泌尿系结石 完整版

泌尿系结石

UrinaryCalculusIn1901,thepelvisofanancientEgyptianmummy，

datedto4,800

BC.

In2009,a1.1

kg,stonespanning17

cmwassurgicallyremovedfromSandorSarkadiinDebrecen,Hungarythemostkidneystoneseverpassednaturallywas5,704byCanadianDonaldWinfieldThelargestnumberremovedthroughsurgerywas728,duringathree-houroperationuponMangilalJainofIndia,onJanuary27,2004概述概述ItalianRenaissancepainterMichelangeloAmericanauthorJackLondonLouisXIVofFrancefrequentlyvoidedkidneystonesbutwithoutsufferingapparentpainRussianrulerPetertheGreatbegantoexperiencekidneyproblems.NapoleonIofFrance

BattleofBorodinoNapoleonIIIofFrance

概述泌尿外科，住院病人，居首位欧美，5％～10％，一生至少发生1次泌尿系结石欧洲，年新发病率约为100～400／10万人我国，患病率为1％～5％，南方，5％～10％，年新发病率约为150～200／10万人概述高发年龄在30～50岁男：女比例=3：1贫困地区、儿童、老年男性：膀胱结石

富裕地区：上尿路结石概述结石组成晶体：主体部分，97%，10余种，多为混合性结石基质：类粘蛋白物质，3%

草酸钙Cal.Oxalate硬，粗糙，不规则，棕褐色Radiopaque

磷酸钙(Cal.Phosphate)脆，粗糙，不规则，灰白色

Radiopaque磷酸镁胺色黄或污灰色，质较软，不规则Radiopaque尿酸（UricAcid）硬，光滑，类圆，黄色。

Radioparent胱氨酸(Cystine)光滑，淡黄色，蜡样外观。Radioparent结石成分

一水草酸钙CalciumoxalatemonohydrateWhewellite伦敦羊毛商，业余矿物学者，HenryJamesBrooke(1771–1857)描述，也发现了板钛矿石brookite，以英国剑桥大学教授WilliamWhewell命名，WilliamWhewell(1794–1866)，博学家，anode,cathode，ion，scientist二水草酸钙CalciumoxalatedehydrateWeddellite命名自南极边的WeddellSeaWeddellSea命名自探险家JamesWeddell，其于19世纪早期探险了南极洲南方大部

1930年在WeddellSea海底沉积物中发现此类结晶六水磷酸镁胺MagnesiumammoniumphosphatehexahydrateStruvite命名自HeinrichChristianGottfriedvonStruve(1772–1851)BaronvonStruve，俄国外交官和自然学家，1845年，瑞典地理学家GeorgLudwigUlex以其命名，之前磷酸镁胺也命名为guanite鸟粪石结石成分

羟磷灰石Hydroxyapatite,orhydroxylapatiteApatite源自希腊语apatao，意为Iammisleading，因Apatite易与其它贵重宝石混淆，羟磷灰石自然界常见，钙磷石（透钙磷石）CalciumhydrogenphosphatedehydrateBrushite1864年，G.E.Moore以GeorgeJarvisBrush(1831–1912)命名，Brush年少天才，15岁时，即有矿物学兴趣，1855年，成为YaleScientificSchool，YaleUniversity教授尿酸结石urinarycalculi1776年，KarlWilhelmScheele(1742–1786)首次自尿液中分离

Scheel化学天才，1799年，AntoineFrançoisdeFourcroy(1755–1809)andNicholasLouisVauquelin(1763–1829)将尿酸结石命名为“acideurique”胱氨酸结石Cystine1810年，Wollaston首次自尿中分离出Cystine，WilliamHydeWollaston(1766–1828)科学巨人，本人是医师，曾为英国皇家学会主席，1800年，他掌握了铂的纯化密法，经济上支持其从事科学研究结石成分

代谢性结石草酸代谢异常、钙代谢异常、胱氨酸代谢异常、尿酸代谢异常、枸橼酸代谢异常感染性结石磷酸钙、磷酸镁胺药物性结石磺胺类、乙酰唑胺、乳-碱综合征、茚地那韦等结石病因结石部位促进结石晶体成分:磷酸盐、草酸盐、尿酸等抑制结石晶体成分:焦磷酸盐、粘多糖、多肽、尿素、枸橼酸、镁等形成结石的晶体过多/晶体聚合抑制物质减少，打破平衡，晶体析出，是结石形成基本条件结石先有核心，尿液晶体成分沉积发病机制晶核形成结晶生长结晶聚集结晶滞留发病机制Infection：细菌，坏死组织为结石的核心Obstruction：尿流不畅，尿液淤积易致晶体沉淀形成结石，如前列腺增生、尿道狭窄等Foreignbody：为结石的核心，晶体沉淀表面，如长期滞留的尿管，缝线等MetabolicAbnormality：痛风Gout,高钙尿Hypercalciuria,高钙血症Hypercalcemia,Hyperparathyroidism结石病因Nutrition：儿童营养缺乏，酸中毒，而发生膀胱的尿酸结石；成人食品含维生素D过多，则易诱发肾结石ProlongedImmobilisation：尿潴留，感染，骨质脱钙，尿钙增加，形成结石Environmental：与气候、地质、水质等因素有关FluidIntake:结石病因上尿路结石

