中医治疗乙肝肝硬化的研究进展

中医治疗乙肝肝硬化的研究进展

肝硬化（ri）是一种常见的慢性肝病，由多种原因引起的长期或反复作用引起的肝肿瘤形成。引起肝硬化的原因很多,我国以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见。全球有3.5亿慢性HBV感染者,其中15%~25%可发展为肝硬化和肝癌。全球乙型肝炎约1.7亿,大约80%的急性乙型肝炎患者会发展成慢性感染,其中10%~20%的慢性乙型肝炎患者会发展成肝硬化。近年来世界各国不少学者对此领域产生了浓厚的兴趣,使肝硬化的研究成为世界医学攻关中的一个热点课题。中医在治疗乙肝肝硬化上取得了一定的成绩,以下对近10年中医治疗乙肝肝硬化的文献做出综述如下。1现状强化病机肝硬化是现代医学疾病,但对于肝硬化的症状、体征(如黄疸、双胁疼痛、肝脾肿大等)早在公元前770至公元前221年的中医古籍中有描述。一般认为它包括在中医学“瘕”、“癖”、“痞”、“积”、“鼓胀”等症之中。《素问·六元正纪大论篇》记载:“四之气,溽暑湿热相薄,争于左之上。民病黄瘅而为腑肿。”《素问·气交变大论》记载:“风气流行,脾上受邪,民病满腹。”《景岳全书·肿胀》篇认为:“凡七情、劳倦、饮食、房闺,已有过伤,……乃成此证。”“少年纵酒无节,多成水鼓。盖酒为水谷之液,酒入中焦,必求同类,故直走血分……第年当少壮,则旋耗旋生,固无所觉,及乎血气渐衰,则所生不偿所耗,而且积伤并至,病斯见矣……其有积渐日久,而成水鼓者,则尤多也。”《诸病源候论》记载:“此由水毒气结聚于内,全腹渐大,动摇有声,……名水蛊也。”归纳其病因主要是外邪侵袭、虫毒感染、酒食不节、情志所伤、病后续发5个方面。《素问·至真要大论》指出:“诸湿肿满,皆属于脾……诸胀腹大,皆属于热。”“肝病者,胁下痛引少腹,令人善怒……取其经,厥阴与少阳……”《兰室秘藏·中满腹胀论》中指出:“皆由脾胃之气虚弱,不能运化精微而制水谷,聚而不散而成胀满。”《丹溪心法·臌胀论》指出:“今也七情内伤,六淫外侵,饮食不洁,房劳致虚,脾土之阴受伤,转运之官失职……经曰臌胀是也。”《金匮·脏腑经络先后病脉症》指出:“见肝之病,知肝传脾,当先治脾”。《太平圣惠方》指出:“夫水气心腹鼓胀者,由脾肾二脏俱虚故也……故令心腹鼓胀也。”综上,其病机主要归纳为脾失运化、肝脾不调、脾肾两虚、邪阻肝络等,各个医家侧重点不同。现代医家对肝硬化病机认识侧重点也各有不同。李佃贵等认为肝硬化病因病机尤为强调浊、毒、虚的共同致病,并认为“浊邪”在整个致病过程中占重要地位,其既是病因又为病果,肝硬化是由正气虚衰,浊毒内侵所致。高宪红认为肝硬化大多由湿热邪毒、虫毒、酒毒等侵犯肝脏日久,导致肝、脾、肾三脏受病,气滞、血瘀、水蓄而成,是本虚标实之证。李普认为本病病位在肝,涉及脾肾,属本虚标实、虚实错杂之病证,气、血、水搏结为标,肝脾肾亏虚为本,“气虚血瘀、脾土衰败”是其基本病机。邢登洲认为肝硬化的形成与体内湿热长期稽留,饮食失调,肝气郁滞,瘀血内阻,肝、脾、肾功能失调等因素有关。陈园等认为乙肝肝硬化络脉血瘀的病机包括虚实两个方面,表现为以下3种形式:(1)气滞血瘀,痰阻络脉。邪入络中,气机郁滞,“气为血之帅”,气不行则致血瘀,气血不行,阳气失煦,津液不布而为痰饮积。