超低出生体重儿早期营养摄入的意义

超低出生体重儿早期营养摄入的意义

随着中国医学科学的进步和新生儿重症监护的水平提高，患有低水平出生体儿童（elbwi）的急救成功率逐年提高。如何确保elbwi从宫殿到宫外的稳定过渡，及时、适当地提供宫殿以外的营养，实现理想的生长状态，已成为新生儿科学医生面临的挑战。近年来,在早产儿营养支持的理念不断更新和进展,同时也存在许多争议,值得我们去关注和探讨。1新生儿和儿童期营养水平的变化胎儿在宫内依赖母体通过胎盘的营养输送,随着生后脐带的结扎,ELBWI来源于母体的各种营养素均中断。由于发育极不成熟,故ELBWI生后不可能马上建立胃肠喂养。既往经验,鉴于病情和代谢状况的考虑,常于生后前几天仅给予肠外葡萄糖输注,不会很快给予氨基酸输注,而脂肪乳也要在黄疸高峰期过后才会应用。近年发现这种滞后的肠外营养策略会导致早产儿代谢危机和早期营养不良,从而引起宫外生长迟缓(EUGR),甚至影响神经系统发育。目前推荐早期积极的肠外营养策略是基于胎儿在宫内对营养物质的摄取率。以蛋白质为例,在妊娠24~30周,母体通过胎盘运输至胎儿体内的蛋白质达4g/(kg·d),从而加速胎儿的生长发育。因此,ELBWI要达到正常胎儿在宫内的蛋白储积率,就会对蛋白质摄入的需求较高。有研究估计,体重1000g的早产儿体内共储存88g蛋白质,主要存在于骨骼肌中。出生后,如没有外源性蛋白质补充,而只给予葡萄糖供给能量,则每天会丢失蛋白质1.0~1.5g,1周约丢失15%左右的蛋白质。这种丢失发生在器官发育的关键期,在后期是很难弥补的。Stephens等观察了124例ELBWI早期营养摄入对校正月龄18个月时的生长与神经运动发育的影响。平均能量摄入从第1周60kcal/(kg·d)(1cal=4.18J)增至第4周105kcal/(kg·d),平均蛋白质摄入从1.8g/(kg·d)增至第4周3.5g/(kg·d)。校正月龄18个月时评估体格生长及智力水平,结果发现,1/3的早产儿生长落后,29%智力发育指数(MDI)小于70分。经多元线性回归显示,生后第1周的能量和蛋白质摄入与18月龄的MDI分值密切相关。第1周每增加10kcal/(kg·d)能量会增加MDI4.6分,每增加1g/(kg·d)蛋白质会增加MDI8.2分,且生后第1周较高的蛋白质摄入会降低18个月时身长低于第10百分位的风险。Radmacher等评估早期应用氨基酸对ELBWI的影响,回顾性分析了2000—2007年三个不同阶段的肠外营养情况,研究对象的胎龄、出生体重和危重评分差异无统计学意义,平均开始应用氨基酸的时间分别为22.4、9.5和4.6h,剂量分别为1.2~2.0,2.0~2.5和3.2~4.0g/(kg·d)。分析发现3组早产儿体重下降的幅度分别为14%、10.6%和8.8%;恢复体重的时间分别为13.9、10.7和8.3d;败血症的发生率分别为27%、36%和10%;胆汁淤积的发生率分别为11%、26%和5%;出院时体重低于第3百分位者分别为54.1%、34.7%和25%。此外发现早用氨基酸者高血糖的发生率明显下降,BUN有所升高但在正常范围内,未发现其他代谢异常。平均住院时间自105d缩短至83d,存活率自90%提高到95%。极早积极应用氨基酸的一个强有力证据是其可以避免“代谢休克”。ELBWI从断脐起一些必需氨基酸的浓度就开始下降。如同依靠血糖浓度一样,胰岛素的分泌也依靠这些氨基酸的血浓度。氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减少,从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量减少,导致Na+-K+-ATP酶活性下降。这会直接引发细胞内钾漏出细胞外,造成非少尿性高钾血症。而且这种代谢休克会触发以内生性葡萄糖为特征的饥饿反应,难以抑制的葡萄糖产生会引发所谓的“糖耐量低减”,常常限制ELBWI的能量摄入。