Upperurinarytractcalculus临床表现ClinicalPresentations

疼痛Pain

肾绞痛Renalcolic肾区剧烈绞痛伴大汗，辗转不安，恶心，呕吐，沿输尿管走行放射

腰部钝痛Flankdullpain见于肾盂不活动大结石，肾盂积水，尿外渗上尿路结石

Upperurinarytractcalculus临床表现ClinicalPresentations

血尿：肉眼血尿

Grosshematuria

镜下血尿

Microscopichematuria

感染：Bladderirritability

frequency,urgency,dysuria

排石：尿砂

肾功能衰竭：见于双侧尿路结石引起梗阻

上尿路结石

Upperurinarytractcalculus诊断Diagnosis

症状，查体

影象学检查

B超

RadiologicalExamination：KUB、IVP

CT:对X线不显影结石/难以确定的结石

实验室检查

尿：尿常规，24小时尿钙和尿酸

血：肾功能检查，血钙，磷，尿酸

内腔镜检：Cystoscopy/Ureteroscopy

上尿路结石

Upperurinarytractcalculus诊断Diagnosis结石存在的诊断：部位，大小，数目，形态结石并发症诊断：梗阻，感染，肾积水，肾功能不全结石的病因诊断：梗阻，代谢性疾病，痛风，甲旁亢等

上尿路结石

Upperurinarytractcalculus鉴别诊断DifferentialDiagnosisCholecystitis/GallstoneAppendicitisTorsionofovariancystEctopicpregnancy卵泡黄体破裂盆腔炎上尿路结石

Upperurinarytractcalculus古埃及人，扩张尿道并吸出结石1500BC古埃及EbersPapyrus古医籍，腐败面包治疗膀胱疾病1000BC印度，Susruta妙闻集，描述膀胱取石术460BCHippocrates出生，他认识到膀胱结石的危害，通过望和尝方法分析尿液25BC希腊医师Celsus出生，他写了DeMedicina一书，明确描述了结石的表现和症状、泌尿外科、尿管插入和取石勺取出结石129AD盖伦Galen，罗马医师，出生于小亚细亚珀加蒙936ADAbucacis，中世纪，最伟大的伊斯兰外科医师，出生在西班牙的Cordoba，他写了At-Tasrif，其中描述了膀胱结石的外科治疗方法1000Avicenna建议自尿道外口插入探子治疗尿潴留，该方法应用了多个世纪1556法国外科医师PierreFranco首次完成耻骨上膀胱切开取石术1688WilliamCheselden出生，英国伦敦St.Thomas’Hospital首席外科医师，他对取石术作了广泛研究1742RobertWhytt出版文章提出用石灰水和肥皂水溶解膀胱结石的可能性，并于1752年出版了有关此方面的小书1795PhilipSyngPhysick，美国外科之父，首次完成尿道切开取石1804PhillipBozzini发明了膀胱镜1879MaxNitze，德国泌尿外科医师，为膀胱镜发展了透镜系统1810Wollaston，英因医师和化学家，胱氨酸，第1个发现的氨基酸，自尿结石中分离1815JamesArchibaldJacques出生，他发明了首根软导尿管（Jacquescatheter），伦敦一家橡胶厂生产经理1850SirJohnSimon，英国外科医师，首次对一妇女行输尿管插管1852AchilleEtienneMalecot出生，法国外科医师，设计了大孔径的耻骨上尿管（Malecotcatheter）1860伦敦结石医院开业1871Simon在Heidelberg完成完例肾切开取石术历史1874DanielJosephMcCarthy出生，纽约泌尿外科医师，他设计了广视野内镜，前列腺电切电刀及其它器械1877MaxNitze，德国柏林泌尿外科医师，设计了电照明膀胱镜1878RankSeymorKidd出生，伦敦泌尿外科医师，他设计了手术用膀胱镜（Kiddcystoscope）1879HansChristianJacobaeus出生，瑞典内科医师，采用改良的膀胱镜完成胸膜粘连的分离，此后发展成胸腔镜和其它类似器械1880伦敦SirHenryMorris完成经腰切口肾切开取石术1883美国哈佛大学的HenryJacobBigelow改良了Civiale碎石钳，粉碎较大较硬结石，通过金属尿管，末端连橡胶吸球和玻璃容器清除碎石1886德国人FriedrichTrendelenburg完成肾积水的手术治疗1887柏林人Hartwig和维也纳人Leiter在Nitze膀胱镜上适配Edison电灯1890泌尿外科学课程独立于普通外科，第1位泌尿外科教授是巴黎的Guyon1893JamesBrown，JohnsHopkinsHospital，完成首例男性输尿管插管1895X线的发现，早期诊断结石成为可能，McintyreofGlasgow在1896年采用该法看到了一枚肾结石1900BaltimoreurologistH.W.Kelly，首次通过输尿管口扩张治疗输尿管结石1901Kelling通过Nitze膀胱镜完成腹腔镜检1904HughHamptonYoung，美国泌尿外科医师，设计了新的膀胱镜1906AlexandervonLichtenberg，德国人，通过肾盂造影，观察肾通路1912H.H.Young.完成首例硬输尿管镜检1921RossenteinandCarelli通过腹膜后间隙注射空气造影显示肾脏1929MosesSwick，德国出生的美国泌尿外科医师，引入静脉尿路造影1933FredricE.B.Foley，双腔尿管历史1933D.L.Bartellnk，德国医师，描述X线断层观察人体技术1954HaroldHopkins，英国光学物理学家，纤维光纤内镜柱状透镜设计刊登于自然杂志1955Goodwin描述了经皮肾切开术1960FullerAlbright提出肾结石与甲旁亢的关系，FullerAlbright是美国内分泌学之父1961Nd:YAG固状激光发展1964VictorF.Marshall描述了可屈输尿管镜1967Zimskind描述了末端开口的硅胶导管解决输尿管旁路1972包括ChausseyandEisenberger的慕尼黑小组，发明超声装置粉碎结石1976Fernstrom描述了经皮肾碎石取石术1978Finney描述了双J输尿管支架管1979腹腔后腔镜用于输尿管取石术1980DornierHM-1lithotripter，SWL，治疗首例患者1990DenstedtandClayman描述了液电碎石术1991Clayman，腹腔镜肾切除术1992瑞士碎石机EMS碎石装置

