跌倒事件的整改方案及改进措施

《跌倒事件的整治方案及改善方法》护士长对事件发生的因素、影响因素及管理等各个环节做认真的分析，通过护理质量管理小组讨论，现制订此事件的整治方案及改善方法：一、认真做好入院宣传教育，留陪人。二、组织全科人员认真学习护理安全不良事件报告制度及流程。三、加强巡视病房，对存在安全隐患的事项及时解决。四、设防滑标志。xx年4月23日第二篇：xx年3月跌倒护理事件因素分析及整治方法成都大学附属医院呼吸内科跌倒护理事件因素分析及整治方法一、跌倒护理事件针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理方法，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。xx年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在xx年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急解决，立刻告知护士长、科主任及值班医生，询问病员状况并检查生命体征，医生查体后立刻安排头部ct检查和足踝x光检查，检查示足踝骨折，与病人及家眷沟通后转骨科继续治疗。针对本次事件科室召开全科护士会，讨论分析因素，减少类似跌倒事件的发生。二、解决流程二、跌倒因素分析防滑地面考虑局限性缺少规范的跌倒管理体系，入院跌倒评定局限性缺少防跌倒警示标记护理部、护士长对护士培训缺少持续性配套设施不合理护理部、护士长检查督导力度不够护士未对的进行患者跌倒风险评定非24小时专人看护护士对本班次重点病人不熟悉，患者及家眷对跌倒的危缺少对应预见性，巡视不到位险性认识局限性合理护士宣传教育不到位患者本身因素（体质差）对防止跌倒的知识缺少躁动不安意识不清精神异常视力含糊高风险患者跌倒因素重要涉及病人及家眷、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。1、病人及家眷方面：患者体质较差、行为能力不完全含有；患者及家眷对跌倒的危险性认识局限性合理；家眷看护局限性，非24小时的专人看护。2、护理工作人员方面：护士未对的进行患者跌倒风险评定；护士宣传教育不到位；护士对本班次重点病人不熟悉，缺少对应预见性，巡视不到位；对防止跌倒的知识缺少。3、护理工作管理方面：缺少规范的跌倒管理体系，入院跌倒评定局限性；护理部、护士长对护士培训局限性且缺少持续性；护理部、护士长检查督导力度不够。4、医护环境方面。防滑地面考虑局限性；无防跌倒警示标记；配套设施不合理。三、跌倒整治方法环境房间、卫生间设立扶手管理建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评定，设立明显的高危警示标记设立防跌倒警示标记护理部、护士长对护士开展持续性培训夜间启动地灯护理部、护士长加强检查督导力度高风险患者跌倒防止护士对的进行患者跌倒风险评高危病人24小时专人看护护士严格执行防跌打宣传教育患者的对的睡眠位置护士加强对本班次重点病人了加强患者的防跌倒意识解，提前预见风险，加强巡视加强对护工知识的培训个人病人根据高风险患者跌倒因素，重要从病人及家眷、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对方法。1、病人及家眷方面：针对体质较差、行为能力不完全含有的患者，加强；对患者及家眷对跌倒防止的宣传教育，提高危险性认识；高危病人24小时专人看护。2、护理工作人员方面：护士对的进行患者跌倒风险评定；护士对患者及家眷进行防跌倒宣传教育；护士加强对本班次重点病人理解，提前预见风险，加强巡视；对防止跌倒的知识进行护工的有关培训。3、护理工作管理方面：建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评定，设立明显的高危警示标记；护理部、护士长对护士开展持续性培训；护理部、护士长加强检查督导力度。4、医护环境方面：在房间、卫生间、通道等位置设立扶手，为患者提供环境设施保障；对地面进行防滑解决，加强对易积水地面的检查；易滑倒区域设立防跌倒警示标记；夜间启动地灯，为患者提供夜间行动照明。第三篇：跌倒的不良事件护理不良事件统计发生时间：事件类型：跌倒病人资料：姓名：吕均，床号：9床，性别：男，年纪：87岁，住院号：1071207，诊疗：1、直肠癌术后复发、2、下消化道出血、3、失血性休克、4、肛周脓肿。与否造成病人损伤：否与否造成护士伤害：否简要通过及处置要点：病员于年月日19：11下床时未坐稳不慎将头部撞在床头柜上，立刻告知医生，询问病员，自诉无头昏、恶心、呕吐、心慌等症状。血压141/84mmhg，p116次/分，r21次/分，指尖随机血糖10.8mmol/l。查体发现右侧颞部有一约5x4cm皮下血肿。专人护送急诊做头部ct，ct成果显示：1、右侧额、颞、顶部薄层硬膜下积血，有占位效应；2、右侧颞部皮下血肿。于8月6日复查ct成果显示：右颞部皮下血肿已消失。予以：1、吸氧3l/分。2、请神经外科医生会诊。3、医生护士共同与家眷沟通，家眷表达理解，无埋怨情绪。4、告知护士长、科护士长，填报护理不良事件报告单，上报护理部。因素分析：（一）护士方面：对跌倒评预计表的掌握程度不够，患者病情变化时未及时进行风险再评定。