妊娠期高血压疾病 完整版

妊娠期高血压疾病hypertensivedisordercomplicatingpregnancy

一、高危因素与病因二、病理生理变化及对母儿的影响三、分类与临床表现四、诊断五、鉴别诊断六、治疗七、预测八、预防概述妊娠特有疾病，强调生育年龄妇女妊娠20周后发生高血压、蛋白尿、水肿等症状与妊娠之间的因果关系。是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。特点1、妊娠特有疾病。2、先有体征，后有症状。3、重症时，发展迅速，预后不佳。

一、高危因素与病因1、高危因素初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、低社会经济状况……

2、病因◆胎盘形成不良◆氧化应激学说

(遗传易感性学说、其他如营养缺乏：以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏、免疫适应不良学说）二、病理生理变化及对母儿的影响（一）基本病理改变全身小动脉痉挛各系统各脏器灌流减少呼吸困难1脑：脑部小动脉痉挛颅内高压、脑溢血2心血管：冠状动脉痉挛缺血、心衰（二）主要脏器病理改变阵马移鸣左室大颈怒肝大腹中水左心衰右心衰3、肾脏：肾小管血管内皮细胞肿胀受损

少尿、无尿

蛋白尿肾衰（二）主要脏器病理改变4、肝脏：肝被膜下出血、黄疸5、胎盘：小动脉痉挛胎盘灌流受阻子宫螺旋动脉栓塞胎儿发育迟缓蜕膜坏死

胎儿宫内窘迫胎盘早剥（二）主要脏器病理改变（三）对母儿的影响孕产妇：脑溢血、心衰、肺水肿、急性肾衰、肝功能障碍、产后出血、产后循环衰竭等。胎儿：胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产、新生儿死亡等。三、分类与临床表现（一）1978年世界卫生组织建议分类法（5版教材）

三、分类与临床表现（二）8版教材新分类法

1、妊娠期高血压2、子痫前期3、子痫4、慢性高血压并发子痫前期5、妊娠合并慢性高血压轻度重度三、分类与临床表现（二）8版教材新分类法

1、妊娠期高血压（gestationalhypertension）

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。三、分类与临床表现（二）8版教材新分类法

2、子痫前期（pre–eclampsia）（1）轻度

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛、视力模糊等症状。（2）重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106µmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫（eclampsia）产前子痫产时子痫产后子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫(eclampsia)抽搐的特点：

子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。神智异常，昏迷，损伤。三、分类与临床表现（二）8版教材新分类法

4、慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）

高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。三、分类与临床表现（二）8版教材新分类法

5、妊娠合并慢性高血压（chronichypertension）

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。妊娠期无明显加重。三、分类与临床表现（二）8版教材新分类法

说明：＊通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。＊血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，须严密观察。＊重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统受累引起的临床症状，其临床症状和体征见下页。重度子痫前期的临床症状和体征——————————————————————————收缩压≥160-180mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿24小时<500ml，24小时尿＜500ml，+++肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）————————————————————————————————重度子痫前期的临床症状和体征说明：＊子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。若无妊娠滋养细胞疾病，子痫很少发生在孕20周前，通常产前子痫占71%，产时子痫与产后子痫占29%。＊子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。四、诊断1、病史：特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少出现2次以上，间隔≥6小时。慢性高血压合并子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。3、尿蛋白：24小时内尿蛋白含量≥300mg或在至少间隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92％。四、诊断4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。膝盖以下“+”(一双靴子)大腿以下“++”(一条裤腿)腹部以下“+++”(一条裤子)全身水肿或伴腹水“++++”(一身水衣)四、诊断5、辅助检查（1）血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。四、诊断5、辅助检查（1）血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。（2）肝肾功能测定：（3）尿液检查：重度患者尿蛋白检查每2日一次（4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度（5）其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度、脑血流图等。四、诊断5、辅助检查（4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度眼底检查视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛小动脉与小静脉管径之比由正常的2：3变为1：2、1：3甚至1：4眼底检查视网膜水肿剥离视网膜小动脉痉挛棉絮样渗出物及散在出血点或火焰状出血眼底检查妊娠合并原发性高血压患者的动静脉压迹视网膜小动脉痉挛视网膜棉絮样渗出或出血四、诊断5、辅助检查（5）其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度、脑血流图等。五、鉴别诊断妊娠期高血压疾病---慢性肾炎合并妊娠子痫---癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷眼底检查妊娠合并慢性肾炎患者眼底动脉硬化迂曲、动静脉压迹、视网膜有棉絮样渗出或出血视网膜小动脉痉挛六、治疗目的和原则：争取母体完全恢复健康；胎儿生后可存活；以对母儿影响最小的方式终止妊娠。（一）妊娠期高血压：

