加强病案管理深化医院改革

加强病案管理深化医院改革连秀峰

病案是病员在诊疗疾病过程中医疗、护理、医技人员共同准时完成的记录文件，是医学的珍贵资料，是国家科技档案之一，对医学科学的进展和人类安康有着重要的作用。病案是医院的重要信息资料，通过它可以了解医院治理、医疗、护理、医技、教学等质量，了解科研、工作效率、医疗缺陷、医疗费用等，而且在安康保险、伤残鉴定及某些人身损害、遗产继承等民、刑事案件的诉讼中都有重要的法律效力。病案是医院治理的重要内容，是检验医院治理和医疗质量，评价医院绩效的主要依据。

我院开展病案治理工作是从1978年正式开头的。1978年以前，并未设立病案室，而是由图书室治理人员兼管，没有规章制度，病案治理不严，在案的病案有的已经残缺不全，有用价值不大。随着医疗卫生事业的进展和改革开放以来新的机遇和挑战，我院病案治理近年来有了新的进展，病案室的建立逐步得到改善和加强，特殊是计算机在病案治理中的应用，使我院病案治理工作的面貌换然一新。

我院信息科（含病案、图书、统计）于1997年成立，现有工作人员6人，（其中病案室3人），同年配备电子计算机，开展病案首页的微机治理。依据国家有关病案的电子计算机治理标准，几年来我们严格根据卫生部病案的常规治理标准，疾病分类统一采纳国际疾病分类第九次修订本（ICD-9）分类编目，手术分类统一采纳国际疾病分类第九次临床修改本第三卷（ICD-9-CM-3）分类编目，五年来共完成住院病案的回收、整理、装订、编码、建卡、上架及编目登记共计15800余份，完成临床医师职称晋升的病案借调供给、接待阅览及社会安康保险、伤残鉴定、民事刑事案件诉讼等共计850余份。为医院医、教、研检索各类疾病120多种。我们仔细做到病案收集准时，装订整齐，索引明确，标记清晰，归档有序。当前，医院正在进一步深化改革，在新体制下，病案治理要更上一层楼，积极为临床、教学、科研发挥作用。我院病案治理虽然做了大量的工作，但与医院走向市场新形势的要求相差很远，还存在一些问题和缺乏，我们要开拓进取，订正缺乏，归纳起来有以下几点：

⑴医院领导班子特殊是一把手（院长）要进一步全面重视病案治理工作，必需明确在我国医学科学技术飞速进展和医院走向市场的新体制下，病案治理工作将会为医院治理和决策起重要作用。同时，医院业务副院长、医务科、信息科应共管齐抓，以病案质量为重点搞好临床医疗质量。而病案质量治理则是病案治理的重要组成局部。我们病案治理人员也应担负起这一重任，积极参加，给领导起耳目尖兵的作用。

⑵定期开展病案展评活动。我院病案展评活动在过去几年中曾有过几次，但尚未形成制度而坚持下来。开展病案展评必需严格遵照国家卫生部的既定标准：①住院病案质量甲级病案率≥90%，同时毁灭丙级病案。②根据国际疾病分类（ICD-9）要求，首页填写合格率≥97%。③出院病案24小时（回收病案前）书写完全率≥98%。④出院病案三级医师三日内审查签字完成率≥98%，当月完成率100%。

病案展评应每隔半年进行一次，院长担当组长，制定展评方案，确定评审人员及评分标准，全院医师每人自荐一份，病案室随机抽查一份，经评委仔细审评后进展打分排队，在院内展览参观。对于甲级病案和先进科室，医院要给以重奖，每份奖金100元；对于乙等病案要提出批判并赐予30元罚款；对于丙等病案，责令本人限期重新抄写使之完善并罚款50-100元。张榜公布展评结果。医院要把病案书写质量列为各级医师年终业务考核的内容，并作为晋级考核的必备工程。

⑶加强病案室根本建立。①病案室应有病案治理人员办公室、病案阅览室、病案库、计算机室；各室分开。②根据上级规定，每百张病床配备专职病案治理员一人，病案治理员应具有病案治理专业中专以上学历；非病案治理专业及非卫技人员从事病案治理工作，须有病案治理专业培训合格证书，培训时间累计至少6个月。③制定各项规章制度、人员岗位职责及操作规程，并成册、上墙可用。④强化计算机病案治理并增配新款计算机和激光打印机各一台。

⑷加强病案治理，完善借阅制度。我院病案库现存病案并非完整无缺，其缘由主要是近年来我院职称晋升时，临床和医技科室的同志，只借用而不归还造成的，而且这局部病案实属我院历年来储存病案之精华。今后要加强这方面的治理，在职称晋升时必需存储其复印件在档。对于打架斗欧、车祸等民事刑事所需病案，对需求者除要介绍信和身份证外，还须收取有偿效劳费50元/次，并另外收取100-200元的押金。

⑸病案库要通风、采光良好，有防潮、防虫、防火措施并落实；病案要做到“五无”，即无丧失、无缺损、无霉变、无虫蛀、无鼠咬等。我院病案库和计算机为同一房间，故应分开。病案库要增加灭火器等防火设施。

⑹有关病案治理及书写的几个详细问题。①“一号制”即同一病人不管患几种病，在几个科住几次院，只要是在本院住院治疗的，只准用一个病案号。为此住院处应设姓名索引或使用微机对病人姓名和住院病案号进展检索。各次住院的病案要按时间先后合在一起装订，以保证病案的系统性、完整性和医疗的连续性。②局部病案字迹潦草，有些字难以识别，直接影响到病案应起的作用，应加强病案重要性的宣传教育，对病案字迹看不清的，令其返回重新抄写。③一些病案中病史询问不全面，对主诉描写不祥细、不精确；有个别病案还将现病史写在既往史中；局部既往史、个人史很不留意与有关病史联系；传染病不询问过去有关接种史等等。④手术科室的病案书写质量明显较差，他们重手术、轻文书，甚至以图代文现象时有消失，对病情轻描淡写的状况也存在。⑤对于1978年以前的旧病案，因其残缺不全且质量不高，建议一次性消毁。