腹水的临床鉴别诊断总结

腹水简要含义腹水（ascites）是腹腔内液体病理性聚积。腹水的发生能够很急也能够很慢。临床病因复杂，但最多见于肝脏疾病、心血管疾病、肾脏疾病、肿瘤、感染和营养障碍等。临床腹水作为一种病征，能够作为病人一种明确的全身疾病而呈现的体征，但临床经常使病人以腹胀、腹部增大而就医或因某一症状就医时偶然发现。因此当病人就医时，医生务必认真查体方可发现潜在的或初发的少量腹水的存在。普通认为，当小量腹水达成500ml时，即可在病人肘膝位叩诊脐部有浊音区而拟定之。中档量腹水达1000时则可出现移动性浊音。大量腹水时会出现明显的波动感，或腹部膨隆及张力增高。当体格检查不能必定腹水的存在与否时，超声波检查则可协助确认或除外腹水的存在。对于以腹胀、腹部膨隆或腹水偶然被发现而来就医者，必须遵照一定的诊疗程序解决，只有如此，才干尽量减少漏、误诊，精确地诊疗并予以治疗。诊疗程序涉及下列几个方面：1、通过体格检查或特殊检查，拟定腹水的存在。2、腹部穿刺或腹水分析。3、根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。4、少数病人可能需通过实验性治疗或剖腹探查以协助明确诊疗。常见的病因与发病机制引发腹水的最常见的因素有：1、静脉阻塞：（1）弥漫性肝病所致的门脉高压如多个因素所致的肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等。（2）门静脉阻塞如伴或不伴肝病时门静脉血栓形成，肿瘤压近或侵蚀及淋巴结的病变。（3）肝静脉或以此水平以上下腔静脉阻塞Budd-Chiari综合征、下腔静脉血栓形成、肿瘤压迫或先天性膜性梗阻等。（4）心脏疾患伴有慢性体循环高压如多个因素所致的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎。2、血浆胶体渗入压减少（1）肾病综合征。（2）营养不良如恶液质、蛋白质丢失性肠病。3、毛细血管通透性增加（1）急慢性炎症如急性腹膜炎、结核性腹膜炎、坏死出血性胰腺炎、化脓性胆道疾病等。（2）继发于空腔脏器的穿孔如消化性溃疡穿孔、阑尾穿孔、胆囊穿孔、憩室破裂等。4、淋巴回流受阻（1）感染如结核病、丝虫病。（2）肿瘤或创伤如淋巴瘤、癌瘤淋巴转移、腹腔内淋巴管破裂。（3）淋巴管压力增高如肝硬化、心力衰竭、缩窄性心包炎。5、肿瘤种植于腹腔6、内脏或血管破裂所致血腹（1）肝、脾破裂，宫外孕破裂。（2）腹主动脉瘤破裂等。腹水的化验检查传统上对腹水的检查重要涉及总蛋白定量，pH值，细胞计数，细胞培养及病理学检查等项。其中，细胞计数特别是有核细胞计数，可辅助诊疗感染性腹水，而pH值对病因诊疗则无明显协助。传统上常将腹水分为渗出性或漏出性，以腹水蛋白总量为重要判断指标。AFTP≥≤25g/L为渗出性，提示病由于腹腔表面的炎症（涉及细菌感染及结核感染）或肿瘤；AFTP<25为漏出性，提示病由于肝硬化，慢性心功效不全，肾病综合征等。也有文献以30g/L作为判断指标。表1—传统渗出液与漏出液的区别腹水渗出液漏出液颜色与性状黄色浆液性、血性、脓性、乳糜性淡黄、透明，偶为假乳糜性细胞数多数≥500/mm3<500mm3比重≥1.018<1.018腹水静置后易凝固不易凝固李氏反映阳性阴性蛋白定量>2.5g/dl<2.5g/dl细菌学检查阳性或阴性阴性腹水与血清LDH之比常<1常>1疾病炎症性、恶性腹水、结缔组织病肝硬化、心衰、肾脏疾病等血清腹水白蛋白梯度SAAG的提出近年来，通过大量的临床观察发现，单纯根据使用AFTP区别渗漏出液来对腹水进行病因诊疗，其精确性往往是无法令人满意的。约有15%~47%的肝硬化病人有着较高的AFTP，另首先部分腹腔恶性肿瘤的病人也能够出现低AFTP，其比例约为15%~20%。并且对于由两种或两种以上病因造成的混合性腹水，也无法通过AFTP进行对的分类。即使合并使用某些其它诊疗指标如腹水LDH，血清腹水总蛋白比值及血清腹水LDH比值在一定程度上提高诊疗的精确率，但总体来说，传统的渗漏出液的分类办法已无法对腹水病因进行精确的判断。