冠心病临床路径

急性左心功效衰竭临床途径表单合用对象：第一诊疗为急性左心功效衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日7-14天发病时间：年月日时分达成急诊科时间：年月日时分时间达成急诊科30分钟内达成急诊科30-120分钟主要诊疗活动完毕病史采集与体格检查描记“18导联”心电图并对其作出评价生命体征监测，完善检查对急性左心衰作出初步诊疗和病情判断向患者家眷交待病情心内科专科医师会诊持续心电监护无创血压监测血氧饱和度监测完善检查进一步急救治疗尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长久医嘱:持续心电监测无创血压监护血氧饱和度监测临时医嘱:描记“18导联”心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功效、血糖静脉应用利尿剂长久医嘱:心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）卧床记24小时出入量临时医嘱：调节血压药品快速房颤者纠正心律失常药品吗啡3-5mgiv（酌情）拍床旁X线胸片作床旁超声心动图纠正水电解质和酸碱平衡紊乱重要护理工作协助患者或其家眷完毕急诊挂号、交费入院宣传教育静脉取血心衰护理常规特级护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗活动上级医师查房制订下一步诊疗方案完毕病历书写完毕上级医师查房统计进一步完善检查对各系统功效做出评价亲密观察生命体征上级医师查房完毕上级医师查房统计根据病情调节诊疗方案复查有关检查上级医师查房完毕三级医师查房统计根据病情调节诊疗方案心衰常规治疗复查电解质重点医嘱长久医嘱:心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：利尿剂扩血管药升压药（必要时）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱抗心律失常（必要时）抗菌药品（必要时）复查血气、电解质长久医嘱:心力衰竭护理常规特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：拍床旁X线胸片（酌情）复查电解质用药同前完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功效、D-二聚体等长久医嘱:心力衰竭护理常规特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱:拍床旁X线胸片（酌情）复查电解质用药同前，根据病情调节重要护理工作心力衰竭常规护理特级护理静脉取血心力衰竭常规护理特级护理心力衰竭常规护理特级护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2．□无□有，因素：1.2．护士签名医师签名

时间住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房完毕上级医师查房统计根据病情调节治疗方案心力衰竭常规治疗病情稳定者可转普通病房上级医师查房，根据病情调节治疗方案，评定治疗效果，判断可否出院完毕上级医师查房统计心力衰竭常规治疗告知患者及其家眷告知住院处向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完毕病历书写将出院统计副本交给患者如果患者不能出院，在病程统计中阐明因素和继续治疗的方案重点医嘱长久医嘱:心力衰竭常规护理一/二级护理（转入普通病房后）吸氧（必要时）重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）卧床记24小时出入量临时医嘱：复查床旁X现胸片（酌情）复查电解质利尿剂扩血管药（必要时）升压药（必要时）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱长久医嘱:心力衰竭常规护理二级护理卧床或床边活动普食心衰常规治疗临时医嘱：复查床旁X现胸片（酌情）出院医嘱:注意事项出院带药门诊随诊重要护理工作心力衰竭常规护理一级护理根据病情可转入普通病房心力衰竭常规护理二级护理出院准备指导出院宣传教育协助办理出院手续病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名二、不稳定性心绞痛介入治疗临床途径表单适应对象：第一诊疗为不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日7～14天发病时间：年月日时分达成急诊科时间：年月日时分时间达成急诊科（0～10分钟）达成急诊科（0～30分钟）重要诊疗活动完毕病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评定初始18导联心电图明确诊疗，立刻口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊疗与常规治疗）心血管内科专科医师急会诊快速危险分层，评定尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症拟定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评定早期血运重建的必要性及风险重点医嘱长久医嘱：重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等吸氧临时医嘱：描记“18导联”心电图，X线胸片血清心肌损伤标志物测定血常规+血型尿常规+镜检便常规+潜血血脂、血糖、肝肾功效、电解质凝血功效感染性疾病筛选建立静脉通路其它特殊医嘱长久医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理统计24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油重要护理工作协助患者或其家眷完毕急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血不稳定性心绞痛护理常规特级护理病情变异统计无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