脊髓灰质炎患者护理

任务十六脊髓灰质炎患者的护理学习目的1、掌握脊髓灰质炎的临床体现及护理方法。2、熟悉脊髓灰质炎的流行病学特性、治疗要点、防止方法及健康教育。3、理解脊髓灰质炎的病原学特点、发病机制及辅助检查。4、能对脊髓灰质炎患者进行健康教育。案例导入患儿，女，八个月。患儿未曾服用过脊髓灰质炎疫苗，在9月15日来院就医，诉出现发热、多汗、烦躁、头痛、呕吐、下肢肌肉疼痛及肢体感觉过敏。体格检查：体温37.4℃，右\o"医学百科：下肢肌"下肢肌力正常，左下肢肌力减低。双侧腹壁不对称，右侧膨隆;左下肢肌力Ⅰ级(近端)，右下肢肌力Ⅱ级，双下肢肌张力减低，膝腱\o"医学百科：反射"反射未引出，巴氏征阴性。实验室检查：\o"医学百科：血常规"血常规示\o"医学百科：白细胞"白细胞10.61×109/L，\o"医学百科：红细胞"红细胞4.17×1012/L，\o"医学百科：中性粒细胞"中性粒细胞比率22.32%，\o"医学百科：淋巴细胞"淋巴细胞比率69.61%。\o"医学百科：脑脊液常规"脑脊液常规检查示：\o"医学百科：WBC"WBC52×106/L，多为\o"医学百科：单核细胞"单核细胞。临床诊疗：脊髓灰质炎脊髓灰质炎，急性传染病，由病毒侵入血液循环系统引发，部分病毒可侵入神经系统。患者多为一至六岁小朋友，重要症状是发热，全身不适，严重时肢体疼痛，发生瘫痪。通称小儿麻痹症。【病原学】微小核糖核酸病毒科肠道病毒属单股RNA，无包膜，体型小，对乙醚不敏感分ⅠⅡⅢ3个血清型，型间少有交叉免疫耐严寒，低温下长久存活，但遇热、甲醛、氯和紫外线时快速失去活力【流行病学】传染源人类是脊髓灰质炎唯一的传染源患者自潜伏期末能够从鼻咽分泌物中排毒粪便的排毒期自发病前日至病后周少数可达月由于无症状感染者能够～倍于有症状者因而无症状带病毒者是最重要的传染源传输途径重要通过粪—口途径传输而日常生活接触是重要传输方式被污染的手食物用品衣物玩具都可传输本病少数状况下可通过空气飞沫传输易动人群脊髓灰质炎在任意年纪都能够发病，但重要的得病群体是3岁下列的小朋友，所占比例超出50%。（四）流行特性脊髓灰质炎在世界各国都有发生，温带地区更为多见，散发病例一年四季都有，但夏季与秋季为高发季节；热带地区病例较少。在接种率较高的国家，由于人群免疫水平较高，病例多为散在发生，只有在那些人群免疫水平较低的地区才会发生区域性流行或局部地区暴发【发病机制与病理变化】病毒感染首先从口进入，在咽、肠等部位繁殖。随即进入血液，侵犯中枢神经系统，沿着神经纤维扩散。病毒破坏了刺激肌肉使之保持活力的神经细胞，这些神经细胞不能再生，从而使其控制的肌肉失去正常功效。而腿部肌肉比手臂肌肉更容易受到影响。有时，病毒对神经系统的破坏影响到了躯干和胸部腹部肌肉的正常功效，会造成四肢瘫痪。在严重的状况下，病毒攻击脑干神经细胞，使病人呼吸困难，无法正常说话和吞咽。如果没有外在设备协助病人正常呼吸，将有生命危险。脊髓灰质炎普通总是造成终身瘫痪，严重时病人可因窒息致死。病理变化涉及神经细胞损害和炎症反映两方面。