因此,我们提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡,避免持续数日不用肠外营养引发不必要的代谢危机。目前主张氨基酸自生后即开始给予,起始量最低1.5g/(kg·d),可弥补每日的丢失量。有研究认为起始量2.0~3.0g/(kg·d)、递增速度1.0g/(kg·d)是安全的,最终目标量3.5~4.0g/(kg·d)。许多临床研究已观察到及早获得氨基酸可以很大程度地改善糖耐量,减少高血钾的发生。这一策略可减少生后体重下降并及早恢复出生体重,这意味着ELBWI发展成EUGR的可能性减小。很多对照研究均显示在生后24h内使用氨基酸的有效性和安全性,没有观察到高血氨、代谢性酸中毒或异常氨基酸谱等代谢紊乱。胎儿在宫内对脂肪摄取很少,依靠脂肪的能量代谢到孕晚期才开始,并且到近足月时才逐渐增加。ELBWI的脂肪储备低,若用无脂的肠外营养液,72h之内会出现必需脂肪酸缺乏。中链脂肪酸(MCT)和长链脂肪酸(LCT)各占50%的脂肪乳剂具有新的特性:其血中清除率更快,因MCT的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行β-氧化;不在肝脏和脂肪组织内蓄积,不干扰胆红素代谢,对肝功能无不良影响;供能迅速,可增加氮贮留;减少对免疫系统的抑制作用。推荐早产儿应用20%浓度的中长链脂肪乳剂。采用0.5~1.0g/(kg·d)的脂肪乳剂摄入即可预防必需脂肪酸的缺乏。目前推荐脂肪乳剂在生后24h可开始给予,ELBWI起始剂量0.5~1.0g/(kg·d),按0.5g/(kg·d)增加,总量达2.0g/(kg·d)。影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度,应24h均匀输入,速度<0.12g/(kg·h)。既往临床担心脂肪乳剂进入体内产生大量游离脂肪酸,会竞争白蛋白上的结合位点,而影响游离胆红素的代谢。但一些研究说明,脂肪乳剂量在<3.0g/(kg·d)时,一般不会影响体内胆红素的代谢。此外,脂肪乳剂的累积量是导致肠外营养相关胆汁淤积的独立危险因素。有学者提出应限制大豆油脂肪乳剂量[不超过2.0g/(kg·d)],或改用非大豆油脂肪乳剂可避免或减轻胆汁淤积的发生。研究证明,早产儿的体重生长速率主要受能量摄入的影响,而身长和头围生长则受蛋白质摄入的影响。身长体现早产儿的线性生长,头围增长与大脑发育相关,直接关系到早产儿以后的运动、感知和智力的发育水平。美国一项关于ELBWI的多中心队列研究,按住院期间的体重和头围的增长速度将早产儿分为4组,有495例随访至校正月龄18~22个月,对其生长参数、神经运动发育、心理智力水平等进行测试和评价。发现随着早期生长速度的递增,脑性瘫痪、精神运动发育指数(PDI)和MDI<70分、神经系统检查异常、再次住院率和EUGR发生率等显著降低。在新生儿期平均生长速度快[21g/(kg·d)]的婴儿中29%有神经损害,而在平均增长速度慢[12g/(kg·d)]的婴儿中却高达55%。在控制胎龄、性别、种族、母亲文化程度等混淆因素后得出结论,早期体重和头围增长速率与神经发育水平相关。现有大量充分的证据表明,早期积极的营养支持、保证ELBWI理想的生长对减少神经发育不良至关重要。2elbwi在新生儿中的保护作用母乳喂养对极不成熟的ELBWI尤其重要,早产母乳中的成分与足月母乳不同,其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。如蛋白质含量高,利于早产儿的快速生长;乳清蛋白与酪蛋白的比例达70∶30;脂肪和乳糖量较低,易于吸收;钠盐较高,利于补充早产儿的钠丢失。