86例耳真菌病患者临床分析

86例耳真菌病患者临床分析

耳真菌病，又称外耳道真菌病或真菌性外耳道炎，以耳道瘙痒感和耳溢为主要临床表现，通常容易诊断为化脓性中耳炎和外耳道炎。近年来随着抗生素的广泛使用,该病有逐渐增多的趋势。本文对86例耳真菌病的临床资料进行总结,以提高对该病的认识和治疗。1数据和方法1.1患者性别、年龄回顾分析2005年3月~2007年10月我科门诊诊治的耳真菌病患者86例,其中男37例,女49例。年龄15~76岁,平均年龄45岁。病程7天~10月。双耳发病19例,单耳发病67例。46例首次门诊确诊,11例首次误诊为“急性或慢性外耳道炎”,29例首次误诊为“化脓性中耳炎”。42例患者有抗生素(氧氟沙星)滴耳液用药史;29例患者有耳道进水或挖耳史;15例患者无明确诱因。其中7例患者伴“糖尿病”史。1.2外耳道皮肤、受害者患者就诊时的症状见表1。如表所见,耳道痒感、耳溢液及耳闷为最常见症状,其次为听力下降、耳痛和耳鸣。耳部检查可见外耳道深部有灰褐色、黑色霉样痂皮或浅黄色、灰白色密集的点状、簇状或片状物附着,其间混有稀薄的分泌物。附着物易拭去或吸除,去除后可见外耳道皮肤充血、糜烂,累及鼓膜者可见鼓膜充血、内陷或有肉芽。患者具有灰褐色、黑色霉样痂皮的均首诊考虑为耳真菌病;部分患者为灰白色或浅黄色点状、簇状、片状物混有少许分泌物的首诊误诊为外耳道炎较多,其中混有较多分泌物的误诊为化脓性中耳炎,后两者经抗炎治疗后无效才考虑到耳真菌病可能。全部患者均行外耳道分泌物直接涂片镜检而确诊。1.3外耳道消毒药疗效86例患者均在门诊接受治疗。确诊为耳真菌病后用耳吸引管吸除耳道分泌物和痂皮,按有无时间每天门诊用药给予不同的治疗方式。22例患者给予咪康唑乳膏(达克宁)治疗,每天涂沫耳道1次;17例患者用克霉唑软膏治疗,每天涂沫耳道1次。47例患者给予3%双氧水洗耳,然后用3%水杨酸酒精滴耳,每天3次,每次浸泡10~15分钟。治疗2周后复查。疗效判定标准:治愈:症状消失,检查外耳道干燥、无充血肿胀、无分泌物和痂皮,耳道涂片2次未见真菌菌丝或孢子者;有效:症状明显减轻,无耳溢液、耳闷,但仍有轻微痒感或偶有耳痒,检查外耳道未见分泌物和痂皮,耳道涂片2次未见真菌菌丝或孢子;无效:症状、体征无明显变化,耳道涂片2次仍见真菌菌丝或孢子。2组药物疗效比较见表2.86例患者中治愈63例,有效9例,无效14例,总有效率为83.72%。三组药物疗效比较经x2检验,“P>0.05”。未愈病例改用其它药物如酮康唑等治疗后治愈。所有患者随访6月,其中有9例存在复发,1例每隔3~6月复发1次,复发后仍予耳道局部用药治愈,无一例患者全身用抗真菌药。3外耳道真菌感染耳真菌病通常指的是由真菌感染所致外耳道皮肤的亚急性或慢性炎症,常见致病菌以曲霉菌、白色念珠菌和桔青霉菌为主。耳道痒感、耳溢液为其主要临床表现,如果耳道内的脱落上皮和菌丝体等组成的痂皮阻塞外耳道或与鼓膜接触则出现听力下降和耳鸣。耳真菌病临床检查体征多样,外耳道深部可见点状、簇状或绒毛状附着物,呈灰褐色、黑色、浅黄色或灰白色,有的呈痂皮状,其间混有稀薄的分泌物。分泌物直接涂片发现菌丝体或孢子是确诊的主要依据,但有条件时最好同时行真菌培养以鉴定菌种和药敏。