表2—AFTP分辨渗漏出液的精确性腹水种类≥25g/L<25g/L传统概念上的渗出液肝硬化腹水原发感染(273)腹水继发细菌性腹膜炎(15)恶性有关性(117)结核性腹膜炎(47)0~6335853~57传统概念上的漏出液无菌性肝硬化(202)无菌性肝硬化利尿剂治疗后(44)心源性(33)正常腹腔积液(132)73~7933~58001978年,Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG)的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊疗腹水的精确性。SAAG是血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值。SAAG≥11g/L的腹水提示为门静脉高压所致（涉及肝硬化，慢性心功效不全，巨大的肝脏转移瘤及布-加综合征等）；SAAG<11g/L则为非门静脉高压性腹水（涉及腹腔恶性肿瘤，腹腔结核，胰源性腹水及肾病综合征等）。表3—SAAG对腹水的分类高梯度性（≥11g/L）低梯度性（<11g/L）肝硬化腹腔恶性肿瘤酒精性肝炎结核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水大块肝转移瘤胆源性腹水暴发性肝衰竭肾病综合征布-加综合征胶原血管病性浆膜炎门静脉血栓静脉闭塞性疾病妊娠脂肪肝黏液性水肿表4—以SAAG区别门脉高压性与非门脉高压性腹水的精确性腹水种类SAAG≥11g/LSAAG<11g/L门脉高压有关性无菌性肝硬化心源性大块性肝转移肝细胞癌混合性84~9980~1001008371~100非门脉高压有关性腹腔恶性肿瘤结核性腹膜炎（未合并肝硬化）93~1001002、SAAG的理论基础Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗入压，其与血清蛋白含量之差可反映对应的毛细血管静水压梯度。按照Starling的理论，在全部漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗入压差也对应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗入压的最重要成分，因此能够通过SAAG间接反映门静脉压力。Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正有关（r=0.73P<0.0001）。SAAG越高，阐明门脉压就越高。而由于慢性心功效不全患者在出现淤血性肝硬化前就体现出高的SAAG，因此可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。同一病人的门脉压力是保持相对稳定的，因此在患者摄入含盐食物，输注白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹腔穿刺前后，SAAG没有或仅有极细微的变化。而AFTP则因受多个因素，不能精确反映门脉压力，因而其鉴别腹水病因的精确性也可受到限制。TP是由血清蛋白及门脉压力共同决定的。Hoefs的研究发现了AFTP与三个互不相干的变量有关：血清白蛋白（r=0.67P<0.0001）,血清球蛋白(r=0.44P<0.001),及门脉压力(r=-0.48P<0.0005),以上任一因素变化均可影响AFTP。以上理论即可解释为什麽在部分漏出性腹水患者中，如血清白蛋白不低的肝硬化，心功效不全及缩窄性心包炎等，会出现相对高的AFTP。反之，渗出性腹水如合并严重的低蛋白血症，则会出现相对低的AFTP。AFTP受治疗影响较大，输注白蛋白及使用利尿剂均可使AFTP升高。因球蛋白也是血液渗入压的构成部分，故对SAAG会造成影响，研究显示SAAG与血清球蛋白呈负有关（r=-0.50P<0.005）。只有当血清球蛋白在30~50g/L范畴内时，SAAG才干较确切地反映渗入压梯度及门静脉压力，过高的球蛋白水平会造成SAAG较真实门脉压力偏低，反之，过低的球蛋白水平会造成SAAG偏高，故使用经球蛋白校正的SAAG可进一步提高其诊疗的精确性。