脊髓损伤康复临床路径

脊髓损伤康复临床途径（湘雅博爱康复医院）一、脊髓损伤康复临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为脊髓损伤经急性期完毕临床药品治疗和/或手术治疗后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功效障碍，或出现影响功效活动的并发症，影响生活自理和回归家庭、社会，并符合卫生部《脑卒中档8个常见病种（手术）康复医疗双向转诊原则（试行）》：1.生命体征平稳。2.骨科或神经外科专科解决结束，脊柱基本稳定。3.脊髓损伤有关临床实验室检查指标基本正常或平稳。4.接受系统康复诊疗后仍存在功效障碍，需继续住院康复治疗。无严重肺部感染、呼吸功效障碍、泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，或以上并发症已得到较好控制。（二）康复功效评定与康复治疗方案选择根据。参考美国脊髓损伤学会制订的《脊髓损伤功效分类原则》（ASIA）等脊髓损伤诊疗、干预、评定、康复治疗方案。（四）原则住院日为45天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合脊髓损伤疾病编码；2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院期间检查项目。1、必须完毕的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功效、肾功效、电解质、凝血功效；（3）肾脏及泌尿系统彩超，骨盆平片，损伤位置正侧位X线，乙肝五项，血栓止血五项，尿液分析，残存尿量，膀胱容量，康复科有关评定量表等。（二）诊疗有疑问可查：脊柱MRI，脊柱血管造影等提示有脊髓损失，尿培养以及药品敏感实验，尿液流变学检查等球-肛门反射，骶-尾部感觉、运动等判断与否度过脊髓休克期及损失平面。（七）原则临床治疗方案。脊髓损伤急性期手术后用糖皮质激素、高渗性脱水剂、自由基去除剂等，康复期间可根据并发症状况对症解决抗感染、防止静脉血栓等药品应用。（八）、原则康复评价与医疗康复治疗方案1.入院后完毕有关检查（第1-3天）：完毕实验室检查、影像学检查，理解脊柱脊髓损伤部位与程度及功效障碍状况。康复评定小组为患者开展康复评定并制订个性化康复训练方案。重要应涉及运动、感觉平面、疼痛、肢体形态、肌力、肌痉挛、性功效、生活能力、心理、二便控制等方面的功效障碍。（具体详见临床途径表）。2、入院后临床治疗与康复训练（第2-30天）：根据患者病情及检查成果予以营养神经、活血化瘀、康复功效训练及针对感染、褥疮、深静脉血栓及泌尿系感染等并发症治疗，同时开展高压氧治疗治疗及基本康复训练治疗。入院30天对有关检查成果回报归纳总结，进行中期评定，完善康复评定和修订康复治疗方案。3、按修订后的康复方案进行训练，动态监控和评定（第30天后）继续进行营养神经、活血化瘀、高压氧治疗、康复功效训练及针对感染、褥疮、深静脉血栓及泌尿系感染等并发症治疗，同时开展治疗及基本康复训练治疗。第59天进行末评，60天出院，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发症，继续住院治疗。4.二便控制评定：小便失禁、潴留、痉挛型膀胱；大便：频率、质地、解决方式。5.心理评定：SAS、SDS、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表。6.日常生活活动能力（ADL）：改良Barthel指数、脑血管病日常生活能力评定（中康法）和功效独立性评定（functionalindependencemeasure，FIM）。根据不同阶段的康复评价成果制订个性化康复治疗方案，重要康复治疗内容以下：1）训练目的：应先拟定多个不同损伤水平患者的康复目的，使患者使用尚有功效的肌肉，学习有关的技术，完毕尽量独立地进行自理生活的多个活动，完毕从一种地方到另一种地方的转移，甚至要努力重新就业。2）训练内容：（1）持续肌力训练：目的是强化残存肌肉的力量，恢复实用肌肉功效。（2）肌肉的柔韧性和关节活动范畴的训练（3）功效训练涉及：①床上翻身训练②床上移动训练③坐位训练④转移训练⑤步态训练，目的是：a.社区功效性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能持续行走900mb.家庭功效性行走：能完毕上述活动，但行走距离达不到900m,c.治疗性步行：上述规定均不能达成，但可借助矫形器进行短暂步行。⑥轮椅训练⑦矫形器的配用适宜的下肢矫形器为诸多截瘫患者站立步行所必需。普通腰髓平面损伤有踝关节不稳，但腰、腹肌功效存在，尚能控制骨盆者可用膝踝足矫形器（KAFO)；下胸髓水平损伤，腰腹肌受损时须用带骨盆托的髋膝踝矫形器（HKAFO)。KAFO与HKAFO的踝关节宜固定在背屈的位置，使站立时下肢稍前倾，方便运用髋过伸姿位保持髋部稳定及平衡。支具的各节段应牢固固定于各节段肢体，使应力分散，避免压疮形成。⑧日常生活活动能力的训练及康复机器人可极大的协助四肢瘫患者生活自理。另外，ADL训练应与手功效训练结合进行，涉及手功效重建后。（九）出院原则。一种疗程（45天）结束后，对患者的运动、感觉平面、疼痛、肢体形态、肌力、肌痉挛、性功效、生活能力、心理、二便控制等方面的功效障碍进行末次评定。根据其入院时的重要功效障碍及社会和家庭参加能力进行疗效评定。出院原则：运动功效改善：患者“脊髓损伤功效分类原则”提高一种或一种以上级别。日常生活活动能力提高：其中ASIA残损评级B级患者日常生活活动能力评分达成55分及以上；C级患者日常生活活动能力评分达成60分及以上；D级患者日常生活活动能力评分达成95份及以上。膀胱功效改善导尿评分达成4分及以上。没有需要住院治疗的合并症。（十）变异及因素分析。1、康复功效恢复进程不明显，调节康复治疗方案，造成住院时间延长；2、康复治疗期间，可能再次发生并发有关疾病（如呼吸、泌尿系统严重疾病），退出本途径，转入对应临床途径（十一）参考费用原则：35000-40000元。

