李东垣的脾胃学说及其学术创新

李东垣的脾胃学说及其学术创新

李东元是金元时期著名的医生。他从易水张元素那里学习了《内经》、《难经》和《伤寒论》，并将其从历代的经验中收集出来。他提出“脾胃内伤,百病由生”的学术观点,形成了独树一帜的脾胃学说。通过对李氏脾胃学说的立论依据、学术内涵以及临床诊疗特点等方面的考察,笔者认为李东垣的理论发挥与创新,彰显出其对中医气化理论的深刻理解与灵活运用。故本文拟从4个方面略谈粗浅认识。1本文以益气升降理论为基础，建立了脾胃学说1.1天地间的阴阳转化在《内经》思想的影响下,李东垣从《周易》的理念出发,认为阴阳两仪化生天地四象,自然的气化流行、开合出入,是以四时的沿革与演变为标志的。李氏运用卦象六爻的阴阳转化原理,揭示这种天地间的春生、夏长、秋收、冬藏规律,其实质就是清阳上升、浊阴下降的气交过程。他说:“春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冷冽,此则正气之序”,并引用《左传》“履端于始,序则不衍”的观点,指出自然气化具有时间秩序特征,周流六虚,生化万物。如《素问·天元纪大论》说:“天以阳生阴长,地以阳杀阴藏。”李氏更是指明了天地阴阳生杀之理,在于升降浮沉之间。1.2清阳为天,浊阴为地人身气化也类似于自然气化的升降浮沉过程。李东垣认为:“呼吸升降,效象天地,准绳阴阳。”以脾胃为水谷之海,饮食入于胃中,化生水谷精气,先输送至脾,后归至于肺,好比春夏阳气上升,充养周身,此谓“清阳为天”。其清中之清者,助肺气、通上窍;清中之浊者,荣华腠理。升已而降,通调水道,输于膀胱,类似秋冬阴气肃杀景象,转化为味,此谓“浊阴为地”。其浊中之清者,荣养神明;浊中之浊者,坚强骨髓。故而,人身气化之形式,亦是升降循环、无形地推动生长壮老已的生命过程。1.3病生胃经,涉及胃李东垣论述气化“升降”运动,是为其脾胃学说作立论依据。他在升降浮沉的气化运动中,始终关注的是“升”与“浮”。这一主张是其基于实践的理论思维创造。在临床上,李氏归纳了病生脾胃的四个类型:一者志意不清,阳气烦劳;二者脾胃不和,谷气下流;三者春气不升,飧泄、肠澼;四者上焦滞闭,谷味不宣。尽管四者临床表现各异,但四类病患均能够通过升阳补中的思路处方而获愈。因此,李氏依据《素问·六节藏象论》:“凡十一脏取决于胆”之说,结合自然界春季的气化景象,提出“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安”的养生大法与治疗原则,充分体现出其重视人体气化“升浮”运动的思想。2建立脾胃理论，发挥气的作用2.1对胃气以养胃李东垣认为,脾胃气化是人体健康状态形成与维持的关键机制,这是其理论创新的核心。他认为:“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也(《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》)。”这样,李氏提出的诸多种人体之气均源于胃气,分而说之可以具有不同的功能,而归根结底都是出于脾胃气化。李东垣尤为重视脾胃气化在人身的作用。其实,早在《素问·经脉别论》即指出了饮食入胃后的气血津液化生过程。并在此基础上进一步引申,指出胃气是水谷之气,饮食入胃,化生精微,行于经脉,濡养五脏六腑,转化为元气、荣气、卫气、清气、阳气、三焦之气、春生之气等。进而李东垣推论:“人之真气衰旺,皆在饮食入胃,胃和则谷气上升(《内外伤辨惑论·辨饮食用药所宜所禁》)(《兰室秘藏·劳倦所伤论》)。”又说:“推其百病之源,皆因饮食劳倦而胃气、元气散解,不能滋荣百脉,灌溉脏腑,卫护周身之所致也。”可见,脾胃气化正常与否是李东垣判断人体健康状态的重要依据。2.2从胃法上论胆李东垣指出,脾胃虚弱的起因大都是“阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生”(《脾胃论·脾胃盛衰论》)。