国际卫生组织机构包括世界卫生组织(WHO)、美国母乳喂养委员会(USBC)、美国小儿科医学会(AAP)和欧洲小儿肠胃营养学会(ESPGAN)等积极倡导在新生儿重症监护室(NICU)进行母乳喂养,降低了早产相关疾病的发生率,如喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、慢性肺疾病(CLD)、早产儿视网膜病(ROP)、生长和神经发育迟缓以及出院后再次入院。其保护机制在于母乳中含其他哺乳类动物乳汁中缺乏的成分,如长链多不饱和脂肪酸、可消化蛋白质、多种寡聚糖等。母乳有调节免疫、抗感染、抗炎、保护消化道黏膜的作用。母乳中还含有多种未分化的干细胞,潜在影响着早产儿的远期健康。由于母乳具有无法替代的优势,ELBWI在生后早期即应开始母乳喂养。初乳喂养是母乳喂养的第一个关键期。母亲产后乳腺上皮细胞旁路开放,使得大分子抗体、抗炎成分、生长因子和其他保护成分一同通过乳腺上皮分泌形成初乳。初乳含有大量生长因子,对于ELBWI早期初乳喂养可以促进肠黏膜表面积快速增长、诱导消化酶合成。初乳成分与成熟乳的成分不同,初乳含有更高的IgA、生长因子、乳铁蛋白、抗炎细胞因子、寡糖、可溶性CD14、抗氧化成分等保护性物质。孕期越短、保护性成分含量越高。近年研究发现,在ELBWI出生后早期经口滴入母亲的初乳,母乳中的活性成分可以通过口咽淋巴组织吸收,从而调节系统免疫、阻断细菌定植黏膜。初乳作为早产儿的第一口奶有重要的保护作用,对ELBWI尤为重要。美国国立儿童健康与人类发育研究所(NICHD)新生儿协作网调查了1272例ELBWI住院期间母乳喂养的情况,记录生后14d内的母乳摄入量及14d后NEC的发生率和死亡率。结果发现母乳摄入量与未发生NEC的存活率之间存在剂量和效应的关系,即母乳摄入越多,NEC发生率越低,存活率越高。Hylander等观察了212例住院期间的VLBWI,发现母乳组和配方奶组院内感染率分别为29.3%和47.2%,败血症和脑膜炎发生率分别为19.5%和32.6%。在控制了胎龄、机械通气时间和禁食时间的影响因素后,母乳喂养作为独立的相关因素,与院内感染呈负相关,与败血症和脑膜炎呈负相关。Vohr等对19个NICU1034例ELBWI的研究虽然未得出相关疾病发病率、住院天数与喂养方式的相关性,但却发现母乳喂养与18个月和30个月时的神经认知发育相关。住院期间母乳摄入量每增加10mL/(kg·d),18个月时MDI增加0.53分,精神PDI增加0.63分,1岁以内再住院率降低6%。高母乳量组[110mL/(kg·d)]甚至比配方奶喂养组IQ值高出5分,并且这种差别一直持续至30个月。而对于ELBWI来说,纯母乳喂养不能满足其蛋白质及多种营养素的需求,生长速度慢;母乳内钙磷含量较低,这些矿物质的不足会刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常,造成骨发育不良和代谢性骨病的危险。多年来AAP和ESP-GAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂(humanmilkfortifier,HMF)以确保满足预期的营养需求。一般未强化的早产母乳中蛋白质为15~19g/L,甚至更少且含量不稳定,所以常无法满足早产儿的需要。若给予强化母乳120kcal/(kg·d),可达到蛋白质3g/100kcal或者3.6g/(kg·d)。在许多前瞻性随机试验中发现,强化母乳喂养优化蛋白质摄入,促进体格增长和骨骼矿化。北京协和医院NICU在国内最早开始应用母乳强化剂对早产儿进行强化母乳喂养,今年又完成了国内首次多中心早产儿母乳强化剂的临床应用研究。初步研究结果发现,强化母乳喂养能使早产儿达到宫内正常胎儿的生长速率并降低医院感染的发生率。希望这项研究对于我国早产儿的母乳喂养起到积极的推动作用。与足月儿的母乳喂养不同,在给ELBWI实施母乳喂养的过程中会有许多困难以及来自各方面的压力。