中医辨治崩漏的思路与方法

中医辨治崩漏的思路与方法

在月经期间，没有大量阴道出血或持续出血的女性，被称为“崩泻出血”。一般以来势急,出血量多的称“崩”;出血量少或淋漓不净的为“漏”。崩与漏的临床表现虽然不同,但其发病机理则一,在疾病发生、发展的过程中,常可互相转化。崩漏是多种妇科疾病所表现的共有症状,多见于西医的“子宫功能性出血”范畴,简称“功血”。本病近年有增多趋势,且发病年龄趋于年幼化,故有待进一步研究。现将崩漏临床常见证型结合中药周期疗法进行论治的方法,分述如下。伤损冲任之脉崩漏发生的主要机制是由冲任损伤,不能制约经血所致。如《诸病源候论》说:“崩中之状,是伤损冲任之脉。冲任之脉,皆起于胞内,为经络之海,劳伤过度,冲任气虚,不能约制经血”。引起冲任损伤的原因,以血热、血瘀、脾虚、肾虚型为常见证型。1.“悲情”上,“激心下崩,结崩漏,有事中心”素体阳虚,或感热邪,或过食辛辣助阳之品,或情绪过激,肝火内炽,热伤冲任,迫血妄行,致成崩漏。如《素问·痿论》曰:“悲哀太甚,则胞络绝,胞络绝则阳气内动,发则心下崩,数溲血也”。临床证见:阴道突然大量下血,或淋漓日久,血色深红,口干喜饮,头晕面赤,烦躁不寐,舌质红,苔黄,脉滑数。人工周期的定义月经是指在卵巢周期性内分泌调节下,子宫内膜产生周期性脱落而出血。现代医学认为是子宫内膜在下丘脑-垂体-卵巢的内分泌反馈作用系统的周期活动的支配下,所发生的周期性剥脱出血,一般每月1次,故称为月经。人工周期是现代医学妇科治疗月经失调的常用方法。目的在于模仿卵巢生理功能,通过替代疗法而起调节作用,以期使丘脑下部-垂体-卵巢之间的分泌功能恢复正常,从而人工建立周期。月经是女性生理特点的重要表现,它是正常妇女周期性的子宫出血。中医学认为月经是由天癸、脏腑、经络、气血协同作用于胞宫的正常生理现象。正常月经1月1行,如“月之盈亏,潮之有汛”月月如期,应时而下,故称月经,月信。1.血液热型1.1出血时治宜清热凉血,固经止血。方用清热固经汤加减。药用生地黄、地骨皮、炙龟板、煅牡蛎、阿胶、黄芩、藕节、棕榈炭、甘草、炒栀子、地榆。1.2大补阴丸治宜滋阴降火,益肾填精,健脾养血。方用大补阴丸合左归丸加减。药用熟地黄、龟板胶、黄柏、知母、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、旱莲草、白术、茯苓、党参。1.3初期治宜清肝养肝,疏肝解郁,健脾行滞。方用丹栀逍遥散加减。药用牡丹皮、栀子、白芍、当归、柴胡、白术、茯苓、甘草、枳壳、薄荷、生姜。1.4抗产品增加产品治宜疏肝养肝,理气活血。方用一贯煎合丹栀逍遥散加减。药用沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞、川楝子、牡丹皮、栀子、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷。2.抑郁型2.1出血时治宜化瘀止血。方用四物汤合失笑散加减。药用生地黄、当归、白芍、川芎、蒲黄、五灵脂、三七粉、茜草、阿胶珠、益母草。2.2此后治宜健脾养血,益肾填精,补血活血。方用八珍汤加减。药用熟地黄、当归、川芎、白芍、党参、白术、茯苓、甘草、鸡血藤膏、山药、炙首乌。2.3初期治宜疏肝解郁,健脾行滞。方用柴胡疏肝散合逍遥散加减。药用柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、白术、茯苓、当归、川芎、陈皮。2.4月经期间治宜疏肝养肝、理气活血。方用四逆散四物合失笑散加减。药用柴胡、枳壳、白芍、甘草、生地黄、当归、蒲黄、五灵脂、丹参、益母草。3.脾虚型3.1出血时治宜益气固本,养血止血。方用固本止崩汤加减。药用熟地黄、白术、黄芪、当归、人参、升麻、山药、仙鹤草、益母草、藕节、黑姜。3.2益气汤合左归丸添加治宜健脾益气,益肾填精。方用归脾丸、补中益气汤合左归丸加减。