附件2示范样表

PAGE附件2：示范样表公路水运工程试验检测机构等级评定申请书申请机构名称：浙江省xxxx公司（章）评定/换证等级：公路工程乙级申 请 日 期：20xx年xx月xx日交通运输部工程质量监督机构制填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。页，但须连同正页编第 页，共页。三“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。四、本《申请书》所选“□”内打“√。量负责人简历。六、本《申请书》适用等级评定、换证复核的申请。一、试验检测机构综合情况机构名称浙江省xxx公司机构性质□机关法人□事业单位法人□企业法人□社团法人□其他组织注册地址/检测场所地址杭州市****区****镇****村邮编311254联系电真/E-mail/所属法人机构名称及法人代表/所属法人机构性质□机关法人□事业单位法人□企业法人□社团法人□其他组织联系地址杭州市****区****镇****村邮编311254联系电真/E-mail/法定代表人张三电机123456789101营业执照123456789123456开户银行及帐号萧山农商银行城厢支行，123456789101112人员情况持试验检测人员证书总人数X持试验检测工程师证书人数X相关专业高级职称人数X试验检测用房总面积（m2）1020.8行政、技术和质量负责人姓名性别出生日期职务职称专业从事试验检测年限检测人员证书编号张三男1978.10.12行政负责人工程师土木工程xx（公路）检师xxxxxxxx李四男1962.12.15技术负责人高级工程师土木工程xx（公路）检师xxxxxxxx贾五男1984.09.18质量负责人工程师土木工程xx（公路）检师xxxxxxxx申请类型√等级评定 □换证复核已有等级类型公路工程综合丙级申请评定/换证的等级公路工程综合乙级资质认定/认可情况（资质认定/认可部门/时间/证号）资质认定/浙江省质量技术监督局/xxxx年xx月xx日/xxxxxxxxxx注：注册地址与检测场所地址不一致时，应分别填写注册地址与检测场所地址。二、申请试验检测业务范围表

第1页共16页序号试验检测项目序号及名称试验检测参数名称采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称及编号备注1一、土颗粒级配《公路土工试验规程》JTGE40-2007标准土壤筛（xxxxxxx）、摇筛机（xxxxxxx）、电子天平（xxxxxxx）2界限含水率《公路土工试验规程》JTGE40-2007液塑限联合测定仪（xxxxxxx）、电子天平（xxxxxxx）、烘箱（xxxxxxx）3最大干密度《公路土工试验规程》JTGE40-2007数显多功能击实仪（xxxxxxx）、电子天平（xxxxxxx）、烘箱（xxxxxxx）、液压脱模器（xxxxxxx）4最佳含水率《公路土工试验规程》JTGE40-2007数显多功能击实仪（xxxxxxx）、电子天平（xxxxxxx）、烘箱（xxxxxxx）、液压脱模器（xxxxxxx）5CBR《公路土工试验规程》JTGE40-2007路面材料强度试验仪（xxxxxxx）、承载比试验仪（xxxxxxx）6天然稠度《公路土工试验规程》JTGE40-2007液塑限联合测定仪（xxxxxxx）、环刀（xxxxxxx）7比重《公路土工试验规程》JTGE40-2007比重瓶（xxxxxxx）、电子天平（xxxxxxx）8回弹模量《公路土工试验规程》JTGE40-2007杠杆压力仪（xxxxxxx）、路面材料强度仪（xxxxxxx）、承载板及测力装置（xxxxxxx）9烧失量《公路土工