美容牙科病历-门诊病历记录+口腔检查表2-6-16_第1页
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文档简介

美容牙科病历门诊病历记录（初诊） I初诊就诊时间：年月日时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉僦珍簸: 外伤/手术史:心脏病史：肝病史：肾病史：传染病史：过敏史：无口有 无口有 无口有 无口有 外伤/手术史:心脏病史：肝病史：肾病史：传染病史：过敏史：无口有 无口有 无口有 无口有 无口有 □无口有（注明药物、食物名称）高血压病史:糖尿病史：肺病史：血液疾病：家族遗传史:口无口无口无□无口无□有□有□有□有□有目前月凯药妙口无口有魔婚t史是潞孕溟生牙科病史缺牙史是口否口原因牖齿口外伤口 先天性口牙列不齐口牙周疾病口充填治疗史 是口否口材料： 银汞口蝴离子口树脂口最近一次充填治疗日期：牙周病治疗史牙周手术是口 否口咬合调整是口 否口修复治疗史义齿 有口无口RPDo 部位： 佩戴时间：FPDo 部位： 佩戴时间：是否有使用困难或不舒适的经历 有口无□缺牙但不修复的原因：预防治疗史是口 否口周期：每一月/一年上次预防治疗距今 月/ 年口腔卫生宣教是否接受过口腔卫生宣教 是口 否口是否做过菌斑染色 是口 否口正畸治疗含口是口时间 年~ 年意见：个人习惯刷牙： 次/天 分钟/次牙线：是口否口 漱口水：是口否口 夜磨牙：是口否口吸烟：烟龄 年一支/天以上内容经就医者本人确认，真实有效，完全符合本人真实情况。如有变化，及时告知医生。签字时间： 年月日时分专利谴： 何附页） 治疗前□内数码照片口 编号：辅助检查：影像学检查：口小牙片 口全景片 DCBCT□Ifll常规口鼬功能□月干炎病毒：口梅毒：nHiv：其（也 （郦颁） 弼 治疗方案：以上情况患者知情同意，并选择方案 就医者意见： 就医者签字： 签字时间：年—月—H—时—分就医者授权亲属签字：关系：签字时间：年_月B时分主诊医生签字： 签字时间：年—月—日—时—分比色牙位口单冠口陶主诊医生签字:日期：年月日门诊病历记录（复诊） 1复诊I就诊时间：年月日时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉： 专利谓：何附页） 口内数码照片 （口治疗中口治疗后）编号辅助检查：（可附页）治疗后影像学检查：口小牙片 口全景片 DCBCT的 姆 复诊医生签字:日期：年月日复诊医生签字:日期：年月日口怫凝阚间铝月日时分懒辘岁藏得牙齿检查：（牙齿编号标注对应情况）•画■•1•••••♦©©181716151413121121222324252627284846454443-124131323331353637381制齿 2根尖周炎3残根/残冠 4松动牙 5缺失牙6阻生齿F已充填C冠修复 I种植体.口腔卫生情况 ］好］一般 较差极差.牙结石□无口1.口腔卫生情况 ］好］一般 较差极差.牙结石□无口1度口1度口in度.色素口无 较

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