医院等级评审现场质量追踪会案例-非计划拔管PDCA(三级评审已过)

非计划拔管患者质量追踪XXX科2020年7月12日主题选定降低XX科患者非计划拔管率主题选定主题选定

非计划拔管的含义指由于各种原因导致的非医护人员计划范畴内的拔管。成果衡量指标及计算公式如下：UEX发生率（‰）=

同期某导管UEX例次数统计周期内该导管留置总日数X1000‰

降低UEX发生率减少并发症，减短住院天数

减少住院费用和患者的痛苦。对患者而言提高工作效率与护理质量，保证患者安全，减少护理不良事件，增加相互协作力。对护士而言

提高病人对医院的满意度和

信任感，减少医疗纠纷。。对医院而言培养个人对高风险病人的评估能力，提高个人专业水平及技能。对个人而言主题选定原因通过2020年1月-6月调查结果显示：XX科气管插管非计划拔管率：

CVC非计划拔管率：4.6‰2.3‰本次活动主要通过各种方法的改善与干预

降低非计划拔管的发生率主题选定背景活动计划活动计划表月份周次步骤2020年7月2020年8月2020年9月2020年10月2020年11月2020年12月3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定

计划拟定

现状把握

目标设定

对策拟定

对策实施与检讨

效果确认

标准化

检讨与改进

现状把握现状把握根据护理部2020年非计划拔管半年统计反馈：XX科

UEX占全院24%根据护理部2020年非计划拔管半年统计反馈：XX科气管插管、CVCUEX全院占比教高现状把握现状把握序号住院号发生时间信息来源拔管类型UEX主要原因患者神志是否镇静RASS评分是否重置责任认定事件分级导管分级投诉自查其他患者自拔操作失误其他清楚不清楚无责任一般责任严重责任11XX822020.03.01

√

CVC√

√否未评否

√

Ⅱ级高风险21XX782020.03.04

√

气管插管

√

√是未评否

√

Ⅱ级高风险31XX352020.04.03

√

CVC

√

√

否未评否

√

Ⅱ级高风险41XX872020.04.22

√

尿管√

√否未评是

√

Ⅱ级低风险51XX252020.06.08

√

气管插管

√

√是+2是

√

Ⅲ级高风险61XX252020.06.09

√

气管插管

√

√是+2是

√

Ⅲ级高风险71XX252020.06.09

√

气管插管

√

√是+2是

√

Ⅲ级高风险XX科2020年1-6月非计划拔管事件回顾现状把握

XX科2020年1-6月非计划拔管事件回顾现状把握项目

2020年1-6月XX科UEX统计1月2月3月4月5月6月半年汇总尿管留置总日数2261771781641621871094尿管UEX例次数0001001尿管UEX发生率（‰）0006.1000.9CVC留置总日数197142141119132140871CVCUEX例次数0011002CVCUEX发生率（‰）007.18.4002.3气管插管留置总日数199135149104120149854气管插管UEX例次数0010034气管插管UEX发生率（‰）006.700204.6经过现状调查，我们发现XX科非计划拔管率高，高风险导管滑脱占比高，为保证病人安全，降低UEX是目前XX科急需解决的问题!!!目标设定

2.3‰改善前1.6‰改善后下降30%CVCUEX现况值2.3‰目标值1.6‰气管插管UEX现况值4.6‰目标值2.3‰4.6‰改善前2.3‰改善后下降50%目标设定

要因分析医护方法患者管理责任心不强医疗护理操作失误健康宣教不足，缺乏针对性护士安全意识淡薄对患者心理干预不足舒适度改变，缺乏对自身管道的保护意识担心疾病预后及费用管道固定方式欠妥护理人力资源不足病房温湿度不适宜监护病房压力使患者紧张恐惧监护病房声光刺激使患者烦躁