(2)络脉空虚。络脉虚损是邪气内侵的条件,络气不足,易导致络中出现血瘀和痰凝等因虚而致实。(3)络脉损伤主要是由于外伤或体内痰瘀等病理因素,直接导致络脉损伤,络脉空虚与血液妄行等。张琴等认为,本病主要由于气阴亏虚(肝、脾、肾),而致湿热疫毒内侵使脉络瘀阻。尽管现代各医家观点不尽相同,但归纳起来病位主要在肝、脾、肾三脏。病因主要为湿热、酒、虫、瘀、毒,病机为湿热瘀毒久酿、肝脾不调、脾失健运、气滞血瘀、瘀血痰凝阻络。病理性质为气滞、血瘀、水湿、毒瘀,总属“本虚标实”。2中医治疗2.1原料治疗疗效目前中医辨证分型的标准不规范统一,各家也是各持己见。李纲根据中医辨证论治分为:肝郁脾虚型、气滞血瘀型、气滞水停型、湿热内盛型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型,治疗分别以四逆散合香砂六君子汤、膈下逐瘀汤、茵陈四苓散、以脾阳虚为主者以实脾饮加减,以肾阳虚为主者以附桂理中汤加减,真阳衰微者可加用紫河车、鹿角胶、一贯煎加味。治疗196例肝硬化患者,显效103例,有效81例,无效12例,总有效率为93.9%。齐嫣等将本病分为湿热壅盛、脾肾两虚、瘀血瘾积、血热胃阴虚4型。基本方以黄芪、丹参、泽泻、茯苓、车前子、白茅根为主加减。治疗102例,47例临床治愈,28例显效,17例有效,10例无效,总有效率90.2%。沈龙柱等将47例肝硬化腹水病人辨为气滞湿阻型、寒湿困脾型、湿热蕴结型、肝脾血瘀型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚6型。气滞湿阻型,治以柴胡舒肝汤和胃苓汤疏肝理气,行湿散满;寒湿困脾型治以实脾饮温中健脾,行气利水;湿热蕴结型治以中满分消丸和茵陈汤清热利湿、攻下逐水;肝脾血瘀型治以调营饮活血化瘀、行气利水;脾肾阳虚型治以附子理中丸和五苓散、济生肾气丸温补脾肾、行气利水;肝肾阴虚型治以六味地黄丸或一贯煎和膈下逐瘀汤滋养肝肾、凉血化瘀。结果治愈14例,有效21例,总有效率为74.6%。彭福秀认为乙型肝炎后肝硬化腹水主要分为脾虚水湿型、肝肾阴虚湿热型、气阴两虚、脾肾阳虚水湿型、水滞水湿型、湿热蕴结型6型,其中以脾虚水湿型为多,对其治疗要相应运用健脾益气、渗利水湿、滋养肝肾、清利湿热等方法。2.2分阶段理论2.3组疗效比较有些医家依据个人的临床经验制定专方治疗肝硬化。尤海玲等用加味五指毛桃汤治疗乙肝后肝硬化。结果:(1)两组治疗前后,在临床体征、肝功能、肝纤、乙肝病毒数改善方面都具有明显的临床疗效(治疗组P<0.01;对照组P<0.05)。(2)治疗组与对照组治疗后比较,在改善患者肝功、肝纤方面治疗组优于对照组(P<0.01);而在改善乙肝病毒方面两组无差异(P>0.05)。代三红拟二甲软肝煎(药用鳖甲30g、炮甲30g、丹参15g等)治疗乙肝肝硬化,结果显示此方对肝硬化患者的症状及体征有明显的改善作用,治疗时间越长,效果更加显著。郑广成等用肝病回春丹3号(淫羊蕾、猪苓等、鳖甲各15g等)后观察乙肝病毒标志物(HBVM)肝纤维化指标肝功能及症状与体征均有改善。HBeAg阴转率为76.83%,HBsAb或HBeAb阳转率为58.53%。抗纤维化作用:HA恢复率78.57%,LN恢复率78.26%。