抗菌药物临床应用和管理实施细则

抗菌药品临床应用和管理实施细则抗菌药品临床应用和管理实施细则根据抗菌药品临床应用指导原则及专项整治活动方案，结合我院实际，现制订本实施方案。一、指导思想进一步贯彻贯彻深化医药卫生体制改革工作规定，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改善”的工作思路，将抗菌药品临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采用行之有效的方法，围绕抗菌药品临床应用中的突出问题和核心环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药品临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药品临床合理应用水平，保障患者正当权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目的。二、活动目的（一）通过广泛进一步开展抗菌药品临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药品临床应用管理，优化抗菌药品临床应用构造，有效遏制细菌耐药。（二）完善抗菌药品临床应用管理有效方法和长效工作机制，增进抗菌药品临床合理应用能力和管理水平持续改善，使全市抗菌药品临床应用管理水平有较大提高，广大医务人员合理使用抗菌药品的意识和自觉性明显增强，抗菌药品临床应用行为进一步规范，抗菌药品采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。三、组织管理院长负总责，业务副院长具体抓贯彻，成立了领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在医务科。组长：院长副组长：书记及各副院长办公室主任：医务科主任副主任：药械科主任成员：各临床科室主任及护士长各临床科室成立抗菌药品临床应用管理小组，科主任任组长，组员由护士长及医护质控员构成。四、工作职责(一)明确抗菌药品临床应用管理责任制。1.院长是我院抗菌药品临床应用专项整治活动的第一负责人，业务副院长具体负责贯彻，全院将以本次活动为抓手，将抗菌药品临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容。2.层层贯彻责任制，建立、健全抗菌药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。院方与各临床科室负责人分别订立抗菌药品合理应用责任状，明确抗菌药品合理应用控制指标。(二)开展抗菌药品临床应用基本状况调查 我院有关职能部门组织开展院、科两级抗菌药品临床应用状况专项调查，调查内容涉及抗菌药品品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前几位的抗菌药品品种、住院患者抗菌药品使用率、门诊抗菌药品处方比例、I类切口手术抗菌药品防止使用率及时间等。通过基本状况调查，找出我院在抗菌药品临床应用中存在的突出问题，对照下发的实施方案规定，研究制订切合实际的专项整治工作计划和方法，并狠抓贯彻。(三)建立完善抗菌药品临床应用技术支撑体系1.设立感染性疾病科和配备感染专职人员；加强检查科临床微生物室建设发展，配备微生物专业技术人员，负责对各临床科室抗菌药品临床应用进行技术指导及有关专业培训，参加本院抗菌药品临床应用管理工作。2.加强药学部门建设，培养临床药师，对抗菌药品临床应用提供技术支持及有关专业培训，指导患者合理使用抗菌药品，参加我院抗菌药品临床应用管理工作。3.制订抗菌药品使用目录和抗菌药品临床应用有关文献，由医务科监督实施。4.结合抗菌药品临床应用管理的有关规定，与电子病历、医院信息管理系统、临床途径管理相结合，努力实现抗菌药品等药品临床应用监测的自动化、信息化。(四)严格贯彻抗菌药品分级管理制度和医师及药师资质管理。1.医院有关职能部门每年最少组织一次对本院医务人员进行抗菌药品有关专业知识及规范化管理的全员培训和考核，培训内容最少应当涉及：(1)《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药品临床应用管理方法》、《处方管理方法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药品临床应用指导原则》、《国家处方集》等有关法律、法规、规章和规范性文献；(2)抗菌药品临床应用及管理制度、法律责任等；(3)细菌耐药防止与抗菌药品互相作用；(4)抗菌药品不良反映的防治。2.医院抗菌药品管理工作组每年最少组织两次有关部门对公众合理使用抗菌药品宣传教育，引导广大患者加深对科学使用抗菌药品知识的认识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药品，共同遏制抗菌药品滥用。3.根据卫生部有关文献制订抗菌药品分级目录，对不同管理级别的抗菌药品处方权进行严格限定。临床执业医师及药师通过抗菌药品临床应用培训并考核合格后，由医务科授予对应级别的抗菌药品处方权或调剂资格。4.明确各级医师使用抗菌药品的处方权限。按照卫生部和省卫生厅有关文献，明确限制使用抗菌药品和特殊使用级抗菌药品的临床应用程序，并严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药品。含有执业医师资格的医师均可根据诊疗和患者病情开具非限制使用抗菌药品处方；含有主治医师以上专业技术职务任职资格或经含有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制使用抗菌药品处方；特殊使用级抗菌药品须经抗菌药品管理工作组认定的人员会诊并签字同意后，再由含有高级专业技术职务任职资格的医师开具。5.防止感染。