WHO三阶梯止痛原则

WHO三阶梯(jiētī)止痛原则

第一页，共三十七页。对癌症患者疼痛(téngtòng)的认识不统一疼痛的影响因素复杂对吗啡成瘾性的担心镇痛药物选择复杂缺乏统一的、合理用药的指导原则对吗啡类镇痛药物的政策限制WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO"三阶梯(jiētī)”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3WHO“三阶梯(jiētī)”止痛的制定背景第二页，共三十七页。WHO三阶梯(jiētī)止痛原则回顾1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出(tíchū)“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则第三页，共三十七页。

疼痛(téngtòng)－定义

“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪(qíngxù)上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。世界卫生组织（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第５大生命指标。第四页，共三十七页。疼痛(téngtòng)的分类依疼痛持续时间：急性(jíxìng)疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛第五页，共三十七页。科学评估(pínɡɡū)疼痛

是规范化治疗的关键第六页，共三十七页。疼痛(téngtòng)评估的原则相信患者的主诉询集全面(quánmiàn)、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度第七页，共三十七页。疼痛(téngtòng)评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度(chéngdù)疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛(zhǐtònɡ)指导原则2002

第八页，共三十七页。疼痛强度的评估方法数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉(shìjué)模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸（脸谱法）疼痛(téngtòng)的评估第九页，共三十七页。数字(shùzì)分级法(NRS)1—3轻度疼痛(téngtòng)，4～6级中度疼痛，7～10重度疼痛。第十页，共三十七页。VRS法（患者主诉简易(jiǎnyì)分级法）

0级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠(shuìmián)不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。第十一页，共三十七页。目测(mùcè)模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者(huànzhě)在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛(téngtòng)程度无痛剧痛第十二页，共三十七页。疼痛(téngtòng)强度评分Wong-Baker脸脸谱(liǎnpǔ)评分法：用于7岁以下儿童和弱智的成年人无痛轻微疼痛轻度疼痛中度(zhōnɡdù)疼痛重度疼痛剧痛第十三页，共三十七页。快速(kuàisù)判断疼痛强度如果(rúguǒ)疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛

第十四页，共三十七页。WHO癌症三阶梯(jiētī)止痛治疗原则1235个体化给药注意(zhùyì)具体细节按阶梯(jiētī)给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则第十五页，共三十七页。按阶梯(jiētī)给药选择镇痛药应从低级(dījí)向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等第一、二阶梯用药有‘天花板效应’以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”

第十六页，共三十七页。WHO三阶梯(jiētī)镇痛非甾体消炎药±辅助(fǔzhù)药物弱阿片类药物(yàowù)±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug第十七页，共三十七页。口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽(tūnyān)等情况下的患者才考虑其它给药途径2三阶梯(jiētī)治疗原则之二WHO三阶梯(jiētī)止痛原则第十八页，共三十七页。2三阶梯治疗(zhìliáo)原则之二口服(kǒufú)给药直肠(zhícháng)给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一WHO三阶梯止痛原则第十九页，共三十七页。口服(kǒufú)给药治疗疼痛的优势简单，经济，方便药物(yàowù)吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长期服药第二十页，共三十七页。按时(ànshí)给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛(téngtòng)，而不是按需给药，以保证疼痛(téngtòng)连续缓解。三阶梯治疗(zhìliáo)原则之三3WHO三阶梯止痛原则第二十一页，共三十七页。按时(ànshí)给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯(jiētī)治疗原则之三3过量

镇痛(zhèntònɡ)

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则第二十二页，共三十七页。用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活(shēnghuó)质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量三阶梯治疗(zhìliáo)原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间差异(chāyì)很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量WHO三阶梯止痛原则第二十三页，共三十七页。对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活(shēnghuó)质量注意具体(jùtǐ)细节三阶梯治疗(zhìliáo)原则之五5WHO三阶梯止痛原则第二十四页，共三十七页。疼痛(téngtòng)缓解的评定：分为四级

完全缓解(CR)：治疗后完全无痛：部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；轻度(qīnɡdù)缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰：无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。第二十五页，共三十七页。止痛药物(yàowù)的选择与用药步骤第一步：止痛(zhǐtònɡ)药物(非阿片类、阿片类)第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理(guǎnlǐ)培训第二十六页，共三十七页。止痛药物(yàowù)分类非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制(yìzhì)P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）癌症(áizhènɡ)三阶梯止痛指导原则2002NSAIDs（－）第二十七页，共三十七页。非阿片类药物(yàowù)非阿片类药物(yàowù)：NSAIDs治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性(天花板效应)如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导(zhǐdǎo)原则2002第二十八页，共三十七页。非甾体抗炎药不良反应血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏(shènzàng)的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导(zhǐdǎo)原则2002第二十九页，共三十七页。阿片类药物(yàowù)分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡(mafēi)、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮第三十页，共三十七页。阿片类药物(yàowù)阿片类药物：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型(jìxíng)也多无剂量极限性(无天花板效应)剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药第三十一页，共三十七页。弱阿片(āpiàn)药在癌痛治疗中的使用日渐减少弱阿片类药物:以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用人群中1%-29%左右缺乏转换酶,导致止痛作用减弱弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降-对弱阿片药物(yàowù)的认识第三十二页，共三十七页。大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛)。虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应,但药物的安全(ānquán)服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限制（如复方制剂的用量受其中NSAIDs类药物的限制）-对弱阿片(āpiàn)药物的认识第三十三页，共三十七页。辅助药物(yàowù)的使用辅助(fǔzhù)用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢(除皮质醇类外)缺乏统一用药标准第三十四页，共三十七页。辅助(fǔzhù)药物类型皮质(pízhì)类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失