正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿母亲建立信心、保证母乳喂养的成功至关重要。在产科,产前应对孕妇进行母乳喂养益处及有关实践的指导,产后关注哺乳问题,注意母亲用药的选择,指导母亲乳房护理及挤出母乳;儿科应积极向家长介绍早产儿母乳喂养的益处,初乳的重要,落实母乳喂养过程中的所有细节,使母乳得到最大程度的利用;产儿科医师、营养师等应对哺乳母亲进行膳食营养指导。在早产母婴暂时分离的情况下,指导母亲在产后6h内开始吸奶,每天坚持吸奶6~8次,每次10~15min,以保持泌乳量,学习母乳的收集和保存方法等。提倡在各医疗单位建立母乳喂养咨询室,由专业咨询师对医护人员和孕产妇进行母乳喂养的宣教,建立母乳收集、保存、喂养、质量管理等一系列规章制度,从而保证早产儿母乳喂养的顺利实施。国外提倡,NICU的袋鼠式护理可减轻母亲的心理压力,并通过原始自然的母婴亲密接触增强母婴间的生理心理反馈,可增加泌乳量,延长泌乳期。在早产儿喂养策略的理念上,是否在NICU积极倡导母乳喂养是我国与发达国家最大的差距所在。据2006—2007年我国十家三甲医院NICU的调查显示,早产儿住院期间有母乳与配方奶混合喂养者仅占13%。国内大多NICU没有母乳库,医护人员对母乳安全卫生的担心及缺乏母乳强化剂等,都是早产儿母乳喂养的障碍。但从ELBWI的角度考虑,母乳是其生命的源泉,我们医疗人员还有什么困难不能克服呢?3elbwi一般及早期养殖情况对其饲养影响因素的认识ELBWI在出生后早期常常不能适应胃肠道喂养,表现出喂养不耐受,如喂奶后腹胀、胃潴留增加、呕吐和排便不畅等。加之出生时常伴有窒息、呼吸窘迫综合征、低血压、宫内感染等并发症,临床医生出于对NEC的担心,常常延迟开奶,即使开始喂养也慎之又慎。肠内营养不足会导致胃肠道黏膜萎缩、胃肠动力功能减弱和消化酶分泌减少,从而影响胃肠道功能的进一步发育和成熟,迟迟不能达到全胃肠喂养。另一方面,为保证ELBWI的生理需求,肠外营养时间延长,同时使相关并发症如胆汁淤积、代谢性骨病、出血、栓塞、院内感染等发生率增加,在一定程度上会延长住院时间和增加相关药物的应用。更为重要的是实现全胃肠道内喂养是我们对早产儿营养供给的最终目标。因此,ELBWI喂养的临床实践日益受到关注,探讨其影响因素,寻求更快达到全胃肠道内喂养的方法成为研究的热点。Shulman等观察了50例胎龄25~32周的VLBWI,记录每日喂养量、胃潴留量,测定乳糖酶活性和肠道渗透压,分析与达到足量喂养时间的相关性。研究表明,随着出生后日龄的增加,胃潴留逐渐减少;在达到足量喂养之前,乳糖酶活性与喂养奶量呈正相关。而胃潴留量和次数、腹胀、胃排空及肠道渗透压均与喂养结局无关,从而提示将胃潴留量作为指导喂养的指标是不可靠的。目前尚缺乏广为认可的ELBWI胃肠道内喂养策略,何时开始喂养及如何增加喂养量,在不同医疗单位差别很大。如何帮助ELBWI建立胃肠道内喂养、尽快从肠外营养过渡到肠内营养成为影响其住院日及预后的重要因素之一。近年人们越来越认识到母乳或早产配方奶是早产儿胃肠功能成熟的促进因子,反复禁食会延缓胃肠道成熟的进程,故在喂养策略上多主张早开奶(出生后3d以内)和微量喂养。在挪威一项关于ELBWI早期母乳喂养的队列研究显示,98%的ELBWI在3d以内开奶,89%的ELBWI在出生后第3周以内达到足量喂养,如果在14d仍未达足量喂养者发生晚发败血症的危险增加3.7倍。而Mosqueda等的前瞻性随机对照研究未发现早期微量喂养能改善ELBWI的喂养耐受情况,早期喂养组的生长速度、喂养不耐受情况、住院时间、败血症及NEC的发生率、病死率与对照组差异并无统计学意义。我院对147例VLBWI和ELBWI喂养的相关因素进行分析发现,开奶日龄与达到足量喂养时间呈正相关,开奶越早则达到足量喂养时间越早;第7天奶量与达到足量喂养时间呈负相关,第7天奶量越小则达到足量喂养时间越晚。研究提示,应尽早开奶