一例急性脑梗死护理查房

一例急性脑梗死病人的护理

目录1、病情介绍2、疾病相关知识3、护理诊断和护理措施4、健康指导查房重点1、急性脑梗死2、患者的观察要点和护理措施一、病例导入姓名：XXX，性别：女，年龄：66岁入院时间：2021年7月14日17:09入院诊断：急性脑梗死，冠状动脉粥样硬化，心功能Ⅳ级2型糖尿病，高血压病2级（很高危），慢性肾功能不全，贫血，低蛋白血症转入时间：2021年07月16日20:10入科诊断：急性脑梗死，冠状动脉粥样硬化，心功能Ⅳ级.2型糖尿病，高血压病2级（很高危），慢性肾功能不全，贫血，低蛋白血症既往史高血压病、糖尿病、冠心病、心功能不全病史10余年，长期口服苯磺酸氨氯地平片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、托拉塞米、呋塞米等药物。入院治疗经过

患者1周余前无明显诱因下发病，出现言语不清，口角歪斜，伴右侧肢体无力，不能持物及行走，时有心慌、胸闷。休息后症状无缓解。07月14日入神经内科诊治。于07月16日晚突发血氧下降（62%），转我科进一步监护治疗。入科情况：体温39℃脉搏96次/分血压177/82mmHg神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3CM，对光反应灵敏，口角左歪，两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，面罩供氧。PH7.49，氧分压41.1mmHg，二氧化碳分压32.6mmHg，右侧肢体肌力0~1级，水肿。左侧肢体肌力正常。CT左基底节区-侧脑室旁低密度灶出现，考虑为梗死灶。胸部CT：两侧胸腔积液稍增多。肌酐210.5umol/L；D-二聚体1.21ug/ml；血红蛋白89g/L。入院治疗经过入科后诊疗计划：1、气管插管呼吸机辅助呼吸2、镇静3、抗感染4、维持内环境稳定及营养支持治疗5、监测生命体征，对症处理入院治疗7月16日：入科后立即给予气管插管，重症监护，呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管，镇静，抗感染补液，营养支持。7月17日：持续镇静中，呼吸机辅助呼吸，血压140/72mmHg，入量1347ml尿量900ml，中等量黄白粘痰，遵医嘱应用肠内营养。7月19日：血压158/67mmHg，入量2675ml，尿量1700ml感染指标高,痰培养真菌检查（正常）。7月20日：血压143/58mmHg，入量2515ml，

尿量2500ml感染指标仍高，痰量增多，予以纤支镜下吸痰。7月21日:补充蛋白，停镇静剂。大便失禁，肛周潮红，给予药物保护。q4h监测3天体温降至正常范围。7月22日：血压182/97mmHg，入量3267ml，尿量1800ml血红蛋白58g/L；予以输血，乌拉地尔应用。入院治疗7月23日：血压仍高(183/95mmHg)，考虑乌拉地尔降压效果不明显，心肺功能差，氨氯地平+奥美沙坦+哌唑嗪联合用药。7月24日：患者全身浮肿明显，考虑利尿剂效果差，予以加用利尿合剂减轻心脏负荷，哌唑嗪加量控制血压。7月25日：血压168/71mmHg，入量2457ml，

尿量1500ml，换用托拉塞米利尿治疗。凝血功能异常(凝血酶原时间61.52S，国际标准化比值(PT)4.80，纤维蛋白原浓度4.30g/L)，氯吡格雷减量应用。7月26日:血压152/64mmHg入量2777ml尿量1050ml患者利尿剂应用效果差，凝血时间明显延长(部分凝血酶原时间45.33S)。予以换用利尿合剂泵入利尿。患者伴有基础肾病，多发血管病变。入院治疗7月27日：遵医嘱停用呼吸机，拔除气管插管，血氧饱和度维持在93％左右，家属要求转神经内科继续治疗。二、疾病的相关知识急性脑梗死的发病机制极为复杂，其病因可以是血管、血液、血液动力学的异常造成大脑动脉的狭窄和堵塞。主要危险因素有高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖等。临床表现1.起病突然，常于安静休息或睡眠时发病，起病在数小时或1~2天内达到高峰。2.头痛，眩晕，耳鸣，半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心，呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。疾病的相关知识