（二）患者方面：患者高龄，有多病种，入院时跌倒评分为75分，为高风险患者。予以双侧床栏保护，跌倒危险标记，穿防滑拖鞋，向病员及家眷解释避免跌倒的有关事项，并告知24小时留家眷陪护。（三）管理方面：管理督查力度不够，没有进行每班检查和督促。整治方法（一）再次培训学习“跌倒评定表”，加强对重点环节评定的管理（入院、病情变化、手术时）（二）对患者及家眷再次进行防止跌倒知识的宣传教育，避免意外事故的发生。（三）各班加强勤巡视，特别是夜班、餐后、起床时跌倒易发生的核心时段。科室意见：同意上述讨论意见。参加讨论人员：护理部意见：第四篇：跌倒防止方法及宣传教育跌倒防止方法及宣传教育防止方法一、环保方法1、病房内有充足的光线；2、地板干净、不潮湿；3、危险环境有警示标记；4、有潜在危险的障碍物要移开。二、有高危跌倒/坠床患者的标记。三、锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。四、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。五、呼喊器放于患者易取位置。六、避免穿大小不适宜的鞋及长短不适宜的裤子，鞋底应防滑。七、引导患者熟悉病房环境。八、当患者头晕时，确保其在床上休息。九、及时回应患者的呼喊。十、定时进行巡视，患者使用适宜的助行器具。十一、必要时使用适宜的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。跌倒防止宣传教育病人跌倒事件在医院是非常值得注意的。跌倒对病人的伤害会延长住院天数、造成并发症的发生、减少出院后的活动能力。但愿能赢得您与家眷的亲密配合，并在我们所提供的防备方法下，能使住院中的您平安、健康的出院。一、环境安全的注意事项1、要躺上或坐上病床前，先拟定病床距离身体的距离，拟定是固定不会移动的。2、请将离家眷远侧一侧床档拉起，以方便病人下床与起身。若病人意识不清、虚弱、麻醉后未苏醒，应将双侧床档拉起固定，以维护其安全。3、移去地上多出的杂物，勿随旨在地上放置物品，并将病床周边用物整顿好，以保持地面与走道畅通。4、夜间的病室与厕所，请留一盏夜灯，保持适度的照明，以确保夜间行走环境安全。5、保持地面干燥，若有潮湿请立刻告知护士立刻解决。6、在走廊行走或在厕所起身时，请运用墙壁上的扶手以协助活动。7、将惯用物品、尿壶等放置于病人视野内且易于拿取之处。8、勿让小朋友在病房、走廊等场合嬉戏及玩耍。9、小朋友乘坐轮椅或小朋友车、电动车时，应随时予以留心，避免跌落。10、年幼病童躺在病床上时，务必拉起并固定双侧床档，以避免跌落。二、日常生活的其它注意事项1患者服用安眠药、镇静药时或有头晕、血压不稳定时建议他尽量卧床休息。2患者无家眷在身旁但有需要协助时立刻用呼喊器告知护士。3患者有躁动不安、意识不清时请将床挡拉起必要时予以约束保护。4患者衣裤太大、过长时应建议更换适宜的衣裤。5患者在不做治疗的时间病床高度应维持在患者坐于床边双脚能踏于地面的高度。6患者物品尽量置于柜内保持通道无障碍物注意开灯保持充足的照明。7地面弄湿请患者告知护理人员解决提示患者穿防滑鞋。8主动将病人可能使用的物品置于患者随手可得之处。9患者对的使用床挡的起降办法需要下床应先将床挡放下且勿翻越。10患者入厕时有紧急状况请按厕所内呼喊器告知护士。三、下床的办法及注意事项1、下床时请采用渐进式的下床方式原则是缓慢移动。平躺缓慢摇高床头角度，约15-60º慢慢上升，患者无头晕、眩晕表达能够适应此高度，床头摇高至90º且患者无头晕、眩晕可移至床缘，摆动双脚约3-5分钟，增进下肢血液循环，无不适反映后再缓慢下床，慢慢在床缘站起，双脚原地踏步多次。注意，下床过程间请家眷陪伴在侧。2、行走中家眷应全程陪伴，勿请病人独自行走。3、请穿防滑鞋，鞋底刻痕深的拖鞋或鞋子，鞋子不能太大，避免滑倒。4、若身体状况许可，尽早下床活动，并逐日增加下床活动时间。5、下床活动时，若有头晕、双脚无力、胸闷、心悸等不适，应立刻蹲下或坐下休息。6、步态不稳、软弱无力的病人，切勿自行下床，应随时有人陪伴与扶持，并使用手杖及助行器。7、陪床人员若临时有事要离开时，请一定要告知护士站的工作人员。四、如厕的注意事项1、厕所内将灯光打开，保持光线充足。2、进出时注意厕所门台，避免绊倒。3、厕所内外的地面注意与否湿滑，通过或行走时请小心，太潮湿立刻告知护士站解决。4、厕所内右侧有扶手，如厕时可用扶手缓慢蹲下及站起，若突感头晕目眩、出冷汗等不适时，请叫人协助，切勿自己独立起身。5、病人上厕所时，应有家眷全程陪伴在旁，如厕后为避免站立性低血压，家眷更应在旁协助。五、轮椅的使用办法及注意事项（一）协助病人坐入轮椅1、将轮椅移至床尾使轮椅与床尾成45º角。2、固定轮椅双侧的刹车杆再收起脚踏板。3、协助病人自床上慢慢坐于床缘请病人尽量运用较有力的脚做支撑再将病人移至轮椅慢慢坐下放下脚踏板。4、推、坐轮椅时应注意安全。若病人虚弱无力可用枕头做支撑并以约束带适宜约束。（二）协助病人自轮椅返回病床1、将轮椅移至床尾使轮椅与床尾成45º角。2、固定轮椅双侧的刹车杆。3、收起脚踏板。4、协助病人自轮椅站立请病人尽量运用较有力的脚做支撑再将病人移至床缘慢慢坐下协助恢复舒适卧位。第五篇：持续改善整治方法持续改善整治方法为更加好地开展以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改善活动，药剂科针对存在的问题，制