泌尿课件：慢性肾衰竭完整版

慢性肾衰ChronicRenalFailure(CRF)

1、掌握CKD诊断和分期标准、临床表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。

2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。讲授目的和要求CKD定义与分期病因发病机制

临床表现诊断与鉴别诊断防治主要内容肾单位－肾脏的基本功能单位近端小管肾小球入球小动脉远端小管集合管肾小球结构详图-滤过膜近端小管入球小动脉出球小动脉毛细血管袢Bowman氏囊肾脏生理功能形成和排出尿液内分泌功能维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物EPO1-羟化酶肾素前列腺素肾小球滤过率-GFR72023/10/28当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液（原尿）单位时间内两肾生成的超滤液量称为GFR正常成人的GFR平均值为125ml/mim清除率（clearance,C）是指两肾在1分钟内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫升素，就是该物质的清除率GFR评估方法比较

慢性肾脏疾病（CKD）缓慢进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆丧失，导致以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及全身各系统症状为表现征的临床综合征。

CRF进展为终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD）

CRF晚期称为尿毒症慢性肾衰竭概念概述：（一）定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常；或肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据NKF－K/DOQI指南CKD诊断标准CKD分期CKD流行病学我国流行病学调查报告显示，CKD发病率占普通人群的10.8%，知晓率为12.5%WangH.Lancet.2012;379(9818):815-22在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分为2个亚期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）2009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一：

在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期GFR的小波动并不一定代表CKD进展CKD进展定义：GFR分级改变伴eGFR较基线下降≥25%快速进展定义为每年eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2在CKD进展患者寻找可逆进展因素CKD进展的定义及识别CKD定义与分期病因发病机制

临床表现诊断与鉴别诊断防治主要内容

任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。国外：糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎国内：肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)糖尿病肾病(diabeticnephropathy)高血压肾病(hypertensivenephrosclerosis)多囊肾等(multicystickidney)VS.病因（Etiology）CRF的病因

肿瘤（MM）

肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压慢性肾衰竭梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎2023/10/2820慢性肾衰进展的危险因素高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟；贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等2023/10/2821慢性肾衰急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重；血容量不足；肾脏局部血供急剧减少；严重高血压；肾毒性药物(抗菌素、NSAIDs、造影剂)；泌尿道梗阻；严重感染；其他：高钙血症、严重肝功能不全等。CKD定义与分期病因发病机制

临床表现诊断与鉴别诊断防治主要内容一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制肾单位破坏“健存”肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融合系膜、基质增生肾小球肥大内皮细胞损伤血小板聚集微血栓形成肾小球通透性↑蛋白尿↑肾小管间质损伤病因肾脏硬化血管紧张素Ⅱ↑细胞外基质↑细胞因子表达↑发病机制(Pathogeneticmechanism)

“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说EMT肾单位高代谢

二、尿毒症各种症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物(蛋白质和氨基酸代谢废物)不能充分地排泄某些内分泌激素不能降解尿毒症毒素积蓄尿毒症症状肾的内分泌功能障碍，如不能产生EPO、骨化三醇等发病机制大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白质如生长激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<500D胍类、胺类、吲哚类尿素、尿酸、有机酸中分子：激素(如甲状旁腺素等)正常代谢时产生的中分子产物细胞代谢紊乱产生的多肽等尿毒症毒素(Uremictoxin)发病机制CKD定义与分期病因发病机制

临床表现诊断与鉴别诊断防治主要内容临床表现多器官系统损害表现一、水、电解质和酸碱平衡失调

(一)钠、水平衡失调慢性肾衰竭

GRF↓浓缩稀释功能↓钠水潴留肾调节钠水的功能差体液过多（摄入过量的钠和水）水肿高血压心力衰竭低钠血症(稀释性)体液丧失(呕吐、腹泻)血容量不足直立性低血压肾功能恶化临床表现(Clinicalmanifestation)(二)钾的平衡失调A、高钾血症(hyperkalemia)

尿量<500ml/D，GFR20-25ml/min或更低应用抑制肾排钾的药物，如螺内酯、氨苯蝶啶、ACEI等摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia)

临床表现—电解质紊乱临床表现-电解质紊乱临床表现-电解质紊乱(三)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4+的能力差血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降临床表现-电解质紊乱HCO-3

＜15mmol/l,食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，甚至昏迷、心力衰竭、血压下降等(四)磷和钙的平衡高磷血症(Hyperphosphatemia)

低钙血症(Hypocalcemia)

继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)临床表现-电解质紊乱PTH骨甲状旁腺肾1.25(OH)2D3小肠促进Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羟化酶动员骨Ca入血促进Ca吸收继发性甲状旁腺功能亢进

慢性肾衰竭低钙血症PTH↑继发性甲旁亢磷潴留高磷血症1.25(OH)2D3↓肠道钙吸收↓肾脏钙重吸收↓抑制近曲小管产生骨化三醇(与血钙结合为磷酸钙沉积）临床表现-继发甲旁亢MVMVRCALADLAD冠状动脉钙化临床表现-继发甲旁亢软组织钙化临床表现-继发甲旁亢钙化防御—指尖缺血坏死(五)高镁血症(hypermagnesemia)