Hoefs提出当SAAG在9~14g/L之间时，如果血清球蛋白<30g/L或>50g/L，则需使用经球蛋白校正的SAAG才干对的反映门脉压力，公式为：校正的SAAG=0.16*(血清球蛋白(g/dl)+2.5)*SAAG。3、SAAG的临床应用（1）诊疗门脉高压：SAAG≥11g/L合用于多个因素造成的门脉高压，涉及多个慢性弥漫性肝病，亚急性肝衰竭，肝静脉血栓及右心功效不全等。诊疗敏感率为94%~97%，特异率为91%，总体精确率为92%~100%。曾有研究认为高SAAG只合用于酒精性肝病，而不合用于非酒精性肝病，其计算的SAAG与门脉压力的有关系数，在酒精性肝病患者分别为r=0.624P<0.05及r=0.81P<0.001；在非酒精性患者中r=0.398。但后来的多项研究均表明在酒精性及非酒精性肝病中SAAG均≥11g/L，两组对象的SAAG值无明显差别，SAAG对两者的诊疗无差别。（2）诊疗恶性肿瘤：（3）诊疗结核性腹膜炎：（4）诊疗细菌性腹膜炎：（5）鉴别心源性及恶性腹水：不同疾病的临床特点一肝脏疾病1、暴发性肝衰竭：暴发性肝衰竭（falminanthepaticfailure；FHF），系由多个因素引发的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器功效障碍，在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死，现在较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词。由病毒性肝炎引发者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎。临床上分为：急性型，在起病10d内出现肝性脑病；亚急性型，起病10d或14d至8周内出现肝性脑病；慢性型，亦称慢性肝炎亚急性肝坏死，是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死。暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎、药品、毒物、代谢障碍等。对于暴发性肝炎的诊疗，我国于1990年制订了暴发性肝衰竭的诊疗原则可供参考：①急性黄疽型肝炎、起病10d内快速出现神经、精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其它因素者。患者肝浊音界进行性缩小，黄疽快速加深，肝功效异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活性低于0.40；②应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格变化、意识障碍、精神异常）方便做出早期诊疗。如果急性黄疸型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺少、频繁呕吐、腹胀或呃逆）极度乏力、同时出现昏迷前驱症状。即应考虑本病。即或黄疽很轻，或无黄疽，但肝功效明显异常，又含有上述症状亦应考虑本病。2.肝硬化:肝硬化是指多个因素作用于肝脏，引发肝脏的弥慢性损害，使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑构造蹋陷，结缔组织增生形成纤维隔，最后造成原有的肝小叶构造破坏，形成假小叶，临床有肝功效损伤，门脉高压形成等体现。引发肝硬化的病因诸多。但有关肝硬化腹水的形成机理、临床体现及腹水的性质基本相似，肝硬化的鉴别将在其它章节详述。这里仅就肝硬化腹水的性质诊疗及有关腹水的鉴别诊疗加以介绍。3.肝脏肿瘤:肝脏的肿瘤分为原发与继发。原发于肝脏的肿瘤又有恶性与良性之分。肝脏产生腹水的肿瘤重要是恶性肿瘤。原发于肝脏的恶性肿瘤，绝大部分为原发性肝癌（primaryhapaticcar-cmoma；PHC）其在中晚期可出现腹水，多为轻中度的张力性腹水。越晚期腹水越明显。腹水的发生机制为门脉高压引发或由恶性肿瘤种植于腹膜所致。后者腹水呈血性，血性腹水也由于原发性肿瘤出血所致。肝硬化患者出现血性腹水，有力地提示原发性肝癌的存在。肿瘤侵袭门静脉或肝静脉再加上栓塞，亦可造成腹水。