2.4对慢性评论员的治疗中医在治疗肝硬化的方法还包括灌肠、敷脐、腧穴疗法等。何润明等在运用西医药的基础上加用泻下攻积、清热解毒类中药(大黄、赤芍、生地等)灌肠治疗肝硬化。治疗后,腹部症状、活动能力、情感、焦虑方面明显改善。刘庆霞拟理气消胀汤与耳穴压豆治疗慢性乙型肝炎肝硬化腹胀,将200例住院肝硬化腹胀患者随机分为研究组与对照组各100例,两组均采用保肝等常规对症治疗,研究组在常规治疗的基础上予理气消胀汤与耳穴压豆。治疗结束时两组患者在腹胀、乏力、纳差、肝区不适、腹水、黄疸消退等临床症状、体征方面均有明显改善。研究组总有效率99%,对照组总有效率71%,两组相比,差异有显著性意义。吕文哲等在常规治疗基础上同时应用,中药敷脐散(由大戟、商陆、芫花、牵牛子、冰片、硫磺等6种药物组成,前4味取等量烘干粉碎,后2味取等量研粉,前后2种粉剂以9:1比例充分混合备用)敷脐,鼓胀汤(炙鳖甲、麸枳壳、川芎等)加减治疗,总有效率86.67%。3从证素辨证的方法认识主客观病机综上,中医在肝硬化的治疗中,常用的治疗方法为辨证论治、分期论治、专方论治、灌肠、敷脐、腧穴疗法等。中医治疗肝硬化有一定的优势,并且展现了广阔的前景。但临床研究仍存在不足,临床研究进行的设计和实施不够严谨,并且临床上对肝硬化的辨证分型的判断标准不一,证候相兼错杂,这不利于临床的辨证施治。为了更好地发挥中医药的作用,中医药工作者应对临床研究进行科学的设计和实施,使研究结果具有更高的可信度。辨证论治是中医治疗疾病的基础,所以是否能够准确地辨证直接影响到中医治疗疾病的效果。证素辨证通过对“证候”(症状、体征等病理信息)的辨识,准确地识别病位和病性,从而深刻地辨识了病变本质。在证候和证素信息识别中,朱文锋教授提出的“双层频权剪叉算法”,能获得较准确的辨证系数;“加权求和浮动阈值运算”对证素的判别,能准确地辨证。未来我们可以运用证素辨证的方法研究乙肝肝硬化的中医证素特征,对其进行准确的辨证,探讨其基本病理特点,寻找乙肝肝硬化的易患因素,为临床预防及治疗提供客观、准确的依据。许多医家治疗肝硬化,建立在中医辨证的基础上,依据西医的分期进行辨证论治。姚泽民等将早期肝硬化分为肝郁气滞型、肝胆湿热型、肝脾两虚型、肝肾阴虚型4型进行辨证论治。晚期肝硬化分为脾肾亏虚、水湿内停型;肝肾阴虚、水湿内停型;肝肾精虚、湿浊蒙心型;肝肾精亏、湿浊内闭型;肝肾精亏、肝不藏血型。梁恩富等将乙型肝炎后肝硬化分为早、中、晚3期治疗,以疏肝健脾为基本原则以治其本,行气活血以治其标。早期证属肝郁脾虚、气滞血阻型,治以疏肝健脾、行气活血,药用柴胡、茵陈、郁金等。中期证属肝郁脾虚、瘀血内结型,治以疏肝健脾、活血消瘀,药用早期方中加枳椇子30g、蓼实20g。晚期证属肝脾肾俱虚,气、血、水代谢失调,治以疏肝健脾、活血消瘀、分消水湿,药用中期方去茯苓加大腹皮、姜皮、泽泻、茯苓皮各20g,槟榔片15g。洪玫分期辨证论治肝炎肝硬化,早中期静止性肝硬化应用“疏肝抗纤汤”(柴胡12g、丹参30g、当归9g等)对该期患者进行辩证加减治疗。黄疸型活动性肝硬化应用“清肝解毒汤”(茵陈、板兰根、白花蛇舌草各30g等)加减治疗。晚期肝硬化腹水应用“消臌分利汤”(大黄、西洋参各10g,商陆6g等)加减治疗。根据肝硬化中医疗效判定标准(1993年8月大连会议),疗效为一级50例、二级