肾排镁减少，常有轻度高镁血症患者常无任何症状不宜使用含镁的药物临床表现-电解质紊乱2023/10/2842二、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱氮质血症，A下降、必需氨基酸下降；糖耐量减低和低血糖；高脂血症；维生素A增高、维B6及叶酸缺乏临床表现(Clinicalmanifestation)三、各系统症状(Systemicsymptom)

(一)心血管系统（Cardiovascularsystem）心血管病（CVD）是肾衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中国：47%），CKD病人CVD死亡率较一般人群高15—20倍

1．高血压和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)

Volumedependent

Renindependent临床表现—心血管系统

水钠潴留血容量增加外周血管阻力增加高血压RAS系统活化降压因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）胰岛素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞内钙增加内源性哇巴因增加血管壁增厚传入肾反射交感神经系统活化内皮素生成增加2．心力衰竭（Heartfailure）钠、水潴留(Natriumandwaterretention)

高血压(hypertension)

尿毒症心肌病(uremicmyocardiopathy)贫血(anemia)临床表现—心血管系统3．心包炎(pericarditis)心包积液多为血性心包压塞

4．动脉粥样硬化(arterialatherosclerosis)

冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。临床表现—心血管系统(二)呼吸系统症状（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水肿(Pulmonaryedema)“尿毒症肺炎”(uremicpneumonia)临床表现—呼吸系统(三)血液系统表现(hematologicManifestation)1．贫血肾产生红细胞生成素(EPO)减少造血原料减少：铁的摄入减少、叶酸缺乏、蛋白质缺乏失血或频繁的抽血化验红细胞生存时间缩短尿毒症毒素对骨髓的抑制肾性贫血临床表现—血液系统2．出血倾向(hemorragictendency)

ClinicalmanifestationLaboratoryexam.Causes

3．白细胞异常(abnormalwhitebloodcells)

numberchemotaxisinfection临床表现—血液系统(四)神经、精神、肌肉系统症状精神改变(Psychiatry)神经系统病变(Nurology)透析相关神经、精神异常临床表现—神经系统(五)胃肠道症状(gastrointestinalsymptom)本病最早和最常见的症状Nausea,vomitingulcerhepatitisUrinetaste

临床表现—消化系统(六)皮肤症状

pruritusuremicface临床表现—皮肤(七)肾性骨营养不良症(Renalosteodystrophy)肾性骨病(Kidneybonedisease)尿毒症时骨骼改变的总称临床表现—骨骼系统病名病因表现X-ray易患部位纤维囊性骨炎(osteofibrosis)PTH增加破骨细胞↑骨的胶原基质代以纤维组织纤维囊性骨炎的表现末端指骨肋骨骨质疏松症(osteoporosis)代谢性酸中毒骨质脱钙骨质疏松骨质疏松症的表现脊柱骨盆股骨肾性骨硬化症(osteosclerosis)发生机制未明骨皮质增厚、骨小梁增多变粗互相融合骨硬化的特殊X线征象腰椎肾性骨软化症(osteomalacia)骨化三醇不足铝中毒未钙化骨组织过分堆积血钙低，甲状旁腺轻度增生骨软化症的表现脊柱骨盆肾性骨营养不良高转化性骨病低转化性骨病临床表现-肾性骨病骨硬化症临床表现-肾性骨病骨质疏松临床表现-肾性骨病骨质疏松临床表现-肾性骨病骨软化症(八)内分泌失调（Endocrinedyscrasia）

垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常血浆肾素可正常或升高骨化三醇降低(Calcitriol)

红细胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)

胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少

性功能障碍临床表现—内分泌系统(九）易于并发感染机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）白细胞功能异常易并发严重感染，以肺部感染为最常见透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染临床表现—感染(十)代谢失调及其它(Metabolicdisturbance)

体温过低基础代谢率下降，体温常低于正常人约l℃

碳水化合物代谢异常

糖耐量减低

高尿酸血症(Hyperuremia)GRF<20ml/min

脂代谢异常高甘油三酯血症，胆固醇水平正常临床表现—代谢失调实验室检查血常规尿常规肾功能检查其他血生化检查双肾B超CKD定义与分期病因发病机制

临床表现诊断与鉴别诊断防治主要内容明确肾衰竭的存在鉴别急性还是慢性寻找恶化可逆因素慢性肾衰的程度有无合并症诊断原发病诊断流程诊断和鉴别诊断GFR下降、Scr、BUN升高，老年不明显鉴别急性还是慢性GFR下降、Scr、BUN升高，老年不明显鉴别急性还是慢性GFR下降、Scr、BUN升高，老年不明显鉴别急性还是慢性寻找恶化可逆因素寻找恶化可逆因素慢性肾衰的程度慢性肾衰的程度GFR下降、Scr、BUN升高，老年不明显鉴别急性还是慢性病史夜尿、肾性骨营养不良、贫血B超双肾缩小（长径<8.5cm）、实质回声增强高磷、低钙、高PTH注意：（1）急性肾衰可合并轻度贫血，HUS、血液系统疾病合并急性肾衰可合并中重度贫血；血液系统疾病合并慢性肾衰，贫血的程度重于相应肾功能损伤程度。（2）肾脏无明显增大或缩小的肾衰主要见于：肾脏淀粉样变、多囊肾、糖尿病肾病、淋巴瘤、白血病性肾损害肾衰竭恶化的因素肾前性因素：容量不足、心力衰竭、严重心律失常和使用NSAID药物或ACEI、败血症低血压