药用黄芪、当归、人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、升麻、柴胡、熟地黄、龟胶、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、鹿胶。3.3月经前治宜疏肝解郁,健脾行滞。方用逍遥散加减。药用柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、青皮、薄荷、生姜。3.4黑氧遥散治宜健脾和营,疏肝养肝,理气活血。方用黑逍遥散、丹参、益母草加减。柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、生地黄、山药、丹参、益母草。4.肾阴虚型4.1出血时治宜滋肾固阴止血。方用左归丸合二至丸加减。药用熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、龟板胶、女贞子、旱莲草、龙骨、牡蛎、续断。4.2补阴丸、左归丸合四君子汤治宜滋阴替阳,滋补肝肾,健脾养血。方用大补阴丸、左归丸合四君子汤加减。药用熟地黄、黄柏、知母、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、党参、白术、茯苓、甘草。4.3合机构加左归丸治宜育肾养肝,疏肝解郁,健脾行滞。方用左归丸合逍遥散加减。药用熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、龟板胶、柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷。4.4左归丸、气调、益母草治宜滋补肝肾,疏肝养肝,理气活血。方用左归丸合四逆散、丹参、益母草加减。药用熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、龟板胶、柴胡、枳壳、白芍、甘草、丹参、益母草。5.肾阳虚型5.1出血时治宜温肾止血。方用右归丸加减。药用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、菟丝子、鹿角胶、黄芪、附片、炮姜、赤石脂、禹余粮、艾炭。5.2此后治宜温肾健脾,益气养血。方用右归丸合四君子汤加减。药用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、黄芪、白术、党参、茯苓、甘草。5.3右归丸合图4治宜温肾健脾,疏肝解郁,健脾行滞。方用右归丸合逍遥散加减。药用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、生姜。5.4逆散、有效加味剂、益母草治宜温肾健脾,疏肝养肝,理气活血。方用右归丸合四逆散、丹参、益母草加减。药用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、柴胡、白芍、枳壳、甘草、丹参、益母草。见表1抗炎溶血患者某,女,15岁,学生,初诊于2008年7月12日。自诉,阴道流血12d。患者14岁月经初潮,近1年来月经不规则,有时2-3月行经1次,有时1月2次,时间长,量多。现月经1月2行,再发阴道流血12d,出血量时多时少,淋漓不断,色鲜红,头晕,心烦,失眠,腰痠乏力,汗多,饮食正常,二便调。舌淡红,苔薄白,脉细数。经西药(抗炎止血)静脉输液治疗6d未愈。B超示:子宫及附件未见异常。西医诊断:青春期功能性子宫出血。中医诊断:崩漏,肾阴虚证。治则:滋肾固阴止血。方用左归丸合二至丸加减:熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、女贞子各15g,龟板胶、龙骨、牡蛎、续断、旱连草各30g。服药3剂血止,精神状态好转。方易左归丸、大补阴丸、四君子汤加减7剂。经前期左归丸合逍遥散加减5剂。月经期左归丸合四逆散、丹参、益母草加减4剂。继用上法周期调治2个月,继后月经如期,随访1年月经一直正常。