慢性病健康管理培训

慢性病〔高血压、糖尿病〕健康管理.

一、培训目的.了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病〔高血压、糖尿病等〕的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群〔一般人群、高危人群和慢病患者〕、注重运用三种手段〔健康促进、健康管理和疾病管理〕以及重点关注三个环节〔危险因素控制、早诊早治和标准化管理〕；掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、标准用药等随访指导管理。

.二、我国城乡居民主要慢性病及其危险因素流行情况

.城乡居民的生活方式悄然改变.健康危险因素——日积月累

年龄性别基因吸烟、酗酒不健康饮食身体活动缺乏心理压力不可改变的危险因素行为危险因素生物危险因素血压高血糖高血脂高超重肥胖健康结局冠心病脑卒中周围血管疾病肿瘤慢性呼吸系统疾病肾功能衰竭社会经济文化环境.行为危险因素——处于失控状态吸烟和二手烟暴露(3.5亿烟民,5.4亿被动吸烟)；健康饮食〔10.6亿人食盐摄入过多,8.5亿人油脂摄入过多等〕；

缺乏身体活动〔城市中70%以上的人身体活动缺乏,3亿成年人超重或肥胖,20%城市7-17岁儿童超重；10个肥胖儿童中4人患高血压〕；高血压、高血糖、高血脂(1.6亿成年人患高血压,1.6亿人血脂异常;2346万糖尿病患者,1715万空腹血糖受损等)；心理压力过大。.城乡居民慢病危险因素

2004年全国监测数据（15-69岁）2007年广西城乡居民监测数据（15-69岁）2008年青秀区居民调查数据（15岁-）吸烟率，%31.525.619.2超重率，%23.127.423.9肥胖率，%7.01.56.5中心性肥胖率，%30.722.446.8经常锻炼率，%19.229.132.2静坐时间，h1-33.95.6高血压患病率，%18.113.513.4糖尿病患病率，%2.6----2.8.生活方式相关慢性病快速上升.

.目前危害人类健康的三大疾病生活方式病：肥胖症、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病和癌症等心理障碍性疾病：神经官能症、精神抑郁症、精神分裂症、自杀等性传播疾病：性病〔淋病、梅毒〕、艾滋病.我国慢性病预防控制策略.目前我国慢性病防控的“4.4.4重心〞，即4个重点疾病、4个重点行为危险因素和4个重点生物危险因素。近年我国慢性病防控的“3.3.3手段〞,即面向3类人群：一般人群、慢病高危人群和患者关注3个环节：控制危险因素、早诊早治和标准管理运用3种手段：健康促进、健康管理和疾病管理.

预防慢性病的关键领域行动因素关键措施血脂升高（高脂血症）、高脂饮食、膳食纤维摄入不足促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。

超重和肥胖久坐生活方式

提倡多进行体力活动和锻炼：保持每天至少30分钟中等强度的体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人的锻炼方式之一。

吸烟，包括主动吸烟和被动吸烟

创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所吸烟，倡导“公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不抽烟”；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规严禁儿童和青少年接触香烟。过量饮酒劝阻过量饮用酒精饮料高脂血症、高血压、糖尿病健康筛查，早诊早治。心理负担过重心理调适、自我疏导。.吃动两平衡的科学证据.吃动两平衡--膳食平衡11.热能平衡我国1998-2000年24万人群队列研究:◆体重正常成人在11年内成为超重者90%的人年增加体重1.8公斤，折算成每天平均多摄入热能81千卡〔男〕和61千卡〔女〕◆11年来维持正常体重者90%的人年增加体重0.9公斤，折算成每天平均多摄入热能为35千卡〔男〕和30千卡〔女〕翟风英等〔2005):.如果每个人每天都少摄入45千卡热能估计有90%的人可维持健康体重少吃一两口，或多动15分.吃动两平衡--膳食平衡22.增加谷类，减少油脂-膳食结构平衡

2002年营养与健康调查的数据：◆膳食中谷类减少是高血压、高血脂的危险因素-摄入由每天200克增至400克可降低慢病风险-高血压12%，高胆固醇血症25%，高甘油三酯血症9%◆膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20%

增至25-30%可增加风险-超重肥胖37%

糖尿病10%，高胆固醇血症31%.如果略增加谷类食物，减少烹调油高血压、糖尿病、高脂血症的风险可以降低10-30%加多少？减多少？粮食七八两，油脂减两成.吃动两平衡--膳食平衡33.增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡2002年营养与健康调查的数据：我国膳食中微量营养素缺乏◆维生素A，B族摄入量为推荐的摄入量的60-70%◆膳食钙的摄入仅为推荐摄入量的50%左右；膳食铁和锌由于吸收率低，摄入量远远缺乏身体需要

.如果增加蔬菜水果，豆类和乳类保证根本健康需要吃多少？蔬菜八两好，奶豆天天有..