肾后性因素：尿路梗阻（结石和前列腺肥大）肾实质性因素：严重高血压、急性肾盂肾炎、造影剂肾病、高钙血症血管性因素：肾血管性病变（单侧或双侧肾动脉狭窄）、肾静脉血栓形成、动脉栓塞混合因素：感染、甲减、创伤、严重的胃肠道出血及肾上腺皮质功能减退恶化可逆因素合并症感染心血管并发症肾性贫血及营养不良肾性骨病尿毒症性脑病高钾血症、代谢性酸中毒CKD定义与分期病因发病机制

临床表现诊断与鉴别诊断防治主要内容一、早期防治对策和措施二、营养治疗三、并发症的治疗(Complicationtherapy)四、替代治疗(Replacementtherapy)治疗（Treatment）治疗早期治疗可改善预后治疗一、早期防治对策和措施早期诊断、有效治疗原发病和去除导致恶化的因素治疗基础疾病,如狼疮肾炎等

避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素

阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位治疗当肾功能只有正常的25％～50％时，处于症状发生的边缘。促使肾衰竭恶化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗一、早期防治对策和措施早期诊断、有效治疗原发病和去除导致恶化的因素治疗基础疾病,如狼疮肾炎等避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素

阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位治疗及时有效控制高血压CKD1-4期（GFR≥15ml/min）,BP<130/80mmHgCKD5期（GFR<15ml/min），BP<140/90mmHgACEI和ARB的独特作用减少高滤过、减轻蛋白尿抗氧化、减少系膜沉积严格控制血糖空腹血糖5.0-7.2mmol/l，睡前6.1-8.3mmol/l，HbA1C<7%控制蛋白尿尿蛋白<0.5g/24h

降血脂、尿酸中医药治疗：大黄、黄芪、虫草、水蛭、地龙治疗肾小球包曼氏囊入球小动脉出球小动脉肾小球毛细血管内压下降ACEI的肾内效应入球小动脉阻力下降出球小动脉阻力上升肾小球毛细血管内压升高系统血压正常或升高CRF时肾脏血液动力学改变

二、营养治疗目标：保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构，减轻肾脏负荷，延缓肾衰进程；降低氮质血症，缓解其临床症状，降磷纠酸；注意营养指标的监测，避免营养不良的发生。

(一)饮食治疗(Diettherapy)

1．限制蛋白饮食(Proteinrestriction)

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒症症状减轻降低血磷减轻酸中毒治疗限制蛋白饮食的方法：CKD1-2期，蛋白质限制，0.8g/(kg.d)CKD3期，每日用0.6g／(kg.d)；DKD患者出现显性蛋白尿，每日0.8g/(kg.d)；GFR下降，降至0.6g／(kg.d)50％～60％必须是富含必需氨基酸的蛋白质治疗2．高热量摄入

足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸治疗3．其他(Others)钠：水肿钾：尿量每日超过1000ml磷：每日不超过600mg水：对尿量>1000ml而又无水肿者治疗(二)必需氨基酸的应用(Necessaryaminoacid)

α酮酸与氨结合成相应的EAAα酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0.1～0.2g／kg，分3次口服CO+NH2CNH2治疗CKD营养治疗方案分期12

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5ESRD(<15)

肾衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百万人口

蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)

0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食+酮酸<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>2005修订版合并营养不良的HD,CAPD

三、并发症的治疗(Complicationtherapy)

(一)水、电解质失调1．钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入，氯化钠5-7g/day呋塞米(速尿)每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml治疗2．高钾血症(Hyperkalemia)

高血钾的原因和限制钾摄入（Bananasuicide）血钾>6.5mmol／L10％葡萄糖酸钙

5％碳酸氢钠

50％葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12U静脉注射紧急透析(Emergencydialysis)治疗3．代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氢钠1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmol／L

紧急透析治疗4．磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006）磷钙乘积升高≥70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。治疗(二)心血管和肺并发症1．高血压多数是容量依赖性：清除钠水潴留降压药，首选ACEI及ARB，目标：130/80mmHg。2．尿毒症性心包炎积极透析心包压塞，心包穿刺或引流。3．心力衰竭强心、利尿、扩血管透析4．尿毒症肺炎氧气治疗积极透析治疗(三)血液系统并发症治疗肾性贫血(Renalanemia)

充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80~120U/kg/w目标：Hb110~120g/L