超声、气压弹道、激光；体外碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石、纤维输尿管镜碎石，治疗主要手段历史治疗Treatment治疗目的：保护肾功能、缓解症状根据结石大小、数目、位置、肾功能和全身情况、病因选择治疗方法上尿路结石

Upperurinarytractcalculus治疗Treatment保守治疗ConservativeTherapy：结石直径<4mm，大部分可自行排出

肾绞痛的治疗：哌替啶（度冷丁），M受体阻滞剂（阿托品，，山莨菪碱），a受体阻滞剂（坦索罗辛），黄体酮，吲哚美辛栓（肛塞）等大量饮水,中药排石

控制感染上尿路结石

Upperurinarytractcalculus治疗Treatment保守治疗ConservativeTherapy：调节尿pH值：碱化尿液—枸橼酸钾，碳酸氢钠用于尿酸，胱氨酸结石酸化尿液—氯化铵用于感染性结石饮食结构调节：低钙、磷、草酸、蛋白、奶制品、嘌呤浓茶，番茄，菠菜等含草酸量高上尿路结石

Upperurinarytractcalculus治疗Treatment体外冲击波碎石

ESWL禁忌症Contraindications：结石的远端梗阻急性尿路感染肾功能不全严重的内科疾病妊娠，安装心脏起搏器凝血机制障碍或患者长期服用抗凝药物上尿路结石

Upperurinarytractcalculus治疗Treatment体外冲击波碎石

ESWL并发症Complications：碎石后梗阻—“Stonestreet”肾绞痛，血尿，感染肾脏损伤上尿路结石

Upperurinarytractcalculus体外振波碎石ESWL

——结石治疗史上的革命1972包括ChausseyandEisenberger的慕尼黑小组，发明超声装置粉碎结石1980DornierHM-1lithotripter，SWL，治疗首例患者体外振波碎石ESWL

——结石治疗史上的革命上世纪80年代，我国第一台体外碎石机诞生在人民医院，何申戌教授、孟广栋教授体外振波碎石ESWL

——结石治疗史上的革命体外振波碎石ESWL

——结石治疗史上的革命原理：影像定位系统(X线和超声)将结石定位于冲击波发生器(能产生并聚焦冲击波)的焦点所在部位利用冲击波在结石局部所发生的一系列物理学效应(应力效应、裂解效应、空化效应、挤压效应等)将结石粉碎体外振波碎石ESWL

——结石治疗史上的革命治疗Treatment非开放手术治疗（微创治疗）输尿管镜取石、碎石经皮肾镜取石、碎石超声、钬激光、弹道开放手术治疗

OpenSurgery手术指征Indications越来越少，腹腔镜手术上尿路结石

Upperurinarytractcalculus治疗Treatment手术方式输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦/肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术上尿路结石

Upperurinarytractcalculus治疗Treatment双侧上尿路结石的手术治疗原则

双输尿管结石，先治疗症状重或容易处理一侧双输尿管结石，总肾功能正常者，应先治疗梗阻严重一侧双输尿管结石，总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧一侧输尿管结石，对侧肾结石，应先处理输尿管结石

双肾结石应先处理肾功能较好的一侧上尿路结石

Upperurinarytractcalculus治疗Treatment巨大的结石和鹿角型结石的处理经皮肾镜＋ESWL治疗＋经皮肾镜

“三明治”式治疗上尿路结石

Upperurinarytractcalculus预防PreventionDrinksufficientwatertokeeptheurinevolumeabout2-3L/dayEatnaturalfibercerealLimittheirintakeofoxalate-richfoodsDono