检查1.头颅CTCT扫描是诊断脑梗死较方便、价廉的检查。它可明确脑组织坏死(即脑梗死)的部位、大小、脑水肿的程度等，对治疗有指导意义，但在发病24小时以内常不能发现病灶。此外，CT的不足在于对脑干、小脑的病灶显示不良。2.头颅磁共振扫描该检查可弥补头颅CT在24小时内不能发现病灶及对某些部位病灶显示不良的缺陷，尤其是磁共振血管成像尚能显示较大的闭塞血管。其不足之处在于价格较贵，而且有些患者由于体内有不能取出的金属物品，如心脏起博器、金属牙齿、骨折钉等而不能进行此项检查，限制了它的使用。3.脑血管造影该检查可发现血管狭窄和闭塞的部位，在早期(发病6小时以内)尚可直接将溶栓药物注入狭窄或闭塞处进行溶栓，缺点是有一定的损伤和并发症。疾病的相关知识

治疗1.溶栓治疗即发病后3~6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂(t-PA)。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞者脑出血的机会更高。（患者发病时间较长，超过时间窗，无溶栓指征。）2.一般治疗①调整血压:脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150~160/100(mmHg)时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。②保持呼吸通畅:呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。③降低颅内压和脑水肿:急性特别是大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。④预防和治疗呼吸道和泌尿系感染:合理应用抗生素。⑤防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成:可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。⑥早期活动:防止褥疮形成。每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。⑦加强营养:根据患者的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造恢复的机会。根据以上案例

???请大家讨论后提出护理问题（一）气体交换受损与痰液多，气道不畅有关

【护理目标】病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。【护理措施】1、协助病人取半卧位2、积极协助医生行气管插管，接呼吸机辅助呼吸；勤吸痰，保持呼吸道通畅；根据血气分析结果调节呼吸机模式参数，锻炼患者呼吸功能。

3、呼吸机辅助通气，湿化罐内添加灭菌注射用水持续湿化。4、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。6、清醒病人指导病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。

患者气管插管呼吸机辅助呼吸，血氧维持在95%以上（二）清理呼吸道无效与意识障碍和无力咳嗽有关【护理目标】改善缺氧，保持呼吸道通畅【护理措施】1、勤翻身拍背，合理气道湿化，促进痰液排出。2、根据患者需要吸痰，保持呼吸道通畅。3、遵医嘱应用化痰药物。患者痰液从浓稠变稀薄，呼吸情况改善（三）发热与感染有关【护理目标】及时对症处理，保持体温正常，【护理措施】1、监测体温变化，调节舒适环境温度2、遵医嘱合理使用物理降温及药物降温方法3、定期更换各项管道，做好消毒工作，减少感染。患者体温入院后一直保持正常范围

（四）有感染的危险与痰多和侵入操作有关

【护理目标】减轻炎症反应，减轻临床症状。【护理措施】1、密切监测患者生命体征变化2、各项操作前洗手，遵循无菌操作护理原则3、遵医嘱合理使用抗生素

患者感染指标虽高，入院后炎症反应减轻，生命体征保持稳定（五）皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关【护理目标】皮肤无破损。【护理措施】1、勤翻身，避免骨隆突部位皮肤长期受压；气垫床应用。2、加强营养，保持床单位清洁干燥。3、定时观察受压皮肤情况及输液部位患者入院上报难免，在我科未发生压疮事件

（六）营养失调：低于机体需要量与高消耗和营养摄入不足有关

【护理目标】增加病人营养摄入量【护理措施】1、定时予以鼻饲管内注食，让家属准备高维生素、高蛋白质、清淡易消化的流质饮食。2、每次鼻饲前注意检查胃管是否在位，抽吸胃管注意有无胃潴留，无可适当增加摄食量。患者在我科肠内营养喂养未发生胃潴留（七）排便异常：腹泻与肠道菌群失调有关

【护理目标】减轻患者腹泻情况，加强营养吸收，保护皮肤

【护理措施】1、患者腹泻时及时清理，保持床单位清洁干燥。2、加强皮肤护理。3、遵医嘱予以止泻药物。4、肠内营养缓慢加热泵入。

患者腹泻改善，次数减少，（八）有深静脉血栓形成的危险

与长期卧床血流缓慢有关【护理目标】无深静脉血栓形成

【护理措施】1.避免过紧的衣物；环境保暖；保证充足的液体入量；2.避免下肢输液；抬高下肢20-30。保持膝关节伸