高危前列腺癌新辅助治疗的不良反应及护理措施

第十一讲高危前列腺癌新辅助治疗的不良反应及护理措施福建医科大学附属协和医院王小雅前列腺癌是男性最常见的泌尿系统恶性肿瘤，2021年前列腺癌的发病率(14.1%)仅次于肺癌(14.3%),位居男性恶性肿瘤第2位，死亡率位居第5(6.8%)。随着人口老龄化的加剧、生活饮食习惯的改变，中国前列腺癌的发病率呈现明显上升趋势，死亡率也由2004年的1.83/105上升至2018年的3.41/105。尽管前列腺特异性抗原(PSA)在前列腺癌筛查中的引入和推广极大地增加了患者被诊断为低危前列腺癌的比例，但仍有部分初诊时即为局部进展期或晚期前列腺癌。前列腺癌的危险分类目前尚没有统一的标准，较为常用的分类标准是根据血清PSA水平、活检Gleason评分和肿瘤临床分期将患者分为3个风险类别。其中高危前列腺癌的定义为：PSA水平＞20ng/ml,或Gleason评分三8分，或临床分期2cT2c。对于此类患者，根治性手术治疗往往预后欠佳，30%〜40%的患者会出现PSA复发或转移，高危和局部进展期前列腺癌已成为威胁患者生命的主要原因。目前已有大量研究证明根治性前列腺切除是治愈中、低危前列腺癌最有效的方法之一，但对于高危前列腺癌患者的最佳主要包括心肌梗死、心律失常、缺血性心脏病、心力衰竭及脑卒中等，已成为前列腺癌患者的第2位死因。接受新辅助治疗期间，建议调节饮食、锻炼控制体重和体质指数，戒烟。高血压患者积极控制血压，使用低剂量阿司匹林等综合防治措施。对于患有基础心血管疾病的患者，须慎用阿比特龙。4、健康宣教对患者及其家属进行简单的健康知识教育，针对前列腺癌的发生原因、治疗方法、治疗效果以及治疗可能产生的不良反应进行教育，使患者正确认识前列腺癌，从而提高患者的治疗依从性与配合性。指导患者要保证充足的睡眠时间，避免过度疲劳。平时可进行适量的体育锻炼，以增强机体代谢，改善体质。宜选择运动强度较低的活动方式，如慢走、打太极等。在饮食方面，要做到饮食多样、营养丰富，平时要多摄入新鲜蔬果，饮食清淡,适当增加含钙食物的摄入，忌食高脂肪类食物及辛辣刺激食物,戒烟酒。5、延续护理新辅助治疗是长期持续性治疗，加强病人出院后延续护理对病情的恢复具有重要意义。健全前列腺癌患者的随访制度，评估患者的治疗依从性及自我护理效果，及时解决问题，指导定期复查，从而提高患者对治疗的依从性。随着各种技术的飞速发展，高危前列腺癌的治疗已从传统的放射治疗联合内分泌治疗转变为以手术为重要组成部分的局部治疗结合新辅助治疗或术后辅助治疗的全身多模式联合治疗,以期待降低复发率并延长生存期。综合多学科团队的联合治疗是未来治疗的趋势。然而最佳的治疗策略一定不仅仅是生存期的延长，而需根据患者对生活质量的需求进行个体化制定。同时在精确医学时代，靶向药物和免疫药物等新型疗法将越来越重要，需要更多的前瞻性研究提高可靠的依据。附单项选择题1、高危前列腺癌的定义为：（）PSA水平＞20ng/mlGleason评分28分C.临床分期2cT2cI）.满足以上任一条2、新辅助治疗不包括：（）A.新辅助内分泌治疗（Neoadjuvanthormonaltherapy,NHT）B.新辅助化疗（Neoadjuvantchemotherapy,NCT）C.新型新辅助治疗。D.根治性前列腺癌切除术3、新辅助内分泌治疗常见药物不包括：（）A.阿司匹林B.戈舍瑞林C.地加瑞克D.比卡鲁胺4、多西他赛最常见的不良反应是：（）A.胃肠道反应B.中性粒细胞减少C.乏力D.过敏反应5、前列腺癌新辅助内分泌治疗用药期间需要注意：（）A.不能任意间断性用药或者停药B.不需要询问过敏史C.不需要准备抢救物品D.如果患者无法耐受可以随时停药6、去势综合征大都发生在去势治疗后（）年内。12347、乳房肿胀和硬结一般会在（）个月内自动消失。236128、为了预防过敏反应，输注多西他赛前可以预防性使用（）oA.雌激素B.糖皮质激素C.雄激素D.性激素9、新辅助治疗主要适用于（）oA.低危前列腺癌B.中危前列腺癌C.高危前列腺癌D.以上均可10、心（脑）血管不良反应已成为前列腺癌患者的第（）位死因。12C.3D.4治疗策略尚未达成共识。