医院内肺炎常见耐药菌感染现状与治疗进展

医院内肺炎常见耐药菌

感染现状与治疗进展

复旦大学附属中山医院胡必杰10/26/20231医院内肺炎的“三高〞

发病率，病死率，医疗花费老年人胃癌术后肺炎昏迷病人并发肺炎肺癌化疗后肺炎白血病化疗后肺部真菌感染器官移植后肺炎结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎人工气道机械通气后并发肺炎。。。。。。10/26/202322003年上海市57708例次医院感染构成情况2003年2002年10/26/20233内科ICU医院感染主要部位n=13,592RichardsMJ,etal.InfectControlHospEpidemiol2000;21:510-51510/26/20234我国VAP发病率是美国(NNIS)的5～10倍!ICU类型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84内科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神经外科ICU24.0525.11儿科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72创伤ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08呼吸机相关肺炎：感染数/1000插管日AmJInfectControl2004;32:470-8510/26/20235HAP病原谱复杂

经验性抗菌药物全覆盖越来越难！10/26/20236医院内肺炎的病原构成

病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~70金葡菌15~30厌氧菌10~30流感嗜血杆菌10~20肺炎链球菌10~20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<110/26/20237医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数10/26/2023810/26/2023Dr.HUBijie9医院内肺炎病原菌

〔Meta分析，全国1990～1998年，6062株菌〕病原体菌株构成％绿脓杆菌124120.6克雷伯菌60810.1大肠杆菌3565.9肠杆菌属2784.6不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌831.4肺炎链球菌611.010/26/2023910/26/2023Dr.HUBijie10上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究(99.10)

病原体菌株构成%金葡菌5311.9CoNS235.2链球菌112.5肠球菌132.9大肠杆菌306.7肺炎克雷伯菌449.9肠杆菌属细菌132.9其他肠杆菌科81.8绿脓杆菌306.7其他假单胞菌81.8不动杆菌347.6其他非发酵菌40.9其他细菌357.8白色念珠菌7216.1其他真菌6815.2合计446100.010/26/20231010/26/2023Dr.HUBijie11NLRTI前五位病原菌在6个常见科室的比较谢红梅，胡必杰，何礼贤，等.2819例医院下呼吸道感染病原和预后分析.上海医学2003；26：880-88510/26/2023112003～2005年复旦大学附属中山医院

SICU64例VAP病原谱构成病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计

株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11123.4假单胞菌1225.5铜绿假单胞菌714.9714.9其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8大肠埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催产克雷伯菌12.112.1阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.14710010/26/202312肺部真菌感染已成为常见病10/26/202313两肺弥漫性浸润病灶感染病原体？衣原体军团菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒10/26/202314HAP病原菌

耐药率明显高于其他部位别离菌！10/26/202315呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌(产ESBL)肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌铜绿假单胞菌，其他假单胞菌鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌属伯克霍尔德菌属产碱杆菌属，黄杆菌属 NPRS结果显示，铜绿和鲍曼作为MDR问题正在凸现10/26/202316绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-200410/26/202317欧洲细菌敏感率:产ESBL的大肠杆菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐药检测，了解当地的耐药谱10/26/2023182007年，欧洲肺克对5种抗生素对的敏感性〔欧洲〕10/26/2023192007年，欧洲绿脓杆菌对5种抗生素的敏感性〔欧洲〕10/26/2023202007年，美国肠杆菌科对5种抗生素的敏感性10/26/202321克雷伯菌属耐药率变化2007年，美国10/26/2023222007年，美国绿脓杆菌对5种抗生素的耐药率10/26/202323

中国ESBL的流行情况%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.年**####10/26/202324中国肠杆菌科细菌中ESBLs检出率医院大肠杆菌%肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯氏菌%奇异变形杆菌%华山医院58.1%67.9%54.0%瑞金医院43.5%32.5%10.4%北京协和医院48.5%26.0%7.0%同济医院67.4%58.0%21.7%浙江大学医学院第一医院62.4%41.0%0广州医学院第一附属医院43.8%58.6%6.7%北京医院31.1%15.4%0上海儿科医院50.4%63.6%7.0%上海儿童医院45.3%42.5%0总计51.7%45.2%18.1%汪复.中国抗感染与化疗杂志.2021；1〔8〕：1-910/26/202325肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率汪复.中国抗感染与化疗杂志.2021；1〔8〕：1-910/26/202326克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率汪复.中国抗感染与化疗杂志.2021；1〔8〕：1-910/26/202327非发酵糖菌耐药性分析铜绿假单胞菌的敏感度：美平〔79.1％〕> 亚胺培南〔70.9％〕亚胺培南MIC90值是美平MIC90值的2倍

【注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是呼吸机相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血症的死亡率到达70％。2006CMSS监测最新数据10/26/202328非发酵糖菌耐药性分析MIC50MIC90美平132亚胺培南232碳青霉烯类敏感性最高2006CMSS监测最新数据10/26/202329VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept200010/26/202330HAP病原谱复杂

准确的病原学诊断常有困难！10/26/202331呼吸道分泌物细菌检查

要重视定量或半定量培养HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养〔敏感性<25%;阳性也可能肺外感染)咳痰标本别离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确；局部重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。ICH应重视特殊病原体〔真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV〕的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。10/26/202332【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 ＋ 草绿色链球菌 ＋＋＋

奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原体？10/26/202333【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋

奈瑟菌 ＋肺部感染最可能的病原体？10/26/202334【病例】患者男性，76岁,慢支呼衰入院,气管插管和抗菌治疗后一度好转,近1周咳嗽明显加重,痰量加重，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎经人工气道吸痰培养结果： 不动杆菌 ＋＋ 肠球菌 ＋

肺部感染最可能的病原体？10/26/202335AcinetobacteronlyinfectshighlydebilitatedpatientsWithrelativelylowmortality8-12%H.RichetICAAC2004Abstract#403MRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization10/26/202336CAP需要进行病原学检查的临床情形〔HAP呢？〕指征血培养痰培养军团菌尿抗原检测肺炎链球菌尿抗原检查其他ICU患者XXXXX(BAL)门诊患者抗生素治疗无效XXX空洞性阴影XXX(TB,F)白细胞减少XX酗酒XXXX慢性严重肝脏疾病XX严重阻塞性/结构性肺疾病X无脾（解剖性或功能性）XX近期旅行（2周内）XX(Tab8)军团菌尿抗原检测阳性X(培养)不适用肺炎链球菌尿抗原检测阳性XX不适用胸腔积液XXXXX(胸水)10/26/202337我国亟需引进、建立

非培养的病原体检测技术GM试验，G试验军团菌和肺炎链球菌尿可溶性抗原检测肺炎支原体、肺炎衣原体血清学检测呼吸道病毒检测10/26/202338HAP抗菌治疗

正确的策略可明显改善预后！10/26/202339改善HAP预后的关键科学、合理、有效的使用抗菌药物提高病原学诊断水平熟悉不同人群常见病原谱熟悉抗菌药物的药敏谱根据药动与药效学原理，科学地给药学习和运用诊治指南…………所有HAP均要进行病原学诊断10/26/202340如何对HAP科学、合理分层？病情严重程度早发与晚发有无耐药菌感染因素免疫功能状态其他X形态学？出现高热、WBC升高、脓痰的意义？10/26/202341HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

〔早发、无MDR危险因素〕，ATS2005可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA

氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属10/26/202342HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

〔晚发、MDR危险因素〕ATS2005可能的病原体推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌10/26/202343MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生素治疗本次住院时间≥5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素90天内住院时间≥2天居住在养老院或护理院家庭输液治疗〔包括抗生素治疗〕30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗10/26/202344呼吸机相关肺炎的经验治疗

针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*病原菌首选治疗备选治疗多种多样，包括：肺炎链球菌金葡菌军团菌肠道杆菌铜绿假单胞菌窄食单胞菌不动杆菌厌氧菌万古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亚胺培南或美罗培南+左氧氟沙星或莫西沙星怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者头孢吡肟或大剂量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物Ref:SanfordGuide2007-2021;*CCM34:2069,200610/26/2023451.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸机相关性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗10/26/20234610/26/2023Dr.HUBijie47重症感染如何起始治疗一种b-lactam：泰能,pip/tazo,cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一种非b-lactam：环丙沙星，阿米卡星疑心金葡菌感染时，加Glycopeptide不要忘记可能的真菌感染Jean-ClaudePechère，UniversityofGeneva10/26/202347MDR引起肺炎的防治方法预防医院内肺炎〔HAP、VAP、HCAP〕早期、准确的病原学诊断，不要治疗定植菌和污染菌停止无效、完全耐药的抗生素，防止更严重的后果加大剂量：根据药敏结果寻找低敏的药物，在平安范围内的最大剂量，时间依赖性的药在允许范围缩短用药间隔，甚至24h连续点滴联合用药：MIC为16ug/ml的头孢他啶和16ug/ml的阿米卡星合用可能有效；特门汀与氨曲南联合治不发酵糖菌效果有时很好；氨曲南可耐受金属酶旧药新用：多粘菌素E，舒巴坦对不动杆菌等10/26/202348多粘菌素类多粘菌素属多肽类抗生素，包括多粘菌素polymyxinB及多粘菌素polymyxinE〔粘菌素colistin〕对生长繁殖期和静止期的多数GNB有杀灭作用。具有外表活性，含有带阳电荷的游离氨基，能与革兰阴性菌细胞膜的磷脂中带阴电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜面积扩大，通透性增加，胞内磷酸盐、核苷酸等成份外漏，导致细菌死亡。多粘菌素口服不易吸收。t1/2约6h，经肾缓慢排泄，肾功能不全者t1/2可达2～3天。毒性较大，主要表现在肾脏及神经系统两方面，其中多粘菌素B较E尤为多见，病症为蛋白尿、血尿等，静脉给药可致严重肾毒性。大剂量、快速静脉滴注时，由于神经肌肉的阻滞可导致呼吸抑制。硫酸多粘菌素E〔colistin

sulfate〕静滴：50～100mg/日，分2次，疗程不超7天。雾化吸入：100～150mg溶于2ml水，参加2mlNS，雾化吸入，q12h10/26/202349为什么选择敏感的抗菌药物还会失败？新治疗方案第一时间给予恰当治疗使用广谱抗生素优化抗生素给药剂量和给药途径了解当地耐药谱根据细菌学结果调整抗生素〔降阶梯〕正确的疗程10/26/202350TimeaboveMIC最大化的方法当T>MIC<40%时，可使用什么方法到达40％以上，即