医疗质量管理常用规定

----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------常用管理规定患者分类管理外科性科室分：急救类、伴严重基础疾病类、术后可能功能不良类、（入院时）非计划再次手术、常规手术患者；内科性科室分：危重病例、疑难病例、15天及1月内非计划再次入院病例、普通病例。除常规手术与普通内科病人外，科室应加强重点管理，积极介入，必要时请职能部门参与处置。“医疗安全管理重点环节”：医疗质量关键环节：危重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创操作管理；重点部门：急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿室。重点之事：急危重症和疑难病员；疑难疾病；有创操作；补救性处置；新技术新业务；关键之时：节假日、夜间、交接班之际；重要之物：涉及抢救的药品器械、急救物品、设备；毒麻药品。重点人群：急诊人员、外科人员、妇产科人员、新来院业务人员以及业务技术欠熟悉人员；需要报告的问题：1、传染病报告（网络直报），发现甲类传染病立即电话报告。2、重大突发公共卫生事件（三人以上工伤、伤亡事故、中毒事件）。3、死亡病例（网络直报）；孕产妇、新生儿死亡（报妇幼保健院）。4、药物不良反应（网络直报）。5、药物、医疗器械不良事件、成批药品、一次性医疗用品质量问题（网络直报）。6、医疗差错，可能出现纠纷、事故（报卫生局）。7、其他报告制度提及的情形：重大抢救、重大手术、非预期再次手术、急诊抢救、重要器官切除；首次开展的新手术、新疗法、新技术等；需要紧急手术的病员，不能履行告知义务时；收治涉及法律和政治问题病员，以及有自杀迹象的病员时；诊疗中出现严重缺陷，有后遗问题需补救时。8、职业病报告：急性职业性中毒、农药中毒。需要审批的：1、特诊、特治：单价50元以上的药品、100元以上的检查、1000元及以上的材料，应由科主任签字，报医保局（提交指征、院内审批及报告单复印件）、《四川省医疗保险药品目录》备注中有：限门诊（带△符号）、限工伤、限病种等特殊说明的，应严格指证，执行申报。新农合：单价50元以上的药品；200元以上的辅查；3000以上的材料；五保病员。2、手术审批：全部手术分级审批；院定高风险手术（除急诊手术外）需要行术前讨论。3、抗生素审批：按照抗生素专项治理要求执行。4、临床用血审批：800ml，主治医师，800-1600ml科主任；1600ml以上用血量医务科；无意识无家属签字患者需要输血。确保医疗安全的辅助检查规定：住院患者24小时内必查血尿常规；静脉输糖水患者必须查血糖；40岁以上患者住院必查心电图、胸片评估心功能；三天抗生素治疗效果不佳，必须进行药敏试验。择期手术患者必查生化全套、胸片、心电图、感染性疾病筛查、凝血功能。毒麻药品处方要求：麻醉处方（红处方）：阿片类制剂、二氢埃托啡、复方樟脑酊、三唑仑、丁苯诺菲、哌甲酯（利他林）、氯胺酮、麻黄素。“精二”处方：曲马多、阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮、苯巴比妥、咪达唑仑、氯硝西泮、万艾可核心制度执行登记本书写标准：1、科室每月各种会诊、讨论总量不低于当月科室患者量的15%。分为事前、事后讨论二类：2、72小时内疗效不显、无效，诊断不明确的疑难病例，必须提出会诊或讨论。3、患者生命体征不稳定，需要转、出院时，必须会诊或讨论。4、生命体征不稳定的危重患者，经积极处理效果不明显或者进一步恶化的病例，必须立即提请会诊或讨论。5、三级及以上手术、院定高风险手术、探查类手术、器官切除手术、新开展手术、可能有后遗症、功能丧失或损害的手术、各项临床资料与术前诊断不吻合的，必须会诊或讨论。6、下列任何一项指标出现时，原因不明、疗效不显等，均应有会诊或讨论记录；治疗终结后，应有抢救记录：WBC＜3.0×109/L＞28.0×109/L；HGB＜50g/L＞180g/L；生命体征：T：＜35℃＞39.5℃P：＜60次/分＞120次/分R：＜12次/分＞35次/分BP：收缩压：＜90mmHg＞200mmHg舒张压：＜60mmHg＞120mmHg7、下列情况必须进行事后病例讨论：死亡病例、误诊误治病例、纠纷病例（包括经验和教训）。8、下列情况应尽量进行事后病例讨论：病情加重患者县内转院，未愈出院患者。加强对下列重点患者的沟通（必要时上报科主任、医院领导进行沟通）：（1）生命体征不稳定患者；各种活动出血患者。（2）在与医务人员接触中已有不满情绪者；病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（3）本人对治疗期望值过高者；预计手术等治疗效果不佳者；（4）有发生征兆或已发生并发症、院内感染者；（5）住院预交金不足者；已经产生医疗欠费，需要用贵重自费药品或材料者；（6）短时间反复多次入院者。患者的知情同意内容如下：做出初步诊断后，首诊医师要及时向患者、近亲属或其法定代表人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。