名医师签名心血管内科途径时间达成急诊科（0～60分钟）住院第1天（CCU）重要诊疗活动对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者：向患者及家眷交待病情和治疗方法订立“手术知情同意书”行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗术前服用足量的抗血小板药品（阿司匹林及氯吡格雷）术前水化（肾功效不全者）维持适宜的血压、心率、心功效和重要脏器功效，能承受急诊冠脉造影和血运重建完毕常规术前医嘱（防止性抗生素）手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗监测血压、心率、尿量、呼吸、药品反映等状况观察穿刺点及周边状况；观察有无心电图变化；检查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：危险分层，监护强化和治疗效果评定，制订下一步诊疗方案完毕病历及上级医师查房统计不稳定性心绞痛常规药品治疗防止手术并发症防止感染（必要时）对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，评定手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12～48小时内完毕冠脉造影和血运重建重点医嘱长久医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧统计24小时出入量镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静防止性抗感染足量使用抗血小板药品（阿司匹林+氯吡格雷）长久医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理吸氧病危告知卧床或床旁活动流食或半流食重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）保持大便畅通β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药品阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2～8天调脂治疗：他汀类药品钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图动态监测心肌损伤标志物床旁X线胸片床旁超声心动图重要护理工作不稳定性心绞痛护理常规特级护理疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异统计无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名医师签名不稳定性心绞痛介入治疗临床途径时间住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）重要诊疗活动继续重症监护观察穿刺点及周边状况观察有无心电图变化监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：评定治疗效果，修订治疗方案完毕病历、病程统计、上级医师查房统计继续不稳定性心绞痛常规药品治疗对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药品治疗继续重症监护心电监测上级医师查房：评价心功效继续和调节药品治疗拟定患者与否能够转出CCU对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血变化，无左心衰竭的临床证据，留院观察2～24小时期间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24～48小时后出院转出者完毕转科统计重点医嘱长久医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动半流食或低盐低脂普食持续心电、血压和血氧饱和度监测等保持大便畅通β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药品阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2～8天调脂治疗：他汀类药品钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图心肌损伤标志物长久医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动低盐低脂普食保持大便畅通β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药品阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2～8天调脂治疗：他汀类药品钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图心肌损伤标志物重要护理工作配合急救和诊疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼配合稳定患者由CCU转至普通病房配合医疗工作生活与心理护理配合康复和二级防止宣传教育如果患者能够转出CCU：办理转出CCU事项如果患者不能转出CCU：统计因素病情变异统计无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名医师签名心血管内科临床途径时间住院第4～6天（普通病房1～3天）住院第7～9天（普通病房2～5天）住院第8～14天（出院日）重要诊疗活动上级医师查房：心功效和治疗效果评定拟定下一步治疗方案完毕上级医师查房统计完毕“转科统计”完毕上级医师查房统计血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗防止手术并发症上级医师查房与诊疗评定完毕上级医师查房统计防止并发症再次血运重建治疗评定，涉及PCI、CABG完毕择期PCI心功效再评价治疗效果、预后和出院评定拟定患者与否能够出院康复和宣传教育如果患者能够出院：告知住院处告知患者及其家眷出