持之以恒做，健康体重得.身体活动有益的科学证据.科学证据：◆中等强度的活动--每周5-7天，每天累计3千步或30分钟以上快走就足以产生保护健康的作用，而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。

疾病危险健康效益心脏病死亡风险20-35%中风风险20-30%糖尿病风险30%结肠癌风险30%骨骼、肌肉、关节帮助构建、支持，改善功能.

三、慢性病健康管理工作流程.对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健康信息录入管理系统；利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评估与人群分类，即按标准分为一般人群、高危人群和慢性病患者；利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健康教育与促进、健康管理与疾病管理。健康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行为危险因素，到达平衡膳食、适量运动，并维持健康体重和控制血压、血糖、血脂达标为预期目的。.〔一〕管理对象1本辖区35岁及以上常住居民。〔全人群〕通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和2型糖尿病患者。〔患者〕按标准被判定为慢性病高危个体，均需纳入管理。〔高危人群〕.〔一〕管理对象2假设发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危人群，即超重且中心性肥胖者〔BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm〕；正常高值血压者〔SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg〕；血脂异常者〔血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)〕；空腹血糖受损者〔空腹血浆葡萄糖范围：6.1～7.0mmol/L或110～126mg/dl〕。正在吸烟者*.〔二〕提供标准的健康管理1健康筛查重点开展辖区35岁及以上居民高血压和2型糖尿病健康筛查。

筛查方式可以通过首诊测血压、诊疗过程测量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式。.〔二〕提供标准的健康管理2建立慢性病〔专病〕管理信息系统对已诊断的原发性高血压患者或2型糖尿病患者，应登记造册设立专病管理；重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标；通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。.〔二〕提供标准的健康管理3高血压、糖尿病患者健康管理面对面随访。每年至少4次，每次随访要询问病情、体格检查和健康指导〔如膳食、身体活动、用药以及心理等〕。评估是否存在危急情况，必要时需转诊。假设出现危急情况，如出现收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg、或血糖明显改变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等病症时，经紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。.〔二〕提供标准的健康管理4高血压、糖尿病患者标准管理〔1〕高血压危险分层对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。.〔二〕提供标准的健康管理4高血压、糖尿病患者的标准管理〔2〕监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危急病症重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要病症和其它情况，如并存的临床病症、最近一次各项辅助检查结果、足背动脉搏动以及服药情况等。.〔二〕提供标准的健康管理4高血压、糖尿病患者的标准管理〔3〕生活方式行为干预。考虑到患者的实际情况和特殊情况，应重点关注：①膳食指导原那么。②身体活动指导原那么。③戒烟限〔或禁〕酒指导原那么。④缓解精神压力指导原那么。.〔二〕提供标准的健康管理5高血压、糖尿病患者的标准管理〔4〕药物治疗高血压患者按照?中国高血压防治指南?〔2005年修订版〕及相关临床技术标准执行；糖尿病患者按照?中国2型糖尿病防治指南?(2007年版〕及相关临床技术标准执行。.〔二〕提供标准的健康管理6高血压、糖尿病患者的标准管理〔5〕定期随访〔高血压〕要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血压随访表，按照随访效劳记录表内容进行并做好记录；假设连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随访药物不良反响没有改善，或有新的并发症出现或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动随访转诊情况。.〔二〕提供标准的健康管理6高血压、糖尿病患者的标准管理〔5〕定期随访〔糖尿病〕对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少1次。随访要按照随访效劳记录表进行并做好记录。对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反响难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。.〔二〕提供标准的健康管理7高血压、糖尿病患者的标准管理〔6〕健康检查〔高血压〕纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空腹血糖以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查；建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、眼底、心电图等检查。将检查结果录入慢性病管理信息系统。.〔二〕提供标准的健康管理7高血压、糖尿病患者的标准管理〔6〕健康检查〔糖尿病〕纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查；建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检查。将检查结果录入慢性病管理信息系统。..高血压分级管理内容