镇静镇痛不到位对导管脱出的防范缺乏系统化培训对躁动意识不清患者未能实施有效约束要因分析患者发生UEX确定要因

序号

要因分析

打分合计

李军吴志强杨会容程宇刘炼付红艳郑莉陈莉叶朝玉蔡霞王梦媛周帮宏李艳陈梅张梅王忠源周兴美1镇静镇痛不到位，导致患者不耐受管道53335555555555555792护士对患者健康宣教不足，缺乏针对性33513533533333333553医疗护理操作失误11111111311111111194对导管脱出的防范缺乏系统化培训55553555535555333755护理人力资源缺乏13533135355553155636医护责任心不强11133331333333335457护士安全意识淡薄，对脱管因素评估缺乏全面性、针对性33333331333333533518对患者心理干预不足31331311333333331419管道固定方式欠妥335311133553353315110患者担心疾病预后及医疗费用111111111113113132311对躁动、意识不清患者未能实施有效约束555555555555535558312患者舒适度改变，缺乏对自身管道的保护意识333133333333333331913病房温湿度不适宜111111111131111111814监护病房声光刺激使患者烦躁333353113333333134715监护病房环境压力使患者紧张、恐惧5311513353133333346备注：科室成员以1、3、5进行评分（重要为5分、一般重要为3分、不重要为1分），评分为17组，总分85分，根据二八原则，得分68分以上为要因。镇静镇痛不到位，导致患者不耐受管道对导管脱出的防范缺乏系统化培训对躁动、意识不清患者未能实施有效约束主要原因确定要因序号要因查验方法例数1镇静镇痛不到位，导致患者不耐受管道

回顾性分析62对躁动、意识不清患者未能实施有效约束

回顾性分析63对导管脱出的防范缺乏系统化培训

回顾性分析7真因验证对2020年1-6月非计划拔管病历以回顾性分析方式进行真因验证，结果如下

医生患者护士方法镇静镇痛不到位担心镇静并发症未制定个体化镇静方案未维持合适血药浓度RASS评分不熟悉未关注对镇静效果的评估镇静镇痛治疗相关知识缺乏个体差异大疾病复杂、病情变化快工作经验缺乏未进行ICU专科疼痛评估未进行CAM-ICU评估人方法管理缺乏系统化培训培训方式单一学习氛围不强师资力量不足获取新知识途径较少培训力度不够不够重视培训效果缺乏有效评价对知识接受能力不足学习态度不够端正料护士管理未能实施有效约束约束器具单一约束过松约束器具选择不合理护理管理质控不到位约束对象无统一明确标准约束器具使用培训不到位责任心不强未动态评估约束情况护士长安全教育不够护理人力资源不足对选择约束部位评估不全面对策拟定对策拟定WhatWhyWhereHowWhenWhoXX科非计划拔管镇静镇痛不到位，导致患者不耐受管道镇痛镇静管理开展重症监护患者疼痛评估（CPOT)2020.09/三周XXX开展ICU患者谵妄评估（CAM-ICU）2020.10/一周XXX镇静镇痛指南培训2020.09/三周XXX常用镇静镇痛药物相关知识培训2020.09/四周XXX对躁动、意识不清患者未能实施有效约束约束管理开展保护性约束评估2020.09/二周XXX申购多样化约束器具2020.09/二周XXX保护性约束器具使用操作培训2020.10/三周XXX对导管脱出的防范缺乏系统化培训人员管理导管护理规范专题培训2020.09/一周XXX制定导管固定SOP并培训考核2020.10/二周XXX重症患者翻身时保护管道实战培训2020.10/四周XXX成立导管护理质控小组2020.09/二周XXX对策实施对策一：加强镇静镇痛管理主要原因：镇静镇痛不到位改善计划：1、开展重症监护患者疼痛评估（CPOT)2、开展XX科患者谵妄评估（CAM-ICU）3、镇静镇痛指南培训4、常用镇静镇痛药物相关知识培训具体改善方法的实施过程：（1）对策实施者：XX医生、护士（2）实施负责人：XXX（3）实施地点：XX科病区（4）实施时间：2020年8月-9月PDAC对策实施对策二：加强保护性约束管理主要原因：对躁动、意识不清患者未能实施有效约束改善计划：1、开展保护性约束评估2、申购多样化约束器具，如肩部约束带，胸部约束带，膝部约束带等3、保护性约束器具使用操作培训具体改善方法的实施过程：（1）对策实施者：XX科医生、护士（2）实施负责人：XXX（3）实施地点：XX科病区（4）