试验规程》JTGE40-2007箱式电阻炉（xxxxxxx）、电子天平（xxxxxxx）10密度《公路土工试验规程》JTGE40-2007环刀（xxxxxxx）、灌砂筒（xxxxxxx）、电子称（xxxxxxx）、烘箱（xxxxxxx）未申请的可选参数有机质含量三、组织机构框图公司的外组织机构图如下：杭州市交通工程质量安全监督局外部已CMA/CAL实验室杭州市交通工程质量安全监督局外部已CMA/CAL实验室浙江省交通工程管理中心浙江省市场监督管理局杭州市市场监督管理局杭州市市场监督管理局浙江省浙江省****公司外部支持服务方如人员培训等机构检测用消耗试剂、测量设备等供应商外部支持服务方如人员培训等机构检测用消耗试剂、测量设备等供应商材料检测、设备校准或检定等委托方公司内组织机构图如下：总经理总经理副总经理副总经理质量负责人技术负责人质量负责人技术负责人综合部检测部综合部检测部注：1.独立法人的机构需画出本试验检测机构内、外部（行政和业务指导）关系；2.非独立法人的机构需画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。四、试验检测机构主要负责人简历

第1 页 共3 页姓名张三性别男出生日期1978.10.12照 片学历大专职称工程师从事试验检测工作年限13毕业院校、专业、时间武汉理工大学/土木工程/2007.7职务行政负责人试验检测证书编号（公路）检师123456789CG业务专长在XXXX年参加了xxx比赛荣获xxx奖。在XXXX年代表XXXX参加了xxx荣获xxx奖。本人主要工作经历和试验检测业绩时间工作单位工作岗位xxxx年xx月~xxxx年xx月xxx试验室主任xxxx年xx月~xxxx年xx月xxx路面工区试验负责人xxxx年xx月~xxxx年xx月xxx试验室主任xxxx年xx月~xxxx年xx月xxx试验室主任xxxx年xx月~xxxx年xx月xxx试验室主任本人签名：本人签名：注：主要负责人指机构行政负责人、技术负责人、质量负责人。五、在岗人员一览表

第1 页 共1 页序号姓名性别出生年月学历和专业岗位职务/任职部门职称检测人员证书编号从事试验检测年限劳动合同（年限）社会保险（保险种类）本单位工作年限/是否新增人员1张三男1978.09试验室主任专科、土木工程工程师（公路）检师12345678CG13养老、医疗3年是2李四男1962.08技术负责人本科、土木工程高级工程师（公路）检师12345678CG29养老、医疗3年否3贾五男1984.09质量负责人本科、土木工程工程师（公路）检师12345678CG10养老、医疗3年是4张大大男1988.01检测工程师专科、建筑经济管理技术员（（公路）检师12345678CG8养老、医疗8年是5胡八一男1985.07检测工程师专科、建筑工程技术技术员（公路）检师12345678CG5养老、医疗5年是6孙白女1973.09检测工程师专科、公路工程管理工程师（公路）检师12345678CG19养老、医疗2年是7张红女1964.10检测工程师本科、染化系高级工程师（公路）检师12345678CG30养老、医疗1年是8李明女1984.02检测工程师专科、工程造价技术员（（公路）检师12345678CG5养老、医疗3年是9韩梅男1986.10检测工程师本科、道路桥梁技术员（公路）检师12345678CG7养老、医疗3年是10徐明女1986.10检测工程师专科、道路桥梁技术员（公路）检师12345678CG8养老、医疗3年是注：申请等级评定时，本表最后一列填写检测人员在本单位的工作年限；申请换证复核时，本表最后一列填写是否为等级证书有效期内新增的检测人员。六、试验检测仪器设备一览表