项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1－2年一次6月一次3月一次检测血脂1－2年一次1年一次根据病情需要检测血糖1－2年一次1年一次根据病情需要检测尿常规1－2年一次1年一次根据病情需要检测肾功能1－2年一次1年一次根据病情需要心电图检查1－2年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时.......〔二〕提供标准的健康管理8慢性病高危人群管理——体重管理管理对象：在管理人群中，将超重且中心性肥胖者〔BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm〕作为体重管理对象。管理主要内容：①身体活动指导②平衡膳食指导③随访管理应对其体重、腰围进行测量，判断体重的变化情况。体重管理的随访的间隔时间原那么上不要超过2周。原那么上慢病高危人群的随访每半年至少1次。.信息采集〔身高、体重、腰围〕—筛查表新的一周膳食指导、身体活动指导随访管理调整指导方案体重正常人群超重/肥胖人群体重分类“体重管理〞个人体重评估报告维持“健康体重〞体重管理报告〔膳食、体力活动指导方案〕个人信息管理〔膳食、身体活动情况〕身体活动评估报告膳食评估报告体重监测记录表体重管理流程图.体重正常平衡膳食积极参加各种身体活动监测体重健康生活方式〔戒烟、限酒、控油、限盐〕定期检查与肥胖有关疾病的危险指标尽早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病等隐患腰围超标？是否存在危险因素？

腰围不超标无危险因素

腰围超标有肥胖倾向者肥胖家族史、有肥胖相关疾病、膳食不合理、体力活动少等腰围超标管理流程.

四、督查考核.〔一〕组织与管理各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重点工程，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各单位年度考核评优和根本公共卫生效劳补助资金拔付额度直接挂钩，并实行奖惩制度。督查考核具体由各市、县〔区〕级卫生行政部门组织，各级疾病预防控制机构、妇幼保健机构、公立医院等积极配合。县〔市、区〕级每年考核不少于2次，自治区、市级每年不少于1次。.〔二〕考核方式听取汇报〔控制在20分钟内〕现场考核〔包括查阅健康档案电子及纸质资料〕座谈或访谈〔分开进行，访谈3～5人〕核实〔5～６个人，掌握工程工作真实性、满意度等〕督查结果反响〔控制在50分钟内〕

.〔三〕考核主要内容工程实施方案制定、组织管理人员培训、经费使用与管理效劳数量、效劳质量信息化管理、管理效果居民满意度.〔四〕考核指标1工作指标明确慢性病工程管理的组织保障、技术保障和经费保障，制订有年度工作方案、工作总结以及月报、季报、年报制度；落实慢性病工程管理工作制度，安排专职管理人员负责，并明确人员的分工及职责；开展相关人员技术培训，人员培训合格率≥95%；慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况.〔四〕考核指标2技术指标1、健康筛查。指标要求：高血压筛查≥2000人/万居民.年，糖尿病筛查≥500人/万居民.年。2、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数/年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数×100%指标要求：高血压患者健康管理率应≥30%注：年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数×45%×25%估算〔这里45%为广西2021年城乡35岁及以上的常住居民人口构成比例，25%为城乡35岁及以上居民高血压患病率〕.〔四〕考核指标2技术指标3、高血压患者标准管理率。指按照要求已进行高血压标准管理的人数/年内纳入管理的高血压患者人数×100%指标要求：高血压患者标准管理率应≥60%4、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的2型糖尿病患者人数/年内辖区内35岁及以上糖尿病患者总人数×100%指标要求：糖尿病患者健康管理率应≥30%注：年内辖区内35岁及以上2型糖尿病患者总人数可按年末本辖区总人口数×45%×3%估算〔这里45%为广西2021年城乡35岁及以上的常住居民人口构成比例，3%为城乡35岁及以上常住居民糖尿病患病率〕.〔四〕考核指标2技术指标5、糖尿病患者标准管理率。指按照要求已进行糖尿病标准管理的人数/年内纳入管理的糖尿病患者人数×100%指标要求：糖尿病患者标准管理率应≥60%6、血压控制率。指在随机抽查的20份已标准管理的高血压患者档案中，最近一次随访血压达标人数/20×100%指标要求：血压控制率应≥60%7、血糖控制率。指在随机抽查的20份已标准管理的2型糖尿病患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数/20×100%指标要求：血糖控制率应≥50%.高血压患者健康管理督查考核记录表〔参考〕考核指标考核内容考核方法得分

备注组织管理有无明确项目组织保障、技术保障、经费保障；有无制定年度工作计划、工作总结；有无执行项目管理工作制度、规范；有无落实项目工作月报、季报、年报制度查阅资料项目人员及培训有无安排专职人员，并明确分工及职责；有无开开展专项培训，培训合格率≥95%查阅资料高血压患者健康管理率本辖区35岁及以上常住居民人口数；本辖区居民有无健康筛查、专病建档；相关部门提供查阅档案每年高血压筛查≥2000人/万居民已确诊的原发性高血压患者人数；已纳入健康管理的高血压患者人数；高血压患者健康管理率（%）；已进行电子化管理的高血压患者人数；查阅记录查阅档案查阅信息系统高血压患者健康管理率应≥30%高血压患者规范管理率本年度进行体检的高血压患者人数；高血压患者