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊时间将“出院总结”交给患者如果患者不能出院：在“病程统计”中阐明因素和继续治疗的方案二级防止的方案重点医嘱长久医嘱：不稳定性心绞痛护理常规二级护理床旁活动低盐低脂普食β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）口服硝酸酯类药品阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2～8天调脂治疗：他汀类药品钙阻滞剂（酌情）长久医嘱：不稳定性心绞痛护理常规二级护理室内或室外活动低盐低脂普食β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）口服硝酸酯类药品阿司匹林+氯吡格雷联合应用调脂治疗：他汀类药品钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图心脏超声X线胸片肝肾功效、电解质血常规、尿常规、大便常规凝血功效出院医嘱：低盐低脂饮食、适宜运动、改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素出院带药（根据状况）：他汀类药品、抗血小板药品、β受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等定时复查重要护理工作疾病恢复期生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级防止教育疾病恢复期生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级防止教育出院准备指导协助患者办理出院手续、交费等事项住院指导病情变异统计无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名医师签名二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床途径表单适应对象：第一诊疗为慢性稳定性心绞痛（ICD-10:I20.806）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：≤9天时间住院第1天住院1～3天（术前准备）重要诊疗活动病史采集与体格检查描记“18导联”心电图上级医师查房：危险性分层，明确诊疗，制订诊疗方案进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）完毕病历书写及上级医师查房统计日常查房，完毕病程统计上级医师查房：拟定冠脉造影和支架置入方案完毕上级医师查房统计向家眷及病人交待冠脉造影和介入手术风险，订立知情同意书检查抗血小板药品剂量PCI术前准备，术前医嘱术者术前看病人，确认手术指证、禁忌症，决定与否手术重点医嘱长久医嘱：冠心病护理常规一/二级护理低盐低脂饮食持续心电监测β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）硝酸酯类药品阿司匹林+氯吡格雷联合应用调脂治疗：他汀类药品钙阻滞剂：可与β受体阻滞剂联合应用ACEI临时医嘱：血常规+血型、尿常规+酮体、便常规+潜血血清心肌损伤标志物、凝血功效、肝肾功效、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛选心电图、X线胸片、超声心动图必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反映蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷长久医嘱：冠心病护理常规一/二级护理低盐低脂饮食持续心电监测β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）硝酸酯类药品阿司匹林+氯吡格雷联合应用调脂治疗：他汀类药品钙阻滞剂：可与β受体阻滞剂联合应用ACEI临时医嘱：拟明日行冠脉造影+支架置入术明早禁食水备皮造影剂皮试术前镇静足量使用抗血小板药品（阿司匹林+氯吡格雷）术前晚可适宜使用镇静药品重要护理工作入院宣传教育完毕病人心理与生活护理安排各项检查时间完毕日常护理工作完毕病人心理与生活护理安排各项检查时间完毕日常护理工作病情变异统计无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名医师签名慢性稳定性心绞痛介入治疗临床途径时间住院第2～4天（手术日）术前术后住院第3～5天（术后第1天）重要诊疗活动住院医师查房，检查心率、血压、心电图、完毕术前病程统计慢性稳定性心绞痛常规治疗检查抗血小板药品剂量住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程统计严密观察穿刺部位出血、渗血征象观察病人不适症状，及时发现和解决PCI术后并发症慢性稳定性心绞痛常规治疗PCI术后常规治疗（参见心血管诊疗指南解读）上级医师查房完毕上级医师查房统计穿刺部位换药严密观察病情，及时发现和解决PCI术后并发症重点医嘱长久医嘱：冠心病护理常规一/二级护理低盐低脂饮食持续心电监测β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）硝酸酯类药品阿司匹林+氯吡格雷联合应用调脂治疗：他汀类药品ACEI慢性稳定性心绞痛“常规治疗”临时医嘱：今天行冠脉造影+支架置入术长久医嘱：PCI术后护理常规一级护理低盐低脂饮食持续心电监测药品治疗同前PCI术后常规治疗临时医嘱：急查尿常规心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规心电图长久医嘱：PCI术后护理常规一或二级护理低脂饮食持续心电监测药品治疗同前PCI术后常规治疗重要护理工作完毕病人心理与生活护理完毕日常护理工作安排术前护理工作执行术前医嘱，建立静脉通路，术前药品完毕病人心理与生活护理安排各项检查时间完毕日常护理工作观察病人穿刺部位出血、渗血状况统计尿量，术后4～6小时>800ml完毕病人心理与生活护理完毕日常护理工作观察穿刺部位状况病情变异统计无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名医师签名心血管内科临床途径时间住院第4～6天（术