治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药品；严重感染、免疫功效低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药品敏感时，能够选用限制使用级抗菌药品；严格掌握特殊使用级抗菌药品用药指征，并严格控制特殊使用级抗菌药品的使用。紧急状况下，医师能够越级使用抗菌药品，处方量仅限于1天用量。6.门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药品处方。门诊药房不得配备特殊使用级抗菌药品。(五)加强抗菌药品购用管理1.对抗菌药品目录进行全方面梳理，清退存在安全隐患、疗效不拟定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药品品种。2.严格控制抗菌药品购用品规数量；抗菌药品品种不超出35种。3.抗菌药品采购目录（涉及采购抗菌药品的品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格）报市卫生局进行备案。（六）抗菌药品使用率和使用强度控制在合理范畴内。1.每月住院患者抗菌药品使用率不超出60%，抗菌药品使用强度力求控制在40DDD/100人/天下列。各科逐步控制在下列指标以内。住院科室抗菌药品使用率抗菌药品使用强度(DDD数)控制指标(%)控制指标内一科≤60≤50内二科≤60≤50针推科≤20≤10妇产科≤80≤50肛肠科≤90≤70骨一科≤70≤80骨二科≤70≤80外一科≤80≤70外二科≤70≤70ICU≤80≤90门诊患者抗菌药品处方比例不超出20%，各科逐步控制在下列指标以内。门诊科室抗菌药品处方比例控制指标(%)急诊科≤40儿科≤55内科≤15外科≤30骨科≤20针推科≤5耳鼻喉科≤20口腔科≤30皮肤科≤15专家门诊0脾胃病门诊≤5妇产科≤30眼科≤10慢性病门诊≤10肛肠科≤10ICU≤402.I类切口手术患者防止使用抗菌药品比例控制在30%以内。3.住院患者外科手术防止使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者防止使用抗菌药品时间不超出24小时。（七）定时开展抗菌药品临床应用监测与评定。1.抗菌药品管理工作组开展抗菌药品临床应用监测，医院力求运用信息化手段加强抗菌药品临床应用监测。2.抗菌药品管理工作组每季度分析一次全院及临床各专业科室抗菌药品使用状况，评定抗菌药品使用适宜性。3.抗菌药品管理工作组每六个月对抗菌药品使用趋势进行分析，出现使用量异常增加、使用量排名六个月以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用以及频繁发生药品严重不良反映等状况，及时采用有效干预方法。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1.根据临床微生物标本检测成果合理选用抗菌药品，接受抗菌药品治疗住院患者微生物检查样本送检率不低于30%。2.控感办对本院细菌耐药状况进行监测，每季度定时分析、评定监测数据并公布有关信息，提出干预和改善方法，建立细菌耐药预警机制，配合医务科监督实施。3.抗菌药品管理工作组针对不同的细菌耐药水平采用对应应对方法。（1）对重要目的细菌耐药率超出30％的抗菌药品，应当及时将预警信息通报对应医务人员。（2）对重要目的细菌耐药率超出40％的抗菌药品，应当谨慎经验用药。（2）对重要目的细菌耐药率超出50％的抗菌药品，应当参考药敏实验成果选用。（4）对重要目的细菌耐药率超出75％的抗菌药品，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测成果，再决定与否恢复临床应用。（九）贯彻抗菌药品处方点评制度。1.抗菌药品管理工作组组织有关专业技术人员对抗菌药品处方、医嘱实施专项点评。2.每月组织对25%的含有抗菌药品处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份（条）处方或医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术病例。点评成果作为科室和医务人员绩效考核重要根据。3.建立抗菌药品临床应用状况排名、公示和诫勉谈话制度。抗菌药品管理工作组应根据点评成果，对合理使用抗菌药品前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药品前10名的医师，在全院范畴内进行通报，并按对应管理规范进行处分。4.抗菌药品管理工作组，应对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药品处方权最少六个月；限制处方权后，仍持续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药品处方权。（十）严肃查处抗菌药品不合理使用状况。1.对于存在抗菌药品临床不合理应用问题的医师，院方视情形依法依规予以警告、限期整治、暂停处方权、取消处方权、降级使用等解决；2.构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.对于存在抗菌药品临床不合理应用问题的科室，院方视情形予以警告、限期整治；问题严重的，撤销科室主任行政职务。五、活动方式（一）自查自纠。各有关科室根据医院工作安排，认真排查梳理抗菌药品临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级规定，研究制订有针对性的整治方法，突出制度和规范建设，及时加以整治，并将自查自纠工作贯穿活动始终。（二）全方面实施。各科室结合本科实际，发明性开展工作，全方面贯彻贯彻抗菌药品临床应用专项整治活动方案各项方法规定，力求尽快达成目的和指标规定。六、工作规定（一）提高认识，加强领导，明确责任。各科室要切实从维护患者用药安全角度出发，提高对