神经细胞损害体现为胞质的尼氏小体和染色质的溶解，直至细胞完全坏死消失。炎症反映涉及局灶性和血管周边的炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，伴有中性粒细胞，造成功效临时丧失。恢复期，炎症消退，大量神经细胞坏死区形成空洞和胶质纤维增生。受损神经所支配的肌纤维萎缩，在正常肌纤维中呈岛形分布。其它病变可有局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝及其它脏器充血和混浊肿胀，淋巴结增生肿胀等。【临床体现】脊髓灰质炎典型的临床通过依次为潜伏期、前驱期、瘫痪前期、瘫痪期、恢复期和残留麻痹六个阶段。（一）前驱期：发热、纳差、多汗、乏力、烦躁，可伴咽痛、咳嗽，或恶心，呕吐、腹泻等。持续1-3天。如到此为止即为顿挫型。（二）瘫痪前期：前驱期热退后1-6天，体温再次上升（双峰热）。出现头痛、肌肉痛、感觉过敏、多汗、颈项强直等。（三）瘫痪期：热退后出现不对称性驰缓性瘫痪，以单侧下肢瘫最为常见，瘫痪特点为近端大肌群受累较远端肌群重，感觉存在。肌张力减低，腱反射消失。可有颅神经麻痹，或有高热、意识障碍、抽搐等脑炎体现-（四）恢复期：瘫痪后1-2周，瘫痪肢体肌群由远端开始而后近端逐步恢复。（五）后遗症期：严重受累的肢体出现萎缩或畸形，而至跛行或不能站立。【并发症】水、电解质紊乱呼吸肌瘫痪患者长久使用人工呼吸机时易造成水和电解质紊乱。高热、出汗、呕吐、腹泻、不能进食及血气变化皆可引发严重生化紊乱。补液过多可引发水肿和低钠血症。高血压可由下列因素引发：①缺氧;②由于下视丘受累造成持续性高血压，进而引发视网膜病、惊厥和神志变化。心肌炎病毒可直接侵犯心肌，引发心电图T波、ST段和P-R间期变化，见于10%～20%病例。（四）肺水肿与休克发病机制未明，常见于死亡病例的末期。（五）消化道穿孔与出血曾观察到胃和十二指肠的急性扩张、盲肠穿孔、十二指肠、胃和食管的急性溃疡、整个胃肠道的多发性糜烂伴有大出血和肠麻痹等。（六）肺不张与肺炎常见于严重延髓性麻痹(第Ⅸ和第Ⅹ脑神经受累)或球脊髓麻痹造成呼吸肌瘫痪或吞咽肌瘫痪，可因气管切开而加重。常见致病菌为金黄葡萄球菌或革兰阴性菌，对惯用抗生素往往耐药，化学防止亦无效。（七）泌尿道感染常与留置导尿管有关，化疗与潮式引流普通无效。由于长久卧床与钙的动员常造成肾结石并发感染。多饮水，限制含钙食物，酸化小便，使用水杨酸制剂及早期活动可减低结石发生率。（八）关节病在瘫痪病例的恢复期，可发生类似于风湿性关节炎的综合征，体现为大关节的红、肿、疼痛和压痛。【辅助检查】血常规检查白细胞多数正常，在早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期血沉增快。（二）血清学检查型特异性免疫抗体效价在第一周末即可达高峰，尤以特异性IgM上升较IgG为快。可用中和实验、补体结合实验及酶标等办法进行检测特异抗体，其中以中和实验较惯用，因其持续阳性时间较长。