第1 页 共21 页序号仪器设备编号仪器设备名称规格型号生产厂家购置日期单价（元）测量范围准确度等级/最大允许误差/测量不确定度检定/校准周期检定/校准机构最近检定/校准日期备注试验检测项目序号及名称（一、土）必选仪器设备：1xxxxx标准筛圆孔xxx有限公司xxxx年xxx//x年xxx有限公司xxxx.xx.xx2xxxxx摇筛机STSJ-3Axxx有限公司xxxx年xxx//x年xxx有限公司xxx.xx.xx3xxxxx密度计/xxx有限公司xxxx年xxx//x年xxx有限公司xxx.xx.xx4xxxxx电子天平YP20002xxx有限公司xxxx年xxx2000g0.01gx年xxx有限公司xxx.xx.xx5xxxxx电子天平TD31001xxx有限公司xxxx年xxx3100g0.1gx年xxx有限公司xxx.xx.xx6xxxxx烘箱101-3xxx有限公司xxxx年xxx//x年xxx有限公司xxx.xx.xx7xxxxx液塑限联合测定仪LG-100Dxxx有限公司xxxx年xxx22mm0.1mmx年xxx有限公司xxx.xx.xx8xxxxx数显多功能击实仪STDJ-3Axxx有限公司xxxx年xxx//x年xxx有限公司xxx.xx.xx9xxxxx液压脱模器DL200KNxxx有限公司xxxx年xxx//x年xxx有限公司xxx.xx.xx缺少的可选仪器设备：注：填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目、仪器设备顺序填写。七、试验检测人员培训记录一览表第1 页 共1 页序号培训名称培训组织单位主要培训内容培训时间主讲人参加培训的试验检测人员培训效果1新标准宣贯浙江立州交通工程检测有限公司GB/14658-2011、GB/14684-2011、GB/1346-2011新标准的学习2012.1.28丁一李四、张红、李明、孙白等满意2新标准宣贯浙江立州交通工程检测有限公司GB/T208-2014、JGJ/27-2014新标准的学习2014.12.5张三李四、张红、胡八一等满意3检测员继续教育浙江交通职业技术学院质量管理体系、政策法规、原材料检测、职业道德、工地试验室标准化管理2013.6.27-2013.6.29/李四、张红、胡八一等合格4检测工程师继续教育浙江交通职业技术学院质量管理体系、政策法规、原材料检测、职业道德、工地试验室标准化管理2013.12.2-2013.12.6/李四、张红、徐明、贾五等合格5内部培训浙江省***公司加强对试验安全的重视，设置有效的警示标志2015.7.3/徐明、贾五等合格6内审员培训浙江省质量合格评定协会《实验室资质认定评审准则》、《检验和校准实验室能力的通用要求》、内部审核知识2011.12.7/张三等合格注：按参加标准、规范的宣贯培训，参加行业管理办法的宣贯培训，参加行业管理部门或专业机构组织的业务知识培训，组织机构内部专业知识培训等分类填写。八、参加能力验证和比对试验记录一览表第1 页 共1 页序号项目（参数）名称能力验证和比对试验组织单位起止日期参加人员评价结果1沥青浙江省交通工程管理中心xxx.x.xx-xxxx.x.xx张三、李四满意2钢筋浙江省交通工程管理中心xxx.x.xx-xxxx.x.xx张三、李四满意3集料浙江省交通工程管理中心xxx.x.xx-xxxx.x.xx张三、李四满意4集料浙江省交通工程管理中心xxx.x.xx-xxxx.x.xx张三、李四满意5沥青浙江省交通工程管理中心xxx.x.xx-xxxx.x.xx张三、李四满意6沥青浙江省交通工程管理中心xxx.x.xx-xxxx.x.xx张三、李四满意注：本表填写部、省级单位和授权的专业机构组织的能力验证和比对试验。