二、脊髓损伤康复临床途径表单合用对象：第一诊疗为脊髓损伤（（符合康复转诊条件患者）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：26-28天时间第1天第2-14天第15-30天第31天重要诊疗工作住院医师完毕病史采集及体格检查病情告知服务内容宣传教育二级防止常识宣传教育安全告知订立有关医疗文书及项目实施合同如患者病情重，呼吸及心血管状况不稳定，或伴有肺部及尿路感染等并发症，需及时请示上级医师上级医师查房完善影像及电生理等检查全方面康复评定，制订个性化康复训练方案完善临床检查整顿送检项目报告，有异常者应及时向上级医师报告，并予对症支持治疗注意防治并发症第14天时中期评定会修订康复方案继续进行康复训练。建立完整的电子病历档案各责任治疗师根据实施对应功效障碍的康复治疗配备截瘫行走器和助行器，辅助站立及行走、足托等矫型器第29天出院前末次评定会出院重点医嘱长久医嘱：脊柱脊髓损伤康复科护理常规褥疮防治护理体位护理轴向翻身营养神经、活血化瘀、增进骨折愈合临时医嘱：三大常规（血常规、大便常规、小便常规）肝、肾功效、电解质、血脂凝血常规心电图早期康复评定：（PT\OT\ST）长久医嘱：同第一天高压氧治疗（15天）运动治疗作业治疗物理因子治疗中医传统康复治疗。注：根据检查成果回报长久医嘱可选择性治疗：临时医嘱：损伤部位脊柱脊髓CT或MRI脊柱X片、双下肢血管彩超、骨密度检查胸部正侧位片泌尿系彩超、残存尿量、中段尿培养、尿动力学检查多个功效障碍的具体评定。第14天召开一次中期康复评定会。长久医嘱：按修订后的方案进行训练。高压氧治疗运动治疗作业治疗物理因子治疗中医传统康复治疗。临时医嘱：第29天时末次评定出院医嘱：出院带药门诊随诊重要护理工作入院护理评定入院宣传教育定时测量体温每日护理评定定时测量体温每日护理评定早上、中午测体温满意度调查出院宣传教育综合满意度测评变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名治疗师签名医师签名三、脊髓损伤康复诊治项目项目类别序号项目收费明细次/支/盒金额（元）住院费用1综合康复护理综合康复护理（功效训练指导）31930.002Ⅰ级护理Ⅰ级护理31465.003三人间床位费（普通）三人间床位费（普通）311860.004住院诊查费住院诊查费31155.005会阴冲（抹）洗31310.006口腔护理31155.007体位护理31310.00陪人陪伴及卧具租用31310.00小计（%）药品8脊髓损伤急性期手术后用糖皮质激素、高渗性脱水剂、自由基去除剂等，康复期间可根据并发症状况对症解决抗感染、防止静脉血栓等药品应用。单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针286272.00葡萄糖注射液5%(软袋)500ML28184.80静脉输液28140.00检查费9血常规血常规（五分类）120.00静脉采血13.00一次性真空采血管11.0010大便常规大便常规机器法112.0011尿常规尿常规120.0012肝功效肝功效常规160.0013肾功效肾功效常规120.0014血脂血脂常规130.0015凝血常规180.0016电解质电解质常规测定118.00真空采血管44.4017心电图心电图120.0018脊柱脊髓CT脊柱脊髓CT1270.0019骨密度测定骨密度测定1120.0020膀胱残存尿量测定膀胱残存尿量测定120.0021泌尿B超彩色多普勒超声检查1120.00超声计算机图文报告110.0022双下肢血管彩超四肢血管彩色多普勒超声1140.00四肢血管彩色多普勒超声每增加两根140.00超声计算机图文报告110.0023胸部正侧位片X线摄影胸部正侧位片1104.00康复评定与康复治疗费24康复评定康复评定390.0025脊髓损伤ASIA评价3144.0026言语能力评定360.0027构音障碍评价与诊疗140.0028肌痉挛评价345.0029汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿焦虑量表电脑测量2100.0030汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表电脑测量2100.0031关节活动度检查关节活动度检查（单肢体）345.0032关节活动度检查关节活动度检查（单关节）345.0033协调功效评价372.0034感觉评价330.0035功效独立程度评定390.0036家务能力评价115.0037辅助器具使用评价115.0038徒手肌力检查345.0039Fugl-Meyer评价（FMA）3144.0040Brunnstrom评价（BRSS390.0041