（1）疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，治疗中药物的毒副作用；告知人为住院患者的主管医师，主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果，以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。（3）手术中需留置体内材料。（4）医疗费用中自付费用情况。（5）手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。（6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。（7）术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。器官切除必须告知患者本人。（8）危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。（9）输血及特殊检查、治疗等。（10）其他需患者或家属了解的内容。上述第3~10条，均应有文字记载以及患者或受委托人签字。常用医保政策：门槛费：医保600元，退休500元，居民300元，新合200元，年度内每增加一次住院递减50元；报销比例：医保：在职82%，退休87%，70岁以上92%，恶性肿瘤、白血病、慢性肾功衰、精神病增加5%；城镇居民75%，外地医院70%。新农合：65%（≥50%）。指标控制要求（适用于医保、居民）：住院总费用5200元/人次（居民4500元）；住院床日14天/人次/医保·居民；药品占总费用比例<45%；自费率<11%。门诊特殊疾病用药30天；出院带药<7天量，慢性病15天，不超四种。新农合平均住院费用4400元/人次。患者出现下列情形，主管医师应给与重点关注，不得轻易远离患者：生命体征持续于不稳定状态患者：活动性出血患者；神志异常者；哮喘持续状态；癫痫持续状态。生命体征：T：＜35℃＞39.5℃PBP：收缩压：＜90mmHg＞200mmHg舒张压：＜60mmHg＞120mmHg检验报告：K+＜3.5mmol/L＞5.50mmol/L;Na+＜125mmol/L＞155mmol/L;Cl-＜90mmol/L＞120mmol/L;Ca2+＜1.50mmol/L＞3.50mmol/L;Glu＜2.50mmol/L＞15.0mmol/L;Urea＞15.0mmol/L;ALT＞300U/L;WBC＜3.0×109/L＞28.0×109/L;HGB＜50g/L＞180g/L;PLT＜50×109/L；PT>20s；APTT＞150s；INR＞4.00；暂时使用多巴胺间羟胺稳定血压者。院感管理简易要求：血象异常升高，WBC＞1.0×1012，N＞0.85，病程记录中需要分析；体温T＞38.5℃输血简易指证记忆：慢性失血、贫血HB<70g/L；白蛋白、血浆：白蛋白≤30g/L；血小板计数<50×109/L；急性创伤性休克，可根据预估出血量，依据血压，而不绝对强调血红蛋白和/或医院在维护与尊重患者权益方面作了以下改进：使用住院费用一日清单、开展健康教育、保护隐私、实施患者安全目标责任、修订了各种知情同意书，做到充分告知，尊重患者选择权。与患者权益相关制度有：患者或家属健康教育制度、知情同意制度、保护患者隐私权制度、患者参与医疗安全管理制度、病人权利与义务、病人投诉处理制度。医院已将“非计划再次手术”作为对外科质量评价重要指标，“非计划再次入院”作为内科性科室质量评价重要指标，并纳入质量管理方案中。如果科室有非计划再次手术、再次入院病人，科室需展开讨论，并有整改措施，人人知晓。单病种管理：我院已经实行单病种质量控制管理的病种有：急性心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、社区获得性肺炎（成人、儿童）、剖宫产、围手术期预防感染。我院已经实行临床路径管理的病种有：社区获得性肺炎、胃十二指肠溃疡、COPD、腹股沟疝、下肢静脉曲张、前列腺气化电切、血栓性外痔、慢性鼻窦炎、子宫肌瘤。我院已经开展优质护理服务的科室：内二、内三、外二、外三、妇产科请上级医师签字，必须在24小时内完成！2013年4月修订57710018030900120955790368228596330825771001803090012386576137399735760696577100180309001359457807757990251551257710018030900123875771649826018180515771001803090012138572131192158918326577100180309001235957903682236107605357710018030900123565761352861437917425771001803090012355575087869704693279170881003433552741012299443258333791708810034335527510186673293883200817088100343356107101581152501500522170881003433561081010001800598717321708810034335429510107419414268701717088100343356184101878660869628802170881003433