后第2天）住院第5～7天（术后第3天）住院第6～9天（出院日）重要诊疗活动住院医师查房完毕查房统计PCI术后常规治疗严密观察病情，及时发现和解决PCI术后并发症观察穿刺部位状况上级医师查房，确认病人出院指证及出院后治疗方案治疗效果、预后评定完毕上级医师查房统计严密观察病情，及时发现和解决PCI术后并发症观察穿刺部位状况康复及宣传教育住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完毕出院前病程统计书写出院统计、诊疗证明，填写住院病历首页向患者及家眷交待出院后注意事项，预约复诊时间如果患者不能出院，在“病程统计”中阐明因素和继续治疗的方案二级防止的方案重点医嘱长久医嘱：PCI术后护理常规一/二级护理低盐低脂普食药品治疗同前长久医嘱：PCI术后护理常规二级护理低盐低脂普食药品治疗同前PCI术后常规治疗出院医嘱：低盐低脂饮食、适宜运动、改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素出院带药（根据状况）：他汀类药品、抗血小板药品、β受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等定时复查重要护理工作完毕病人心理与生活护理完毕日常护理工作观察穿刺部位状况冠心病防止知识教育完毕病人心理与生活护理完毕日常护理工作出院准备指导冠心病防止知识教育协助办理出院手续住院指导出院后冠心病二级防止宣传教育病情变异统计无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名医师签名二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床途径表单适应对象：第一诊疗为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日7～14天发病时间：年月日时分达成急诊科时间：年月日时分时间达成急诊科（0～10分钟）达成急诊科（0～30分钟）达成急诊科（0～60分钟）重要诊疗活动完毕病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评定初始18导联心电图明确诊疗，立刻口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊疗与常规治疗）心血管内科专科医师急会诊快速危险分层，评定尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症拟定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评定早期血运重建的必要性及风险需行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者：向患者及家眷交待病情和治疗方法订立“手术知情同意书”贯彻术前服用足量的抗血小板药品肾功效不全者术前水化确保生命体征和重要脏器功效开始“急诊冠脉造影和血运重建”治疗手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗重点医嘱长久医嘱：重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱：吸氧描记“18导联”心电图血清心肌损伤标志物测定血常规+血型、尿常规+镜检血脂、血糖、血沉、凝血功效、电解质建立静脉通路非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”长久医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理常规一级护理或特级护理统计24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡静脉滴注硝酸甘油长久医嘱：同前急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静防止性抗感染（必要时）足量使用抗血小板药品重要护理工作协助患者或其家眷完毕急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血非ST段抬高性心肌梗死护理常规特级护理非ST段抬高性心肌梗死护理常规特级护理病情变异统计无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名医师签名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床途径时间住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）重要诊疗活动监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态观察患者病情变化（穿刺点及周边状况；无心电图变化；血色素及心肌损伤标志物变化）上级医师查房：危险分层，监护强化和治疗效果评定完毕病历及上级医师查房统计不稳定性心绞痛常规药品治疗防止手术并发症防止感染（必要时）在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12～48小时内完毕冠脉造影和血运重建继续重症监护观察患者病情变化上级医师查房：疗效评定和诊疗方案调节完毕病历书写及上级医师查房统计继续非ST段抬高性心肌梗死常规药品治疗对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药品治疗继续重症监护心电监测上级医师查房完毕病程统计继续和调节药品治疗拟定患者可否转出CCU，转出者完毕转科统计低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床体现，可留院观察24～48小时后出院重点医嘱长久医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理常规病危告知一级护理或特级护理吸氧卧床保持大便畅通术后应用低分子肝素2～8天β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药品阿司匹林+氯吡格雷联合应用调脂治疗：他汀类药品钙阻滞剂（必要时）临时医嘱：心电图、床旁X线胸片、超声心动图动态监测心肌损伤标志