有关肝癌的诊疗1990年中国抗癌协会制订了“原发性肝癌防治规范”其中有关肝癌的诊疗原则摘录以下可供参考。病理诊疗：①肝组织学检查证明为原发性肝癌；②肝外组织的组织学检查证明为肝细胞癌。临床诊疗：①若无其它肝癌证据，AFP对流免疫电泳法阳性或放射免疫法≥200ug/L持续四周，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖性胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者；②影像学检查肝内有明确的实质性占位性病变有排除血管瘤和转移性癌并含有下列条件之一者：AFP>200ug/L；典型的原发性肝癌的影像学体现；无黄疽而γ-GT、ALP明显升高；其它器官有明确的转移病灶，或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞；明显的乙型病毒性肝炎血清学标记阳性的肝硬化。二肝血管疾病1.肝静脉阻塞综合征（Budd-ChiariSyndrome;BCS）:肝静脉、肝段下腔静脉血栓或瘤栓，膜性狭窄或闭塞，出肝血流受阻，致窦后性门脉高压，最后形成腹水。临床体现:肝静脉阻塞综合征的临床体现与阻塞的部位有关，肝静脉阻塞重要体现为腹痛、肝脏肿大、压痛及腹水。下腔静脉阻塞者在肝静脉阻塞临床体现的基础上，常伴有下肢水肿、下肢溃疡、色素从容甚至下肢静脉曲张等。对肝静脉阻塞综合征的诊疗重要依靠临床体现和必要的辅助检查。急性肝静脉阻塞综合征大多数有腹痛、肝肿大压痛和腹水三联征，慢性患者有肝肿大、体侧支循环形成和腹水三联征。上腹部静脉曲张极为多见，特别是侧腹壁。腹壁以外的前胸壁和腰背部浅静脉曲张更含有诊疗意义，通过超声、肝静脉和下腔静脉造影、CT扫描检查、MRI、肝活检等检查协助诊疗。2.肝小静脉闭塞病（Veno－occlusivediseaseoftheliver；VOD）:肝小静脉闭塞病是由某种因素造成的肝内中央静脉和小叶下静脉的内皮肿胀或纤维化，从而引发管腔狭窄甚至闭塞。临床上患者急剧出现肝区疼痛、肝脏肿大压痛和腹水。少数患者发展为肝硬化门脉高压。本病重要病由于毗咯双烷生物碱（pyrroliz－idineelklids）,即野百合碱中毒。某些植物如狗舌草或西门肺草，草茶含有野百合碱。另首先为药品中毒，如尿烷、长春新碱、阿糖胞苷、6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤等。肝小静脉闭塞病的临床体现非常近似肝静脉阻塞综合征。临床通过有急性期、亚急性期和慢性期。重要体现有静脉流出道梗阻。而出现肝脏肿大、腹水和水肿。急性型可忽然起病。上腹剧痛、腹胀、快速出现腹水、肝脏肿大压痛。亚急性期可有持久性肝肿大，重复出现腹水。慢性期的体现同其它类型的肝硬化。肝小静脉闭塞病的诊疗比较困难，如果临床症状典型，应认真寻找有关的病因，如服用有关的草药史、恶性肿瘤化疗史等。肝静脉和（或）下腔静脉造影对本病的诊疗价值有限，肝小静脉闭塞病的诊疗重要依赖肝活检，腹腔镜直视下活检最含有诊疗意义。3.门静脉血栓形成:门静脉血栓是造成肝外门静脉高压的重要疾病。门静脉血栓形成多继发于慢性肝病及腹腔的恶性肿瘤。临床上根据发病急缓可分为急性型和慢性型。急性型可有腹痛、腹胀、等症状。慢性型与门静脉高压症状相似。最常见病由于慢性肝病肝硬化、原发性肝癌、腹腔的恶性肿瘤、外伤及手术后（脾切除术后／静脉手术后）周边器官的炎症、脾静脉或肠系膜静脉血栓形成的蔓延、真性红细胞增多症、原发性小静脉硬化等。本病的诊疗根据为门静脉造影。多普勒超声对诊疗也有协助。部分患者经手术探查方能确诊。应与肝静脉阻塞及其它因素引发的上消化道出血。脾脏增大及脾功效亢进相鉴别。4.下腔静脉阻塞综合征:下腔静脉阻塞所造成的静脉血液回流受阻而出现的一系列的临床体现称为下腔静脉阻塞综合征。常见的病因有：①血栓形成，多由股静脉和骼静脉内血栓蔓延而来，常继发于腹腔感染、产后、手术产伤等疾病；②肿瘤，肿瘤压迫或瘤栓；③下肢静脉先天性畸形，即静脉内隔阂形成。本病的诊疗可根据：①患者有腹腔感染，肿瘤或手术史；②典型的临床症状和体征，下腹壁静脉曲张，血流由下向上；③下肢静脉压比上肢静脉压明显升高；④下腔静脉造影和大隐静脉造影，对诊疗困难的病例有重要协助。