双份血清效价有4倍及4倍以上增加者可确诊。补体结合实验转阴较快，如期阴性而中和实验阳性，常提示既往感染；两者均为阳性，则提示近期感染。近来采用免疫荧光技术检测抗原及特异性IgM单克隆抗体酶标法检查有助于早期诊疗。（三）病毒分离或抗原检测起病1周内，可从鼻咽部及粪便中分离出病毒，粪便可持继阳性2～3周。早期从血液或脑脊液中分离出病毒的意义更大。普通用组织培养分离办法。近年采用PCR法，检测肠道病毒RNA，较组织培养快速敏感。（四）脑积液大多于瘫痪前出现异常。外观微浊，压力稍增，细胞数稍增（25～500/mm3），早期以中性粒细胞为多，后则以单核为主，热退后快速降至正常。糖可略增，氯化物大多正常，蛋白质稍增加，且持续较久。少数患者脊髓液可始终正常。【治疗要点】卧床休息，消化道隔离；瘫痪前期尽量避免肌肉注射药品或手术，以免诱发瘫痪；瘫痪期应把瘫痪肢体放于功效位元，以免发生关节畸形；应用增进神经肌肉传导的药品，以增进瘫痪的恢复。（一）急性期治疗1.普通治疗卧床休息隔离，最少到起病后40天，避免劳累。肌痛处可局部湿热敷以减轻疼痛。瘫痪肢体应置于功效位置，以避免手、足下垂等畸形。注意营养及体液平衡，可口服大量维生素C及B族。发热高、中毒症状重的早期患者，可考虑肌注丙种球蛋白制剂，每日3～6ml，持续2～3天，重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴，普通用3～5日，继发感染时加用抗菌药品。2.呼吸障碍的解决重症患者常出现呼吸障碍，引发缺氧和二氧化碳潴留，往往是引发死亡的主因。首先要分清呼吸障碍的因素（见表11-10），主动急救。必须保持呼吸道畅通，对缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂，以免加重呼吸及吞咽困难。及早采用抗菌药品，避免肺部继发感染，亲密注意血气变化和电介质紊乱，随时予以纠正。（二）增进瘫痪的恢复增进神经传导机能的药品如地巴唑、如兰他敏等，效果不显，现在极少应用。在热退尽、瘫痪不再进行时，及早选用下列多个疗法：如针灸治疗、推拿疗法、功效锻炼、理疗等【防止】管理传染源脊髓灰质炎患者自起病日起最少隔离40天，亲密接触者应医学观察20天，对于病毒携带者应按患者的规定隔离。切断传输途径脊髓灰质炎的传输途径为粪—口传输。急性期病人粪便可用20%含氯石灰乳剂浸泡消毒（时间1-2h）后排放，也可用其它含氯消毒剂（如次氯酸钠）浸泡消毒后排放。沾有粪便的尿布、衣裤应煮沸消毒，被服应日光曝晒。（三）保护易动人群1．主动免疫易动人群能够通过接种疫苗的方式获得主动免疫。疫苗有减毒活疫苗（OPV）和灭活疫苗（IPV）两种。减毒活疫苗使用方便，95%以上接种者能够获得长久的特异性免疫力，但此种疫苗不可用于免疫功效缺点者和接受免疫克制剂治疗者。灭活疫苗较为安全，可用于免疫功效缺点者和接受免疫克制剂治疗者，但这种疫苗价格昂贵，且免疫力的维持时间较短，需重复注射。