有些患者分泌物较多并伴有耳痛,易被门诊医生误诊为“中耳炎”、“外耳道炎”,而用抗生素滴耳液滴耳,广谱抗生素的应用使得与真菌拮抗的细菌簇受到抑制,致真菌繁殖更加迅速。本组病例中有29例患者首次误诊为“化脓性中耳炎”,11例首次误诊为“外耳道炎”,给予口服抗生素及局部抗生素滴耳液滴耳,耳漏、耳痛反而加重,后经涂片确诊为耳真菌病。传统认为耳道痒感是耳真菌病的特征性临床表现,但并不见于所有患者,部分患者以耳溢液、耳闷为主。本组病例显示主诉耳道痒感88.37%、耳溢液80.23%、耳闷73.26%。因此,对于主诉耳道痒感、耳溢液、耳闷患者就诊时,最好均行分泌物涂片真菌和细菌学检查,以免误诊。长期以来对耳真菌病的诱发因素有些争议,多数认为环境温度和湿度的增加、耵聍缺乏、经常挖耳、免疫缺陷患者和抗生素、激素的广泛使用易诱发耳真菌病。近年来随着喹诺酮滴耳液的广泛使用,耳真菌病感染的发生逐渐增多已引起重视。因氨基类抗生素的耳毒性作用已禁用于滴耳,目前市场上有售的抗生素滴耳液主要为喹诺酮类。喹诺酮类滴耳液无耳刺激性、耳毒性,抗菌谱广,不易过敏,所以,只要是外耳道炎症或中耳炎,首选喹诺酮滴耳液局部用药。Ho等报导的132例耳真菌病患者中45%发病前接受过抗生素治疗,其中主要为环丙沙星或氧氟沙星滴耳液,用药时间为几天至几年。Jackman等报导26例耳真病患者均由局部使用氧氟沙星滴耳液引起。我院可用的抗生素滴耳液仅为氧氟沙星滴耳液,本组86例,有42例患者因各种原因接受过氧氟沙星滴耳液的治疗。应用氧氟沙星滴耳液后导致耳真菌病发生的可能原因有以下几点:氧氟沙星为广谱抗生素,可抑制外耳道内大部分细菌导致与霉菌相拮抗的细菌减少或菌群失调;氧氟沙星滴耳液的PH值为7,滴耳后使外耳道的PH升高适宜真菌繁殖;由于使用广泛导致耐药,久治不愈的中耳炎或外耳道炎引起的耳道皮肤感染,损伤局部上皮细胞易致微生物侵袭,并可导致皮脂腺和耵聍腺的分泌减少,使外耳道酸性环境发生改变易引起霉菌感染。因此,抗生素滴耳液的局部应用应严格掌握适应症、剂量和疗程,最好有细菌学检查和药敏试验,对有氧氟沙星滴耳液用药史的患者应加强随访。另外,有7例患者合并糖尿病,故建议中老年外耳道真菌病患者进行常规空腹血糖及尿糖检查。耳真菌病是浅部真菌病,治疗原则应以局部治疗为主。常用药物有2%麝香草酚酒精、3%水杨酸酒精、硼酸酒精等,近年来应用较多的有克霉唑软膏、达克宁霜和酮康唑霜等,认为后者有抗真菌与细菌双重作用,具有药性温和、作用强、疗效快、疗程短及反应轻等优点。农辉图等对325例耳真菌病患者随机分为4组,分别用复方达克宁霜、酮康唑霜、克霉唑软膏及麝香草酚酒精用局部治疗,结果显示前三种药与麝香草酚酒精有效率的比较有显著差异,认为复方唑类药局部治疗效果比醑类药为佳。本组资料显示,咪康唑乳膏、克霉唑软膏和水杨酸酒精局部治疗均获得满意疗效,但后者略差于咪康唑乳膏和克霉唑软膏组。但有些患者不能每天门诊复诊用药,自行涂沫霜剂或软膏于耳道易致用药不到位,所以最好是唑类药和醑类药合用。临床上有些耳真菌病患者同时合并细菌感染,给治疗带来一定困难,是否加用抗生素治疗尚有争议。Murat报道