为了更好地治疗高危局限性和局部进展期前列腺癌患者，在根治性前列腺切除术或根治性放疗前行新辅助治疗在临床已被推广应用。大量临床试验证明新辅助治疗可以减少手术切缘阳性率、降低病理分期、减小肿瘤体积、降低血清PSA水平和减少淋巴结阳性率等。目前，新辅助治疗主要包括新辅助内分泌治疗（Neoadjuvanthormonaltherapy,NHT）、新辅助化疗（Neoadjuvantchemotherapy,NCT）新辅助放疗（pre-operativeradiotherapy）及其联合应用以及一些新型新辅助治疗。前列腺癌新辅助治疗方案多，NHT、NCT相关毒副反应差异性较大，绝大多数前列腺癌患者为高龄人群，且可能合并各种基础疾病，这就使得安全有效地采取新辅助方案治疗的同时保证患者生活质量显得尤为重要。一、新辅助内分泌治疗（NHT）新辅助内分泌治疗是指在根治性前列腺切除术前行雄激素剥夺治疗（ADT）,包括促黄体激素释放激素LHRH激动剂（戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林）及拮抗剂（地加瑞克）、抗雄激素药物（比卡鲁胺、氟他胺）。相比单纯根治性前列腺切除术，NHT可降低术后pT3分级和手术切缘阳性率及淋巴结侵犯发生率等，为局部进展期前列腺癌患者创造根治性手术的机会。常用具体方案：推荐行3〜6个月治疗疗程的新辅助治疗方案；药物去势包括LHRH-a（促黄体生成素释放激素类似物）、GnRH拮抗剂，联合或不联合抗雄激素药物。二、新辅助化疗（NCT）近年来，新辅助化疗被广泛接受并用于治疗局部或高危实体恶性肿瘤患者，如乳腺癌、膀胱癌等，能达到病理缓解及延长生存。高危前列腺癌仅行手术治疗的患者的预后较中低危前列腺癌患者的预后差，其中许多患者根治性前列腺切除术后进展主要是由于远处微转移。多西他赛是一种作用于M期的细胞周期特异性紫杉烷类化疗药物，已被证实对高危前列腺癌患者是有效的，可以使PSA降低和局部降期。常用具体方案：通常建议4~6个周期NCT,多西他赛75mg/m2的化疗方案为标准用药方案。三、新辅助放疗术前放疗理论上可以减少活体肿瘤细胞的数量，这使得手术达到无瘤的概率增加，降低局部复发的可能性。但是由于担心过度治疗、放疗技术的不确定性，以及实体肿瘤首选治疗方式的固有传统，导致相关研究的质量与数量无法与其他新辅助研究相比，使用率较低。四、新型新辅助内分泌治疗（NNHT）近年来，随着阿比特龙、恩杂鲁胺等具有更强抗雄激素作用的新型内分泌药物的研发，新型新辅助内分泌治疗（neoadjuvantnovelhormonaltherapy,NNHT）已被证实在新辅助治疗中能明显改善前列腺癌患者的预后。常用具体方案：药物去势联合新型内分泌治疗药物如阿比特龙1000mg.1次/d或恩杂鲁胺160mg,1次/d等新型内分泌治疗药。五、辅助联合治疗由于前列腺癌是一种具有高度异质性的肿瘤，单纯采用内分泌治疗难以对全部肿瘤细胞起作用。在此基础上，新辅助治疗方法的联合应用被证实较单一方法更能达到预期的治疗效果。其中新辅助内分泌治疗联合化疗(neoadjuvantchemohormonaltherapy,NCHT)占据主导。六、不良反应接受内分泌治疗的患者，由于雄激素水平显著降低，导致一系列类似更年期的并发症，包括潮热、性欲减退、勃起功能障碍、男性乳房发育以及骨的矿物质丢失。潮热、勃起障碍和性欲减退是最常见的不良反应。值得注意的是，血中睾酮水平降低可以引起胰岛素抵抗、动脉粥样硬化、糖尿病和代谢综合征等，这些并发症已经成为前列腺癌患者非肿瘤特异性死亡的主要原因。但是新辅助治疗由于疗程较短，此类风险通常较低，但也要引起重视。以多西他赛为主的前列腺癌新辅助化疗具有一定的毒副反应，但绝大多数是可预防、可逆转和可处理的。最常见的不良反应是中性粒细胞减少，其他不良反应包括胃肠道反应、乏力、过敏反应等。因此，在化疗期间需充分准备监护和抢救设备，及时识别各种不良反应发生并积极有效处理，进行药物化疗前的常规预处理也同样重要。NHT联用新型内分泌药物如阿比特龙，会引起高血压、低钾血症和体液潴留等不良反应。皮疹是阿帕他胺常见的不良反应之一，大多发生在开始服用阿帕他胺的4个月内。大多数患者在减少剂量或中断服药或使用抗组胺药、局部或全身性皮质类固醇后皮疹在1个月内消退。