网络借贷信息中介机构自查清单

./网络借贷信息中介机构自查整改报告及相关材料清单1．封面2．目录3．自查整改报告4．自查整改报表5．营业执照6．电信主管部门网站备案文件7．公安部门互联网信息备案文件8．全体股东营业执照或身份证明9．相关协议书：包括资金存管协议书、与担保公司协议书和与注册投资者协议书等。10．审计报告11．真实性与合规经营承诺书特别提示：材料装订成册,一式三份,并加盖骑缝章。1．封面网络借贷信息中介机构自查整改报告及相关材料机构名称〔公章：法定代表人〔签字：填报时间：年月日2．目录特别提示：以文件清单中的每个具体项目为标题和顺序,并标明对应页码。例如：1．自查整改报告…………〔12．自查整改报表………〔33．营业执照………………〔9………………3.XX网络借贷信息中介机构自查整改报告特别提示：由机构法定代表人签字并加盖公章。自查整改内容应包括：1.机构基本情况；2.股东基本情况；3.单位组织结构及关联公司架构图；4.董事、监事、高级管理人员基本情况；5.分支机构、线下门店情况；6.单位主要规章制度概述；7.公司内部控制与风险管理情况；8.资金存管情况；9.借款人和出借人在互联网平台注册、发布项目、参与投资、资金划转等详细业务流程说明；10.2014、2015年业务概况；11.主要合作机构及合作范围、合作业务数据表；12.诉讼、仲裁或行政处罚情况；13.其他需要说明的情况；14.结论意见〔应逐条对照《关于促进互联网金融健康发展的指导意见》、《关于加强个体网络借贷风险防控工作的通知》等相关规定,并得出具体结论意见。4.XX南岸区网络借贷信息中介机构自查整改报表机构声明：

本机构郑重承诺所填内容真实、完整,如有虚假,愿意承担相应的法律责任。〔盖章机构名称：填报人：

联系方式〔座机及手机：填报时间：2016年10月12日机构基本情况机构名称XX金猪猪电子商务有限公司注册资本金〔万元壹仟万元整实缴资本〔万元净资产〔万元股权结构

〔各股东名称、工商部门登记注册号、统一社会信用代码或身份证号码、股权比例、认缴及实缴金额机构成立时间〔年/月/日>组织机构代码工商部门登记注册号〔或统一社会信用代码注册地址实际经营地址法定代表人法定代表人联系方式

〔座机及手机总经理机构基本情况总经理联系方式

〔座机及手机公司董事〔长、监事〔长、总经理、副总经理、财务负责人姓名、职务、身份证号码从业人数〔人截至2015年末线下门店数〔个/截至2014年末线下门店数〔个/各线下门店设立时间、具体地址、负责人、联系座机及手机/互联网平台基本情况互联网平台名称互联网平台网址互联网平台上线运行时间〔年/月/日ICP备案证编号公安部门互联网信息备案编号互联网平台注册用户数〔人客户资金与机构自身资金是否实行分账管理资金管理情况是否通过设立"资金池"等方式归集客户资金互联网金融业务是否实行资金第三方存管是否签订第三方存管协议资金第三方存管机构名称机构合作情况融资担保机构、小贷机构、交易所等合作机构名称〔如无合作机构请填"无"合作内容〔与多个机构合作的,需分别填写合作内容无出借人情况出借人是否为实名注册用户是互联网平台累计出借人数〔人其中截至2014年末互联网平台累计出借人数〔人/XX地区累计出借人数〔人XX地区出借人累计出借额〔万元其中XX地区出借人2015年累计出借额〔万元出借人情况XX地区出借人出借余额〔万元0单个出借人最高累计出借额〔万元单个出借人最高出借余额〔万元借款人情况借款人是否为实名注册用户互联网平台累计借款人数〔人其中截至2014年末互联网平台累计借款人数〔人XX地区累计借款人数〔人XX地区借款人累计借款额〔万元其中XX地区借款人2015年累计借款额〔万元XX地区借款人借款余额〔万元单个借款人最高累计借款额〔万元单个借款人最高借款余额〔万元业务数据项目期限及对应年化收益率截至2014年末项目期限及对应年化收益率/网络借贷信息中介业务累计借款项目数〔个业务数据其中XX地区累计借款项目数〔个网络借贷信息中介业务2015年借款项目数〔个其中XX地区2015年借款项目数〔个网络借贷信息中介业务累计发生额〔万元其中截至2014年末累计发生额〔万元/网络借贷信息中介业务借款余额〔万元/截至2014年末网络借贷信息中介业务借款余额〔万元/网络借贷信息中介业务累计逾期金额〔万元/其中2015年累计逾期金额〔万元0结合渝金发〔2015〕14号文自查情况是否存在自融自保否是否存在直接或间接归集资金和发放贷款否是否存在承诺保本保息否是否存在向非实名用户推介项目否是否存在不实宣传、强制捆绑销售和设立虚假标的否是否存在将融资项目的期限进行拆分否结合渝金发〔2015〕14号文自查情况是否存在销售理财、资产管理、保险或信托产品否是否存在股权众筹业务和股票配资业务否是否存在买卖或泄露客户信息否是否存在非法集资和吸收公众存款等行为否是否存在其他违规情况否其他需要说明的情况：填表说明：

1.请各机构如实填写,并在真实性声明后加盖公章,同时报送excel电子表格〔文件名为机构名称+自查整改报告表；

2.相关数据如无特别说明,截止时间均为2015年12月31日,业务数据精确至万元,人,个；

3.出借人是指通过互联网平台借出资金的投资者,借款人是指通过在互联网平台发布项目借入资金的借款者；

4.XX地区出借人按照银行卡开户地、身份证归属地划分,XX地区借款人按照企业登记注册地、个人身份证归属地划分；5.营业执照特别提示：提供复印件并加盖机构公章。6.电信主管部门网站备案文件特别提示：提供复印件并加盖机构公章。7.公安部门互联网信息备案文件特别提示：提供复印件并加盖机构公章。8.股东的营业执照或身份证明特别提示：单位股东提供营业执照复印件,并加盖股东公章和机构公章。个人股东提供身份证明复印件,由股东签字并加盖机构公章。9.资金存管协议书特别提示：提供与银行机构签订的资金存管协议书复印件,加盖机构公章。10.其他协议书特别提示：提供协议书复印件,加盖机构公章。11.审计报告特别提示：提供最近一年的会计师事务所年度审计报告,加盖会计师事务所公章和机构公章。12.有限公司承诺书XX服务业局：我单位已严格按照《关于促进互联网金融健康发展的指导意见》、《关于加强个体网络借贷风险防控工作的通知》等相关规定,对业务制度和业务开展情况进行自查,并对存在的问题完成了整改工作。我单位在提交网络借贷信息中介机构自查整改报告及相关材料前,已认真审阅相关材料,确认材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏,并对材料内容的真实性、准确性、完整性承担相应的法律