考虑本病时须除外心力衰竭、缩窄性心包炎、慢性肾炎、肝硬化及肝癌等。三腹膜疾病腹膜疾病可致腹水的病因，重要由腹膜的炎症和腹膜的肿瘤。（一）腹膜的炎症1、渗出性结核性腹膜炎:结核性腹膜炎是由结核杆菌引发的慢性、弥漫性腹膜感染，有报道l／3以上的结核性腹膜炎并发腹水，称为渗出性结核性腹膜炎或腹水型结核性腹膜炎。多见于青少年或青壮年，女性多于男性。重要临床体现为发热、盗汗、食欲缺少、腹痛腹胀、有腹壁柔韧感或有肿块。渗出性结核性腹膜炎的诊疗重要是依靠临床体现和腹水检查。结核性腹膜炎诊疗参考原则：①青少年或青壮年患者特别是女性，过去有结核病史，伴有其它器官结核病证据；②不明因素的发热达2周以上，伴倦怠、盗汗、腹胀、腹痛、腹泻等症状；③腹部检查有压痛、腹壁柔韧、腹水或腹块；④白细胞计数与分类在正常范畴内或轻度增高。腹水力渗出性；⑤腹部B超发现腹内粘连、腹水、不规则的液平或炎性包块；⑥腹平片及胃肠道钡剂造影可发现散在钙斑、肠梗阻及肠粘连、肠结核、腹水、肠腔包块或小肠结肠瘦；⑦腹水动物接种可得阳性成果，腹水培养阳性率低；⑧腹腔镜检查可见渗出、粘连、粟粒状结节或其它结核病变。腹膜活检可证明诊疗；⑨足量的抗结核药品治疗2－4周，疗效明显。含有上述①－⑥项中之4项，如能除外腹腔内肿瘤或腹膜转移癌可诊疗。含有⑦~⑨项中之一即可确诊。2、胰源性腹水在胰腺疾病时下列状况可发生腹水。急性胰腺炎特别是出血坏死性胰腺炎，常伴有少量腹水，系化学性炎症所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化。急性胰腺炎并发腹水常有急性胰腺炎的症状，腹水为自限性，随着胰腺炎的消退消失。本节所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病时，由于胰管破裂而造成的腹水，腹水量大富含淀粉酶。诊疗：血清淀粉酶增高，腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加为本病的三联征。是诊疗本病的重要根据。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）可显示胰液从胰管漏人腹腔。既是诊疗的重要手段，也为手术提供对的定位。3、肺吸虫病性腹膜炎肺吸虫幼虫可侵人腹膜而引发渗出性腹膜炎。临床上可有腹痛、腹水等症状。应注意与结核性腹膜炎相鉴别。鉴别要点有：①腹膜肺吸虫病患者都有对应的流行病学史；②肺吸虫病、痰多呈铁锈色，痰内可发现肺吸虫卵；③肺X线检查可发现由多个圆形或椭圆形小空泡构成的囊状阴影；④腹膜炎症较急，常在数日内自愈。4、播散性系统性红斑狼疮并发腹膜炎可产生腹水，腹水呈浆液性渗出液，量普通不多。系统性红斑狼疮系一全身性疾病。有典型的皮肤变化，关节炎、肾脏损害，以及特异的免疫学检查帕抗核抗体、抗dsDNA抗Sin抗体阳性）可协助鉴别。5、胆固醇性腹膜炎胆固醇性腹膜炎为一少见疾病。病因可能与结核有关。患者多数有较长的病史，积液长久积聚于腹腔未被吸取，以致大量胆固醇结晶出现。与其它疾病的鉴别要点有：①腹水呈黄色、淡黄色或褐色混浊，可见浮游发亮的结晶；②相对密度高多在1．020－2．30之间；③蛋白定性实验阳性；④镜下可见大量扁平、长方形或棱形的胆固醇结晶体；⑤白细胞多在0．l－2．3×109／L之间；③普通细菌培养与结核菌培养均阴性；①血清胆固醇明显增高。6、肉芽肿性腹膜炎：本病重要由滑石粉和玉米、淀粉污染腹膜引发。其它的病因有结节病、克罗恩病、寄生虫、霉菌等，但均少见。滑石粉或淀粉用于润滑外科医生的双手便于戴手套，如不慎未洗净，手术时可污染腹膜，后来发生异物反映形成肉芽肿性腹膜炎，腹膜充满小结节，粘连和腹水、常在术后2－9周发病，发生率约为0．15％，体现为腹胀、腹痛、腹部触痛、发热，恶心和呕吐有少量腹水。约有25％的患者发生肠梗阻。诊疗重要根据有手术史、腹腔穿刺。寻找含滑石粉或淀粉颗粒的吞噬细胞。7、糖衣肝本病极少见，病因尚不十分清晰，普通认为是由毒力较弱的细菌引发的慢性浆膜结缔组织的慢性增生。本病的特点是由于严重的慢性肝周边炎，肝脏表面覆盖一层厚而发亮的坚韧的纤维膜，类似糖冻。