九、试验检测人员、仪器设备、环境变动情况一览表（适用于换证复核申请）内容申报等级（或上次复核）情况目前情况检测人员职 务姓 名职 称试验检测证书编号职 务姓 名职 称试验检测证书编号行政负责人行政负责人技术负责人技术负责人质量负责人质量负责人检测人员持证总人数： 人，其中检测工程师： 人（目前仍有 人在岗检员 （目仍有 人岗相关业高级职称人数：人检测人员持证总人数： 人，其中检测工程师： 人，检测员 人，相关专业高级职称人数： 人检测人员变动情况：仪器设备仪器设备： 台（，价值： 万元仪器设备： 台（，价值： 万元主要增减的仪器设备：工作环境机构地址：用房面积： m2，其中试验室 m2机构地址：用房面积： m2，其中试验室 m2十、试验检测主要业绩一览表第1 页 共1 页序号工程项目名称主要工作内容及工作量项目（或授权）负责人起止日期完成情况1xxxx工程路基工程张三xxx.x.xx-xxxx.x.xx已完成2xxxx工程路基工程、桥梁工程李四xxx.x.xx-xxxx.x.xx已完成3xxxx工程路基工程、桥梁工程贾五xxx.x.xx-xxxx.x.xx已完成4xxxx工程路基工程、桥梁工程胡梅xxx.x.xx-xxxx.x.xx未完成5xxxx工程路基工程、桥梁工程孙白xxx.x.xx-xxxx.x.xx未完成注：填写时应按时间顺序填写，现场检测项目应填写具有一定检测规模和技术难度，能代表机构技术能力的项目。现场核查时应提供合同、检测报告或备案通知书作为证明材料。十一、实际开展参数一览表第 页 共 页序号项目批准参数实际开展参数未开展参数1土颗粒级配、界限含水率、最大干密度、最佳含水率、CBR、天然稠度、比重、回弹模量、烧失量、密度颗粒级配、界限含水率、最大干密度、最佳含水率、CBR、天然稠度、比重、回弹模量、烧失量、密度无2集料颗粒级配、针片状含量、压碎值、磨耗值、磨光值、集料含泥量、砂当量、坚固性、密度、吸水率、软弱颗粒含量、细集料棱角性、含水率、泥块含量、有机质含量、亚甲蓝值MBV、矿粉亲水系数颗粒级配、针片状含量、压碎值、磨耗值、磨光值、集料含泥量、砂当量、坚固性、密度、吸水率、软弱颗粒含量、细集料棱角性、含水率、泥块含量、有机质含量、亚甲蓝值MBV、矿粉亲水系数无3岩石单轴抗压强度、抗冻性、含水率、密度、毛体积密度、吸水率单轴抗压强度抗冻性、含水率、密度、毛体积密度、吸水率4水泥密度、比表面积、凝结时间、安定性、胶砂强度、标准稠度用水量、胶砂流动度密度、比表面积、凝结时间、安定性、胶砂强度、标准稠度用水量、胶砂流动度无5水泥混凝土、砂浆抗压强度、抗折强度、配合比设计、坍落度、含气量、混凝土凝结时间、抗渗性、表观密度、抗压弹性模量、泌水率、劈裂抗拉强度、砂浆稠度、分层度抗压强度、抗折强度、配合比设计、坍落度、含气量、混凝土凝结时间、抗渗性、表观密度、抗压弹性模量、泌水率、劈裂抗拉强度、砂浆稠度、保水性无6水、外加剂PH值、氯离子含量、减水率、抗压强度比、不溶物含量、可溶物含量、含气量、凝结时间差PH值、氯离子含量、减水率、抗压强度比、不溶物含量、可溶物含量、含气量、凝结时间差无7无机结合料稳定材料最大干密度、最佳含水率、无侧限抗压强度、水泥或石灰剂量、石灰有效钙镁含量、粉煤灰细度、粉煤灰烧失量、粉煤灰比表面积最大干密度、最佳含水率、无侧限抗压强度、水泥或石灰剂量、石灰有效钙镁含量、粉煤灰细度、粉煤灰烧失量粉煤灰比表面积8沥青针入度、延度、软化点、闪点、粘附性、薄膜加热试验、密度、动力粘度、改性沥青弹性恢复率、改性沥青离析性、乳化沥青储存稳定性、乳化沥青破乳速度、乳化沥青微粒粒子电荷、乳化沥青筛上残留物含量针入度、延度、软化点、闪点、粘附性、薄膜加热试验、密度、动力粘度、改性沥青弹性恢复率、改性