泌尿课件：原发性肾小球疾病完整版

原发性肾小球疾病重点掌握内容

原发性肾小球疾病的分类，发病机制原发性肾小球疾病的临床表现急性肾小球肾炎临床表现、诊断及治疗原则急进性肾小球肾炎临床表现、诊断及治疗原则慢性肾小球肾炎临床表现、诊断及治疗原则

概念

肾小球病为一组疾病相同点：均表现为血尿、蛋白尿、高血压等 病变均主要累及双肾肾小球

不同点：病因、发病机制、病理改变、病 程和预后

原发性肾小球肾炎的临床分类

ClinicalclassificationofprimaryGN（黄山1992）

急性肾小球肾炎（Acuteglomerulonephritis）急进性肾小球肾炎（Rapidlyprogressive glomerulonephritisRPGN）慢性肾小球肾炎（Chronicglomerulonephritis）肾病综合征（Nephroticsyndrome）无症状性血尿和（或）蛋白尿（Latentglomerulonephritis）免疫反应炎症反应非免疫机制

肾小球肾炎的病因与发病机理

Pathogenesisofglomerulonephritis由免疫介导的炎症疾病病因？

免疫反应

循环免疫复合物（CIC）沉积体液免疫原位免疫复合物形成HumoralImmunity自身抗体

细胞免疫

Cellimmunity

CIC沉积外源性或内源性抗原+抗体CIC沉积在肾小球激活炎症介质肾炎特点：沉积于系膜区和（或）内皮下

原位免疫复合物形成

抗原或抗体经血流循环到肾组织，与肾组织中的植入或固有抗原（抗体）结合形成IC

导致肾炎特点：无CIC，沉积部位多见于上皮侧

细胞免疫

在人类肾炎中，还未找到细胞免疫特有的速发性变态反应的直接证据，但是：体外试验中发现致敏T淋巴细胞可导致大鼠的肾炎模型在某些GN中，局部单核细胞及淋巴因子有浸润。细胞毒的作用在微小病变性肾炎中的作用较明显。

炎症反应

（InflammatoryReaction）免疫反应

激活炎症细胞

使之释放炎症介质

肾小球损伤及其临床表现。

（一）炎症细胞主要包括血细胞：单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。肾小球固有细胞具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体，能分泌多种炎症介质和细胞外基质（主动参与者）。（二）炎症介质

发病机制免疫反应启动炎性细胞激活炎性介质产生肾小球损伤免疫损伤的机制

总之，人类肾小球肾炎是免疫介导疾病免疫反应是疾病的始发机理炎症介质是动力，产生肾小球损伤。

临床表现

Clinicalfeaturesofglomerlonephritis蛋白尿（Proteinuria）血尿（Hematuria）水肿（Edema）高血压（Hypertension）肾功能的损害（Impairmentofrenalfunction）

蛋白尿

定义：尿蛋白>150mg/24h，尿蛋白定性阳性。

电荷屏障受损中分子白蛋白选择性蛋白尿预后好分子、电荷屏障都受损中、大分子蛋白非选择性蛋白尿预后差

血尿

定义镜下血尿：RBC>3个/HP肉眼血尿：1升尿中含血>1ml特点无痛性、全程血尿区分血尿来源新鲜尿沉渣相差显微镜检查尿红细胞容积分布曲线变形红细胞血尿均一形态正常红细胞尿肾小球源性非肾小球源性非对称曲线对称曲线肾小球源性非肾小球源性

水肿肾病性水肿肾炎性水肿大量蛋白尿引起的低蛋白血症GFR降低所致的球-管失衡水肿多从下肢开始水肿多从眼睑颜面部开始

高血压肾小球病高血压钠水潴留肾素分泌增多肾内降压物质分泌减少：激肽、前列腺素减少容量依赖性高血压肾素依赖性高血压二者常混合存在急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭。部分急性肾小球肾炎可有一过性肾功能损害。慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征到晚期常发展为慢性肾衰竭。肾功能损伤急性肾小球肾炎以急性肾炎综合征为表现有前驱感染（链球菌感染）、潜伏期7-21天实验室检查：血、尿常规、肾功能，抗“O”，补体等肾脏病理：LM：弥漫性毛细血管内增生

EM：“驼峰状”沉积

IF：IgG、C3颗粒状沉积诊断链球菌感染后1-3周肾炎综合征、肾功能不全血清C3下降，8周内恢复正常肾活检指征：少尿一周以上或进行性尿量减少版肾功能恶化；病程超过2个月无好转；伴肾病综合征；治疗一般治疗卧床休息，限制水、钠摄入感染灶的治疗：青霉素，疗程2周对症治疗利尿透析治疗预后预后良好，有自愈倾向影响预后因素年龄临床表现（蛋白尿、肾功能情况）肾脏病理情况急进性肾小球肾炎（RPGN）临床表现以急性肾炎综合征为表现，在发病数周至数月内进入到终末期肾衰病理改变新月体形成大于50%（上皮性或纤维性）发病机制原发性急进性肾小球肾炎继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎（SLE）原发性肾小球疾病基础上形成的新月体性肾小球肾炎免疫病理分型I型：抗肾小球基底膜（GBM）型（好发中青年）