本病多见于中年，早期可无症状，晚期出现重度腹水及类似肝硬化腹水期的体征。形成腹水的机理较复杂，可能与腹膜的慢性炎症、腹腔淋巴循环障碍、静脉高压及低蛋白血症有关。本病腹水顽固但普通无恶病质、黄疽及上消化道出血。腹水普通为漏出液，诊疗较困难，临床上有顽固性腹水，普通状况好。除外其它疾病的可能性可考虑本病，确诊需腹腔镜检查或手术探查。8、嗜酸性粒细胞性腹膜炎本病少见，病因尚不十分清晰。可能为嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜所致。嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变重要为激膜层及部膜下层，有的可侵及浆膜下，形成腹膜炎而出现腹水。病理体现为浆膜增厚、水肿。嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。临床体现除腹水外，症状及体征不明显。有自发性缓和与周期性发作的倾向。诊疗：①腹水为渗出性，腹水中有大量的嗜酸性粒细胞；②血中嗜酸性粒细胞增多；③本病为自限性疾病，用肾上腺皮质激素治疗病情可很快缓和，但易复发。（二）腹膜肿瘤1、腹膜转移癌腹膜转移癌常为腹腔脏器癌的晚期体现。可见于胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌瘤。重要临床体现为原发癌的局部症状、腹水、弥漫性腹痛、恶病质与体重减轻。诊疗要点：①腹水生长快速，多为血性，可为漏出液或渗出液，或称中间型腹水；②腹水中可找到癌细胞；③腹水的M活性较血清中的LDH活性为高。2、腹膜间皮细胞瘤原发性间皮细胞瘤来源于间皮的上皮细胞和间质细胞本病少见。约65％累及胸膜，25％累及腹膜。本病因素与长久接触石棉有关。诊疗要点：①有长久接触石棉的历史；②多见于50岁以上的男性；③临床上有腹痛、腹胀。腹部包块等症状；④50％的患者有石棉肺；⑤CT检查示斑块状肿块的腹水；⑥腹水为血样，腹水中透明质酸水平＞120mg/L；①确诊有赖于腹腔镜和活检，腹腔镜可见腹膜充满散在的结节和斑块。3、腹膜假性粘液瘤是一种少见病，也称假性粘液瘤性炎或假性积水。特点为腹膜被大量的效蛋白所充填，形成假性腹水。是一种相对良性疾病。分类归入良性还是恶性尚未必定。病因不十分清晰。重要来源于卵巢的粘液性囊腺瘤或囊腺癌，或阑尾粘液囊肿。卵巢的粘液性囊腺病80％－95％为良性。另首先是来源于卵巢畸胎瘤、卵巢纤维瘤、子宫癌、肠粘液腺瘤、脐尿管囊肿的腺癌和脐肠系膜囊肿以及胆总管癌。诊疗要点：①病程长，腹部逐步胀大，但普通健康状况良好，与大量腹水不相称；②抽出液为胶冻样，用组织化学办法检查为蛋白；③腹腔镜检查或剖腹探查，腹腔内充满透明的胶冻样均匀一致的积液，或是大量粘液囊，像成簇的葡萄附着在腹膜上。四肾脏病1.慢性肾炎肾病型及肾病综合征可出现大量的腹水，腹水为漏出液。临床上有高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症及高胆固醇血症等，普通诊疗不难。2.肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）不是一种独立的疾病，而是多因素多因素涉及下列体现的临床综合征：①大量蛋白尿（成人24小时尿蛋白定量＞3．5g，小朋友＞50mg/d）。②低蛋白血症（血清清蛋白＜30g／L，小朋友＜25g／L。③高脂血症:总胆固醇、游离胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、磷脂等可一项增高或全部增高。④水肿可轻可重，普通较重，甚至浆膜腔积液。⑤脂肪尿，尿中出现游离脂肪呈椭圆形脂肪小体，脂肪管型。①和②两项是必备条件，其它为参考条件。临床上号称三高一低。五、营养障碍性疾病多个因素引发的营养障碍可出现低蛋白血症及维生素B缺少症。由此可产生腹水。现在由于营养摄人局限性引发的低蛋白血症已不多见。多因胃肠道疾病引发的吸取不良或由于蛋白丢失性肠病等引发。腹水普通为漏出液。低蛋白症被纠正后来腹水消失，诊疗并不困难重要是应找出原发病。六、其它因素引发的腹水1.乳糜腹水:乳糜在腹腔积聚称乳糜腹水。乳