中药周期疗法崩漏,病因虽然复杂,但病机则一致,治疗亦有一定的规律性,调经止血,恢复正常月经周期,就是我们掌握这种规律的法则。笔者以辨病论治为前提,遵循辨证分型和“塞流、澄本、复旧”三法,配合中药周期疗法治疗崩漏,具有较好疗效,并体现了这一治疗规律。中药周期疗法是依据中医对月经产生的机制及“肾气-天癸-冲任-胞宫”之间动态平衡的理论,参照月经周期阴阳消长变化规律“肾藏精、肝藏血、脾统血”的功能,结合现代医学卵巢周期性变化对子宫的周期性影响而周期性用药的一种治疗方法。中药周期疗法是以整体观为指导,根据流血期与血止期,出血时间长与短,经量多与少,结合月经周期的不同时期,进行辨证施治,能兼固局部与整体全面动态的调节机体平衡,恢复月经的正常生理功能。中药周期疗法循序治疗1个月,为1个周期。一般3个周期为1个疗程。在治疗过程中每个月经段,除遵循周期用药法则外,同时可根据症候反应,辨证用药,也可根据症状轻重选择多服或少服汤剂数量。也可服用1-2个月。对病情较重反复发作者,最好服用3个周期以上,这样更有利于月经周期自然恢复。从临床中体会到中药周期疗法治疗崩漏比单纯见血止血,或血止后无规律性治疗的疗效佳,复发率低。周期疗法进一步补充了古人“塞流、澄源、复旧”三法的临床运用,并与现代医学治疗“功血”的人工周期用药理论有相似之处。应把中药调整月经周期的方法与西医人工周期同等重视,然而运用中药进行周期疗法,中药属天然药物,非人工同合激素,副作用小等优点。因此中药周期疗法有较好的临床推广运用与科研值价,为治疗崩漏开拓了新的思路和方法。2.血不去,新血归经经期产后,余血未尽,或挟外感,或挟内伤,瘀血内阻,恶血不去,新血不得归经,而致崩漏。临床证见:出血淋漓不断,或突然下血量多,挟有瘀块,小腹疼痛,拒按,瘀块排出后则疼痛减轻,舌质黯红或舌尖边有瘀点,脉沉涩或弦紧。3.冲任不固,致成崩漏素体脾虚,或忧思不解,或饮食劳倦,损伤脾气,气虚下陷,统摄无权,冲任不固,致成崩漏。临床证见:暴崩下血,或淋漓不净,色淡质薄,面色白或虚浮,身体倦怠,四肢不温,气短懒言,胸闷纳呆,大便溏薄,苔薄润或腻,舌体胖嫩或有齿印,脉细弱或芤。4.崩漏案外情素体肾气不足,或因早婚、房劳、多产伤肾,以致封藏不固,冲任失摄,成为崩漏。肾虚又有肾阴虚、肾阳虚、以及肾中阴阳俱虚的不同机理。(1)肾阴虚者,为元阴不足,虚火妄动,精血失守。临床证见:出血量少或淋漓不断,色鲜红,头晕耳鸣,五心烦热,失眠盗汗,腰软。舌质红,少苔或无苔,脉细数无力。(2)肾阳虚者,乃命门火衰,不能蒸腾肾阴化生肾气,而使精血不固。临床证见:出血量多或淋漓不断,色淡红,精神萎靡,头目虚眩,畏寒肢冷,面色晦黯,尿频而长,大便溏薄,舌淡,苔薄白,脉沉细或微弱,尺脉尤甚。(3)肾阴肾阳俱虚者,为肾失封藏,气血不相维系,血随气下,而致崩漏。临床证见:可见肾阴虚、肾阳虚二型症候。《诸病源候论》说:“非时而下,淋漓不断,谓之漏下”,“忽然暴下,谓之崩中”。月经周期失调是崩漏的主要临床表现。崩漏发生的主要机制是冲任损伤,不能制约经血所致,治疗上现行妇科教材多以辨证分型和“塞流、澄源、复旧”三法施治,较少论及中药周期疗法。笔者认为在上述治疗的基础上,应遵循月经周期的生理及病理变化,采用中药周期疗法配合治疗,才能收到较好疗效。中药周期疗法是依据中医对月经产生的机制及“肾气-天癸-冲任-胞宫”之间动态平衡的理论,参照月经周期阴阳消长变化规律“肾藏精、肝藏血、脾统血”的功能,结合现代医学卵巢周期性变化对子宫的周期性影响而周期性用药的一种治疗方法。中药周期疗法是根据月经周期的不同时间,有选择性地分阶段性用药,有规律地循序整个月经周期,进行调经用药。通过调整脏腑机能及冲任二脉等功能,达到恢复形成正常月经周期为目的的治疗方法。以调经止血,恢复月经周期为目的,其治疗法则为出血时以摄血调经;经后期以培元调经;经前期以解郁调经;经期以通畅为顺,佐固涩。具体运用如:出血时以摄血固本为主;经后期(即在月经净后1-10d之间),一般服药6-10剂,健脾养血,益肾填精,使精血充足,脾气健运,肾气旺,冲任固;经前期(即在月经前7d),一般服药7剂,疏