而人体中的“胆”就是春季发陈之气和升生之气,能够引导脾胃之气的升发,五脏六腑之气便能随之而上升,即形成“诸阳上升之气”,所谓“春气升则万化安”。脾胃气化正常,谷气上升,人身一派春生夏长之象,生机勃发,这是其脾胃学说的另一个核心论点。3指出脾胃气的异常是内部病变机的关键3.1生长阴火之病脾胃气化升降失常会出现两类基本病机:其一,清气下陷,升发无力。即水谷之精气不能输布于脾,充养于肺,振奋心阳,荣卫之气失于周行,皮腠失养,卫护离职。如李氏说:“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是生长之令不行(《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》)。”其二,阴火上冲,内热于中。谷气不能上升,水谷之精微,变生为五脏内热之阴火,致下焦之气化失常。如李氏说:“此因喜怒忧恐耗损元气,资助心火”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》),“心火者,阴火也,起于下焦……心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负”。阴火下流于肝肾,加之脾胃气化失司,即能通过经络、脏腑而冲涌于上,即李氏所说“脾胃之气不足,而反下行,极则冲脉之火逆而上,是无形质之元气受病也(《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》)。”从而李东垣描述了以脾胃为发病部位,以气化升降失常为关键的两类基本病机。3.2见胃之胃,重胃脾胃气化失常大都会影响到相关脏腑功能的发挥。李东垣注意到《素问·六节藏象论》“至而不至,此谓不及,则所胜妄行,而所生受病,所不胜薄之”的论述。原文意指五运相袭的生克制化关系,李氏推演为以脾胃气化为中心的病机演化原理。他说,“至而不至”是指脾土当至而未至,此谓不及,则心火不退位而愈发亢盛,乘于脾胃;“所胜妄行”是指心火旺,能令母实,即肝木挟心火而妄行;“所生受病”是指肺金由于得不到脾胃的资助,而受到心、肝之邪伤及其清肃之功;“所不胜薄之”即指脾胃气虚,则肾水乘而侮之。在此基础上,李氏提出了五脏之脾胃虚的概念,如肺之脾胃虚、肾之脾胃虚等,并论述了系统的诊治方法。这样,李东垣就建立起一个脾胃气化失常为中心,以五行乘侮关系为纽带的脾胃病因、机、证、治系统论述。4治疗建议增加阴阳，根据季节特点区分用药4.1气血升提,养胃固活关于脾胃病的治疗,李东垣在《脾胃论》中立“脏气法时升降浮沉补泻之图”加以说明。特别是补中升阳的治疗思想,是其在临床中反复强调的。这是因为脾胃气化失常,其表现以下陷为主,应采用补气升提的办法,用辛甘发散之药,助春夏生长之性。在此基础上,如有阴火炽盛,则泻阴中之火,除胸中之热,清血中火燥,用味薄风药升发,以伸脾胃之气。总的来讲,可以“甘温除热,甘寒泻火”概之。4.2补中升阳,调和通利李东垣在针对脾胃气化失常病机而处治的同时,常常兼顾四时气候的变化进行药味的损益,这体现了《素问·脏气法时论》“合人形以法四时五行而治”的思想。在用药方面,如暑邪伤胃用补中升阳,兼泻火存阴,方用清暑益气汤。如风湿相抟,一身尽痛,用补中益气,加羌活、防风、升麻等。如秋凉外感,脾肺两虚,湿热内扰,用甘温补中,重用风药,升脾阳而助肺气,方以升阳益胃汤。在用药宜忌方面,李东垣指出:“夫时禁者,必本四时升降之理,汗下吐利之宜(《脾胃论·用药宜忌论》)。”春季宜用吐法,法象万物之发生,使阳气得以舒畅;夏季宜用汗法,法象万物之浮而有余;秋季宜用下法,法象万物收成,收敛阳气;冬季宜用封藏,法象万物密闭,阳潜于黄泉,以利于来年发生。5运六气学说与脏器病机李东垣的学术思想源于《内经》、《难经》、《伤寒论》,并受到其师张元素“医中王道”理念的影响。李氏精