IF：线条性沉积II型：免疫复合物型（我国多见）

IF：颗粒状沉积III型：少免疫复合物型抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关型

IF：少或无免疫复合物沉积实验室检查肾活检组织光镜及免疫荧光检测LM：大量新月体形成（50%以上肾小球囊腔，新月体占囊腔50%以上）IF：免疫复合物型、抗肾抗体型、ANCA相关性血清GBM抗体测定间接免疫荧光法（正常肾组织+患者血清+抗人IgG荧光抗体）放射免疫分析法酶联免疫吸附试验（ELISA）新月体+实验室检查血清抗中性白细胞胞质抗体（ANCA）测定诊断Wegener’s肉芽肿、显微镜下多小血管炎及寡免疫型新月体性肾炎间接免疫荧光法胞浆型（c-ANCA）、核周型（p-ANCA）ELISA和放射免疫分析蛋白酶-3（PR3）、髓过氧化物酶（MPO）循环免疫复合物测定诊断急性肾炎综合征表现伴进行性肾功能下降肾活检病理检查

50%以上肾小球有新月体形成新月体体积大于小球体积的50%血清学检查抗GBM抗体、ANCA等鉴别诊断急性肾衰急性肾小管坏死：肾缺血、肾毒性药物、肾小管堵塞急性间质性肾炎：过敏，血和尿嗜酸性粒细胞增加肾前性、肾后梗阻性肾衰继发性急进性肾炎：

Goodpasture病、SLE、过敏性紫癜性肾炎慢性肾脏疾病的急骤进展治疗治疗成功的关键早期诊断，及时强化治疗激素及免疫抑制剂的应用甲强龙（0.5-1g）、环磷酰胺双冲击，适用于II、III型血浆置换、免疫吸附肾脏替代预后治疗是否及时免疫病理类型（III>II>I）新月体数量及类型年龄慢性肾小球肾炎是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为临床表现的肾小球疾病。病程长，病情迁延，病变缓慢持续进展，最终至慢性肾衰竭。病因绝大多数慢性肾炎由不同病因、不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来，仅少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎所致。发病机制原发病的免疫炎症损伤。慢性化机制与高血压、大量蛋白尿、高脂血症等非免疫因素有关。病理病理类型多样，最终转化为硬化性肾小球肾炎。常见的有系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病等。原发性肾小球疾病的病理分型

（WHO1995年）⑴肾小球轻微病变（minorglomerularabnormalities）⑵局灶/节段性病变（focaland/orseg-mentallesions）⑶弥漫性肾小球肾炎（diffuseglome-rulonephritis）

原发性肾小球疾病的病理分型

（WHO1995年）

1）膜性肾病（membranousnephropathy，MN）

2）增生性肾炎（proliferativeglomerulonephritis）系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾炎）新月体性（毛细血管外）和坏死性肾小球肾炎3）硬化性肾小球肾炎⑷未分类肾小球肾炎微小病变性肾病膜性肾病毛细血管壁增厚临床表现可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见多数起病缓慢，隐匿临床表现多样性，个体差异大以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本临床表现早期可有体倦乏力、腰膝酸痛、纳差等，水肿时有时无病情时轻时重，肾功能进行性减退，最终发展至慢性肾衰竭实验室检查1、尿液检查尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣可见红细胞，并可见颗粒、透明管型等。2、血液检查病程早期血常规可正常或仅有轻度贫血。多数患者可有较长时间的肾功能稳定期，疾病晚期则出现尿浓缩功能减退，血肌酐升高和内生肌酐清除率下降。3、B超检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄。4、肾活检可确定肾脏的损害及病理类型。

诊断凡尿化验异常（蛋白尿﹑血尿﹑管型尿），伴或不伴水肿及高血压病史三个月以上，无论有无肾功能损害，排除继发性及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。鉴别诊断1、继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。2、Alport综合征多于青少年起病，有阳性家族史（多为性连锁显性遗传），其主要特征是肾损害、耳部病变（神经性耳聋）及眼疾患（球形晶状体等）同时存在。3、隐匿性肾小球肾炎临床上无明显不适表现，一般无水肿、高血压和肾功能损害。鉴别诊断4、原发性高血压肾损害先有较长期高血压，其后再出现肾损害，肾小管功能（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）异常早于肾小球功能损害，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型）。常有高血压其他靶器官损害（如心、脑）和眼底改变等。5、慢性肾盂肾炎

反复发作的泌尿系感染史+影像学及肾功能异常。治疗治疗目标应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗治疗治疗措施优质低蛋白饮食和必需氨基酸治疗控制高血压对症处理避免加重肾损害的因素预后慢性肾炎呈持续进行性进展，最终发展至终末期肾衰竭。其进展的速度个体差异很大，主要取决于病理类型、治疗是否恰当以及是否重视保护肾脏。

无症状性蛋白尿和（或）血尿（Asymptomaticproteinuriawithorwithouthematuria）概念是指轻至中度蛋白尿和（或）血尿，不伴水肿、高血压和肾功能损害。临床表现多无症状常因发作性肉眼血尿或体检发现镜下血尿而发现无水肿、高血压和肾功能损害实验室检查尿检异常（血尿