1、左侧卧位休息（每日不少于10小时）六、治疗（一）妊娠期高血压：

2、镇静紧张、焦虑、睡眠欠佳者地西泮2.5-5mg，每日3次，或5mg睡前口服。六、治疗（一）妊娠期高血压：

3、密切监护母儿状态胎儿成熟度监测六、治疗（一）妊娠期高血压：

4、间断吸氧六、治疗（一）妊娠期高血压：

5、饮食：充足蛋白质、热量，不限盐和液体，全身水肿者适当限盐治疗原则妇产科学18字治疗原则解痉镇静降压合理扩容利尿适时终止妊娠子痫前期六、治疗（二）子痫前期：

1、休息：同前

2、镇静：（1）地西泮，抽搐过程中不用，以免心跳骤停。

（2）冬眠药物＊哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复，估计6小时内分娩者禁用。六、治疗（二）子痫前期：（2）、冬眠药物＊哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注。＊紧急情况下，将上述1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（＞5分钟），余2/3加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。氯丙嗪可使血压骤降，仅用于硫酸镁效果不佳者。六、治疗（二）子痫前期：（3）、其他镇静药物苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等，用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。分娩6小时前慎用，以免抑制胎儿呼吸。六、治疗（二）子痫前期：

3、解痉：首选硫酸镁

指征：

＊控制子痫抽搐及防止再抽搐

＊预防重度子痫前期发展为子痫

＊子痫前期临产前用药预防抽搐硫酸镁解痉原理抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放硫酸镁解痉原理阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛与血管内皮合成前列环素，使血管扩张，血压下降六、治疗（二）子痫前期：

3、解痉：首选硫酸镁

方案：静脉该药结合肌内注射静脉给药：首次25%硫酸镁20m加入10%葡萄糖20ml，缓慢静脉注入，5-10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，滴速1-2g/小时六、治疗（二）子痫前期：

3、解痉：首选硫酸镁方案：静脉该药结合肌内注射根据血压情况决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日总量25-30g，注意检测血镁浓度。六、治疗（二）子痫前期：

3、解痉：首选硫酸镁

毒性反应：膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。六、治疗（二）子痫前期：

3、解痉：首选硫酸镁

注意事项：（1）定期检查膝反射是否减弱或消失（2）呼吸不少于16次/分钟六、治疗（二）子痫前期：

3、解痉：首选硫酸镁

注意事项：（3）尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml六、治疗（二）子痫前期：

3、解痉：首选硫酸镁

注意事项：（4）硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现毒性反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。六、治疗（二）子痫前期：

5、扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血。扩容指征心血管负担过重肺水肿全身性水肿肾功不全妇产科学扩容禁忌症红细胞压积

0.35全血黏度比值3.6血浆黏度比值1.6尿比重1.020六、治疗（二）子痫前期：

6、利尿药物：仅用于严重水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴潜在肺水肿者。利尿剂使用不当会加重血液浓缩和电解质紊乱,不但不能缓解病情,有时甚至使病情加重.常用利尿剂----呋塞米甘露醇

妇产科学合理利尿六、治疗（二）子痫前期：

7、适时终止妊娠：

（1）引产

（2）剖宫产1、子痫控制后2小时2、子痫前期妇产科学终止妊娠指征（2）孕周已超过34周

（4）孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，

（1）治疗24~48小时无明显好转重点（3）孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟新生儿窒息六、治疗（三）子痫的处理：

1、子痫的处理原则：控制抽搐、纠正缺氧和酸