2．被动免疫未接种疫苗的幼儿、孕妇、医务人员、免疫力低下者、接受扁桃体等局部手术后的人，若与患者亲密接触，应及早肌注丙种球蛋白。知识链接知识链接脊髓灰质炎疫苗(糖丸)是防止和消亡脊髓灰质炎的有效控制手段。脊髓灰质炎(Poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒所致的急性传染病，病毒重要侵犯人体脊髓灰质前角的灰、白质部分，对灰质造成永久损害，使这些神经支配的肌肉无力，出现肢体弛缓性麻痹。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。本病可防难治，一旦引发肢体麻痹易成为终身残疾，甚至危及生命。【护理评定】评定本地脊髓灰质炎流行状况，评定患者有无麻疹接触史；评定患者有无脊髓灰质炎疫苗体现；评定患者血清学检查、病原学检测成果；评定患者及家眷有无焦虑、紧张等心理情感反映。【重要护理诊疗】

1．体温过高与病毒血症有关。

2．疼痛与病毒侵犯神经组织有关。

3．躯体移动障碍与脊髓受损有关。

4．清理呼吸道无效与咽部肌肉及呼吸肌瘫痪、呼吸中枢受损有关。

5．有传输感染的可能与病毒排出有关。

6．焦虑与疾病预后有关。

【护理方法】

（一）维持正常生命体征监测体温，观察热型。绝对卧床休息直至热退、瘫痪停止进展止。妥善安排好治疗护理，避免不必要的刺激，如注射、重复查体等，避免促发或加重瘫痪的发生。病情严重者可予以地塞米松和维生素C，以减轻中毒症状制止瘫痪进展。亲密观察呼吸，有无痰液聚积、咳嗽无力、呼吸频率及节律变化、发绀、吸气时上腹内凹的反常现象。保持呼吸道畅通，翻身拍背促痰排出或抬高床脚及侧卧进行体位引流。指导患儿咳嗽排痰、或用吸痰器去除呼吸道的分泌物，吸氧，必要时用气管插管、气管切开、人工呼吸等。予以抗生素防止和治疗肺部感染，用呼吸兴奋剂治疗中枢性呼吸衰竭。

（一）止痛、保持关节功效位发生肢体瘫痪前常有感觉异常，受累肌肉明显疼痛。可用热敷法改善肌肉疼痛与痉挛，将拧干水的热棉垫敷于患处，外隔塑料单后加盖子毛巾保温或周边用热水袋维持温度(防烫伤)，每日2～4次，每次20～30分钟。注意监测肌震颤、肌痉挛及肌张力状况。予以阿司匹林、消炎痛止痛，亦可用泼尼松减轻神经细胞水肿或加用镇静剂。对已发生瘫痪的肢体，应避免刺激和受压，床平整但勿太软(褥下可垫木板)，盖被轻暖，可用支架保持患肢功效位，避免足下垂或足外翻。应用维生素B1、B12、C及能量合剂。改善神经代谢。瘫痪停止进展后用加兰他敏、地巴唑增进神经传导。并及时开始肢体的主动或被动功效锻炼及针灸理疗。增进神经功效最大程度恢复，避免肌肉挛缩畸形。

（二）日常生活护理1、注意饮食护理，发热期间予以营养丰富的流质或半流质，热退后改用普食。耐心喂养，对有吞咽困难及食后呛咳者，采用拍背、体位引流法避免窒息。严重病例鼻饲，每七天更换1次鼻饲管。还可静脉供应营养。做好口腔护理。待吞咽功效恢复时，先试喂少量开水，再慢慢增加食品数量及种类，以训练患儿的吞咽功效。2、作好皮肤护理，患儿多汗长久卧床，须保持皮肤清洁，定时更换体位，动作轻柔，以免加重疼痛。受压部位及骨突处应用50％乙醇每日按摩2次，改善局部血循环，必要时使用气圈或海绵垫，避免褥疮及坠积性肺炎。3、观察患儿大小便状况，有尿潴留时可定时压迫膀脱协助排尿。及时清理排出的大小便，保持臀部清洁干燥。

（三）防止感染的传输1、对患儿采用消化道隔离，第1周还需呼吸道隔离，隔离至病后40天。2、患儿的分泌物、排泄物用漂白粉消毒，用品及地面用次氯酸钠溶液消毒。被褥日光曝晒。亲密接触者应持续观察20天。或及时肌注丙种球蛋白，每月1次连用2月，可避免发病或减轻症状。3、普遍接种疫苗是减少发病率以至消亡本病的重要方法。我国现行口服疫苗接种程序为2、3、4月龄各服1次三价疫苗，4岁时加服1次。当有病例发生或病例成批出现时，宜应加服1次。疫苗强调冷藏保管，服用时嚼碎后温开水送服。

（四）心理护理患儿长久卧床丧失活动能力和身体的不适，情绪造成很大影响。工作人员应以满腔的热情看待患儿，及时解除不适，尽量满足日常生活需要，以激励患儿树立战胜疾病的信心。

（五）家庭护理及自我保健指导对瘫痪肢体尚未完全恢复的患儿，应做好家庭护理指导，使家长有长久的思想准备，树立战胜疾病的信心。耐心指导家眷协助患儿做瘫痪肢体的被动运动。推拿与按摩。有条件还可进行温水浴、蜡疗或针刺疗法。指导家长做好日常生活护理，注意安全，防跌伤。安排好患儿的文化知识学习，为将来就业作好准备。