阿帕他胺还可能会导致心血管、呼吸系统等不良反应。七、护理措施前列腺癌患者整体生存期较长，长期治疗给患者带来了更大的生存获益，但其产生的副作用严重困扰病人的远期生存质量,有针对性地开展充分的患者教育及全程管理极为重要。1、心理护理由于前列腺癌患者年龄较大、身体机能衰退、心理承受能力较差，容易产生消极情绪。与患者建立良好沟通关系，及时发现患者心理问题，消除患者由于长期治疗产生的消极、焦虑等负面情绪，并树立患者治疗信心，提高其治疗积极性。耐心解答患者疑问，有效疏导不良情绪，鼓励患者宣泄负性情绪，充分释放压力，以减轻患者心理负担。动员患者家属及朋友多陪伴、多关怀患者，以消除其内心的孤独感，为其提供强大的情感支持，以满足患者的社交需求，从而让患者能够积极、乐观地面对疾病。2、用药护理需要跟病人强调前列腺癌新辅助内分泌治疗是需要严格按照医生医嘱，长期、规律地用药，不能任意间断性用药或者停药。进行内分泌药物注射前应与患者充分沟通，使其了解注射可能出现的不良反应，消除对治疗的紧张和恐惧。首次接受注射的患者，详细询问过敏史，按照过敏反应抢救预案和流程充分准备抢救器材和药品。严格按照不同类型和剂型药物说明书上的操作流程完成药物的配置和注射过程。指导患者选择合适的注射体位，操作时动作轻柔，注射后不可对注射部位进行按摩或热敷等处理，减少局部出血等情况出现。注射药物有可能发生注射反应，包括注射区域疼痛、红肿、红斑及硬结形成，极个别患者也有可能发生急性变态反应，注射前需要做好抢救准备。化疗期间定期巡视，观察患者生命体征并详细询问患者有无胸闷、心悸、呼吸困难及皮肤瘙痒等不适。化疗后24h内每1-2h观察患者反应情况。减少探视，告知患者注意保暖，预防感冒，保持口腔及肛周皮肤清洁。每周复查血常规，定期监测肝、肾功能及PSA的变化，每半年复查全身骨扫描。若使用阿比特龙作为NNHT联合用药的一部分，理论上在治疗期间应避免或慎用CYP3A4诱导剂（如苯妥英钠、卡马西平、利福平、苯巴比妥等）和CYP3A4抑制剂（如酮康哇、伊曲康嘎、尼群地平、诺氟沙星、泰利霉素）等药物。3、不良反应护理1潮热潮热是内分泌治疗常见的副作用，患者脸色潮红，浑身燥热,常伴有全身出汗、心悸、头晕等反应，绝大多数患者无需药物治疗，不需要紧张。用药期间不要食用过热和刺激性食物,避免饮酒及喝浓茶、热咖啡等，进食不宜过饱。潮热消退后及时擦干汗液，更换或添加衣服，防止受凉。3.2去势综合征主要表现为性欲减退、勃起功能障碍、智商下降、肌力降低、易疲劳、生理活动及整体活动能力下降等。这些症状大都发生在去势治疗后1年内。应告知患者这是药物抑制体内雄激素分泌引起的，并讲明抑制雄激素在治疗中的重要意义。用药期间，应鼓励他们多参加有益身心健康的活动，自觉加强体育锻炼，增强身体素质，保持乐观向上的豁达心态。3骨质疏松或骨折用药期间，嘱患者每3个月做1次骨密度检测，及时发现骨密度下降情况。为增加骨密度，叮嘱患者在治疗期间多食用奶制品、豆制品、海鲜等富含钙、蛋白质的食物，多补充骨矿物质，避免骨折;必要时可补充一定量的钙剂。尽量增加户外运动时间，多进行慢跑、散步等有氧运动，但要尽量避免因剧烈运动引起碰撞、跌倒导致骨折。3.4出血诺雷得注射时不需要抽回血，注射针头很粗，皮下穿行距离长约3cm,致使注射后皮下出血发生率比一般皮下注射要高。在注射前应告知患者出血的可能性，避免患者出现紧张、恐慌情绪。穿刺时避开皮肤表面的血管，注射完毕后立即用食指指腹将干棉球以进针点为着力点，沿进针方向按压，防止药栓挤出，力度以皮肤下陷1cm为准（力度过大会造成穿刺点周围毛细血管损伤破裂引起皮下瘀血），按压3-5分钟后局部无渗血贴无菌敷贴即可，长期口服抗凝药等凝血功能异常的患者适当延长按压时间。另外，对于皮下脂肪较薄者减小进针角度，以免误入肌肉、腹膜引起出血。注射当日不可沐浴，保持穿刺点干燥。3.5乳房肿胀和硬结诺雷得针剂是一种抗雄激素的药物，导致睾酮产生和黄体生长激素增多，外在表现为乳房肿胀、硬结，并伴有触痛感。应告知患者乳房发生变化的原因，一般会在6个月内自动消失。同时，告知患者用药期间应选穿宽大、质软的衣服，避免因局部触压、摩擦乳房而引起疼痛。6血液系统毒性多数表现为骨髓抑