属支构成比例,静脉干的平均长度和外径。2结果2.1纳入文献的类型初检文献67篇,根据纳入标准,阅读题目和摘要,排除重复、综述文献,初筛纳入文献16篇,进一步阅读全文及追查参考文献,最终纳入文献11篇(1篇法文、6篇英文、4篇中文),共包括698例研究对象。2.2血管铸型及传统手术解剖方法本研究最终共纳入11篇文献,不同文献中的研究方法共有血管铸型(263例)、传统尸体解剖(357)、手术活体解剖(78例)三种。纳入研究的发表时间、样本量和研究方法如表1所示。2.3gct和gpt的总体情况分析本研究从临床应用的角度考虑不区分汇聚升结肠中部静脉血的RCV和汇聚升结肠上段及肝曲部分静脉血的SRCV,将二者统称为RCV。按照前述定义,综合分析纳入研究的数据如表2所示,GCT的出现率为24.8%,GPT的出现率为16.8%。Gautier等和Ignjatovic等的研究中未统计GPT的出现率及属支构成情况,故在GPT的统计中排除以上两个研究。GPCT的出现率最高为52.6%。在698例研究对象中,静脉干的总出现率为89.1%,10.9%的研究对象未形成静脉干,RGeV、RCV等各自直接汇入SMV(图1F)。2.4两组表现为不同的规则ci-lgct,检出系数法第1、3支表1,并以3支静脉为主见表2GCT最常见的属支形式为“RGeV+RCV”(20.6%)。GPT最常见的属支形式为“RGeV+ASPDV”(10.7%)。GPCT至少由RGeV和来自结肠及胰十二指肠的3支静脉合干而成,以三支型的“RGeV+RCV+AIPDV”(24.9%)的出现率最高,其次为“RGeV+RCV+ASPDV”(17.5%),由4支静脉属支构成的GPCT的出现率较低。胰十二指肠前静脉是静脉干属支的概率为69.4%(16.8%+52.6%)。见表3,图1。2.5国胃结肠静脉干的平均长度和依据静脉干到SMV汇入点的长度很短且较宽,国人胃结肠静脉干的平均长度为14.0(2~47)mm,平均外径为5.0(2~10)mm。见表4。3讨论3.1srcv和rcv在临床手术中的意义在实际的临床应用中,胃癌根治术和胰十二指肠切除术等手术需保留SRCV和RCV,而在(扩大)右半结肠癌根治术等结肠手术中则需要离断SRCV和RCV,故在临床手术中,区分SRCV和RCV意义不大。因此,在本研究中我们将SRCV和RCV统称为RCV。3.2胃结肠静脉属支的器官来源Descomps等的研究观察到AIPDV也是Henle所描述的胃结肠静脉干的常见属支,故将其更加精确地定义为“胃-网膜-胰腺-十二指肠-结肠干”。虽然文献对这一静脉干的命名各异,其属支构成及出现概率的差异也很大,但所描述的都是位于横结肠系膜根下方,在胰腺下缘至胰头前区域内走行在肠系膜根内并最终汇入SMV的静脉干。这一静脉干的属支构成复杂,可由来自胃、胰腺、十二指肠、结肠等的静脉合干而成,常见静脉属支有RGeV、胰十二指肠静脉和结肠静脉。本研究为进一步明确此静脉干的属支及其出现概率,从临床应用的角度出发,按照胃结肠静脉干属支的器官来源做临床分类。(1)GCT:由RGeV和来自结肠的静脉合干并汇入SMV的静脉干。来自结肠的静脉为RCV和(或)MCV。(2)GPT:由RGeV和胰十二指肠静脉合干并汇入SMV的静脉干。来自胰十二指肠的静脉为ASPDV和(或)AIPDV。(3)GPCT:由RGeV、来自结肠的静脉和来自胰十二指肠的静脉合干并汇入SMV的静脉干。结果提示,GCT、GPT、GPCT的出现率分别为24.8%、16.8%和52.6%。静脉干的总出现率为89.1%。经典Henle胃结肠干的出现率为20.6%,为GCT的主要组成形式。ASPDV是比AIPDV更常见的GPT属支。GPCT属支构成复杂,至少由三支静脉汇合而成,常见的属支构成形式是“RGeV+RCV+AIPDV”和“RGeV+RCV+ASPDV”。国人静脉干短而宽,平均长度为14.0(2~47)mm,平均外径为5.0(2~10)mm。3.3扩大右半淋巴结d根治术中的血管并发症腹腔镜手术治疗胃结肠肿瘤的安全性和长期肿瘤学效果均已得到证实,其应用越来越广泛。完整结肠系膜切除可以提高结肠癌的手术质量,其要求行D3淋巴结清扫,以获取最大数量的淋巴结。腹腔镜扩大右半结肠癌D3淋巴结清扫手术在腹腔镜结肠癌手术中的难度最大。双手触觉的消失是腹腔镜技术的天然缺陷,精湛的腹腔镜技术和牢固熟练的血管解剖学知识是目前弥补这一缺陷的最重要途径。对于初级腹腔镜医生来说,牢固掌握手术区域内的血管解剖学知识对手术的安全实施有重要意义。腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术要求在汇入胃结肠静脉干处分别离断RGeV和RCV,保留胰十二指肠静脉。D3淋巴结清扫是手术最主要的难点,尤其是腹腔镜下解剖分离包括胃结肠静脉干及其属支和胃网膜右动脉在内的胰头前区域血管。在行扩大右半结肠癌D3根治术时,手术医生普遍认为中结肠血管根部淋巴结清扫是手术难点,我们对腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术中血管并发症的研究发现,术中胰头前区域血管出血的概率与中结肠血管出血的概率相当。胰十二指肠前静脉是术中出血的主要血管之一,主要原因是术者没有认识到胰十二指肠前静脉是胃结肠静脉干的属支之一,在解剖胃网膜右静脉时,稍微过度的牵拉就会造成由胰头向前上走行汇入静脉干的胰十二指前肠静脉出血。胃结肠静脉干宽而短,抗牵拉性弱,且与胰腺关系紧密,腹腔镜下在此部位止血有可能造成SMV的撕裂,当SMV撕裂出血时,绝大多数情况会由此导致腹腔镜手术中转开腹,甚至致命。本研究结果显示,胰十二指肠前静脉是胃结肠静脉干属支的概率为69.4%,即手术中,大多数情况下胰十二指肠前静脉是胃结肠静脉干的属支。中间入路的腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术以SMV为标志定位胃结肠静脉干,沿这一静脉干向远端追溯,轻柔游细心游离,于静脉合干处离断RGeV和RCV,保护ASPDV或者AIPDV。3.4胃网膜右动脉的定位在腹腔镜中间入路胃癌D2根治手术中,以胰腺为中心解剖出位于十二指肠水平段上方、胰头前的胃结肠静脉干,沿静脉干向远端追溯,于合干处离断胃网膜右静脉,以胃网膜右静脉为解剖学标志,在其头侧偏右的横结肠系膜根内定位胃网膜右动脉,追溯至起源处离断。在此过程中需要保留胰十二指肠前静脉和结肠静脉。在腹腔镜下,胃网膜右静脉是胃网膜右动脉解剖的重要标志。本研究结果提示胃网膜右静脉与结肠静脉和(或)胰十二指肠前静脉合干的概率为89.1%,精确掌握胃结肠静脉干的解剖分布对减少术中血管相关并发症有积极的临床意义。3.5胃结肠静脉干的特性及纳入研究意义在胰十二指肠切除术或者全胰腺切除术中,需要游离右半结肠并于胰腺下缘切断胰十二指肠静脉,保留结肠静脉,本研究提示这一区域内结肠静脉与胰十二指肠静脉共干的概率为52.6%。因为这一区域由松弛的横结肠和大网膜覆盖且静脉解剖复杂,故手术中无意的过度牵拉亦会造成结肠静脉的撕裂出血。胰腺解剖复杂,位置深在,毗邻重要器官和结构,曾经是腹腔镜手术“望而却步”的手术区域,然而,随着腹腔镜手术技术和器械的成熟和发展,腹腔镜技术在胰腺手术中的应用已经相对成熟。由于腹腔镜手术中缺失双手的触觉作用,胃结肠静脉干精细解剖的重要临床学意义在腹腔镜胰腺相关手术中更加突出。牢记此静脉干的属支构成及分布概率,对指导手术步骤,减少术中出血,提高手术质量均有积极意义,尤其在腹腔镜手术中。这一静脉干既宽又短,其平均长度为14.0(2~47)mm,平均外径为5.0(2~10)mm,长宽比为2.8。手术中因为组织游离或者止血对此部位进行的较大幅度或强度的牵拉是造成血管撕裂出血的重要危险因素。本研究共纳入了11个对胃结肠静脉干的解剖和分布有详细描述的解剖学研究,其既往分类和定义繁复,不利于临床医生的理解和应用。鉴于此,本研究合并11个研究的样本量,在一个大样本量的基础上,从临床应用的角度出发对其按照器官来源和手术用的应用重新分类并分析其构成和出现概率。本研究的主要意义在于:(1)合并既往解剖学研究可以使样本量明显增加,减小结果的随机误差;(2)根据静脉的器官来源及其在临床胃肠和胰腺手术中的应用将胃结肠静脉干重新分类,使其更容易被临床医师理解和应用。(3)微创手术的广泛开展使解剖学在临床手术中的应用意义进一步强化。随着手术技术的成熟,腹腔镜中间入路(扩大)右半结肠癌D3根治术、腹腔镜胃癌D2根治术和腹腔镜胰十二指肠切除术等复杂手术逐渐开展推广,胃结肠静脉干在上述腹腔镜手术中均有重要的临床意义。纳入研究成人胃结肠静脉干或者SMV及属支的详细解剖研究。纳入解剖学统计描述性研究。排除综述、评论、会议摘要等文献资料。纳入的研究方法包括传统尸体解剖、血管铸型和术中解剖学观察。纳入中文、英文及法文文献。所有数据库的检索时间均未作起始时间限定,终止时间为2012-04-01。SRCV位置较高,汇聚来自升结肠上段、结肠肝曲甚至横结肠近端的部分静脉血。RCV介于回结肠静脉和SRCV之间,汇聚升结肠中段的静脉血。狭义的Henle胃结肠干认为是由SR