对后遗症患儿作好自我保健指导，要有健康的心理，做到人残志坚。坚持残肢的主动与被动锻炼、注意安全，防意外事故发生。坚持与社会的正常交往，以获得更广泛的支持与协助。【健康指导】防止指导注意小儿平时的卫生，日常中要培养小孩饭前便后洗手、不吃不洁食物的良好习惯，平时应注意小儿的衣物、床单、玩具、用品及餐具的消毒（煮沸15分钟或日光曝晒两小时）。疾病知识指导讲述脊髓灰质炎的有关知识，如脊髓灰质炎的临床体现、并发症体现、治疗及护理方法。对脊髓灰质炎的家庭护理予以指导，以增进病人顺利恢复。小结脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引发的急性传染病。本病的传染源是患者及病毒携带者，其中隐性感染者及无症状的患者由于不易被发现且数量较多，故为重要传染源。本病病毒重要是经口侵入，但在病前3-5日至发病后1周左右亦可经呼吸道由飞沫侵入人体。人群对本病普遍易感，感染能产生对同型病毒的持久免疫力。新生儿由于从母体内获得抗体而不易患病，生后3-4个月抗体降至最低水平。最佳在生后3-4个月应用疫苗。脊髓灰质炎普通多发生于小儿，部分患者可发生驰缓性神经麻痹，故又称“小儿麻痹症”。但成人亦可发病。感染后不发病但能通过感染而获得免疫力者，医学上称为隐性感染，隐性感染者远比发病者多，约占流行期的90%以上，而出现麻痹的病例仅占其中的极少数，普通少于1%。然而，一旦发生麻痹，往往留有不同程度的后遗症，严重者甚至终身残疾。测试题一、选择题A型题1．人体感染脊髓灰质炎病毒后，绝大多数为：A．病毒被去除B．隐性感染C．显性感染D．病毒携带状态E．潜伏性感染2．脊髓灰质炎患者死亡因素重要是A．脑神经瘫痪B．中枢性呼吸衰竭C．外周性呼吸衰竭D．循环衰竭E．中枢性及外周性呼吸衰竭3．下列哪一点不符合脊髓灰质炎的流行病学特点：A．人是脊髓灰质炎病毒的惟一天然宿主B．病人作为传染源的意义不大C．可通过粪－口途径传输D．发病季节以冬春季为主E．人群对脊髓灰质炎病毒普遍易感4．脊髓灰质炎病毒并不直接侵犯下列的哪一种非神经组织：A．呼吸道B．消化道C．肌肉D．心脏E．肾5．某3岁男童，未曾服用过脊髓灰质炎疫苗，在9月15首先考虑：A．病毒性脑炎B．临床可拟诊为脊髓灰质炎C．临床上可诊疗为脊髓灰质炎D．已可确诊为脊髓灰质炎E．以上都不对6．在病后多长时间，脊髓灰质炎患者瘫痪的肌肉仍无法恢复即为后遗症。A．3个月B．6个月C．9个月

D．1年～2年E．2年以上7．脊髓灰质炎治疗的重点是：A．抗病毒治疗B．对症治疗及抗病毒治疗C．支持治疗及抗病毒治疗D．对症治疗及支持治疗E．对症治疗8．要达成防止乃至最后消亡脊髓灰质炎的目的，最重要的方法是：A．彻底治愈脊髓灰质炎患者，涉及后遗症的患者B．及时、全部隔离脊髓灰质炎患者C．开展体育锻炼，增强人们体质D．适龄小朋友全部服脊髓灰质炎疫苗E．与脊髓灰质炎病毒感染者有亲密接触者，及时肌肉注射足量的丙种球蛋白9．脊髓灰质炎最重要的传染源是：A．急性期发热的病人

B．隐性感染者C．出现瘫痪的病人D．后遗症患者E．携带病毒的猪10．脊髓灰质炎最重要的传输途径是：A．粪－口途径

B．飞沫传输

C．虫媒传输D．日常生活接触E．输血及血制品11．瘫痪型脊髓灰质炎患者的临床体现有：A．在