三基三严从药敏结果到临床应用课件ppt

从药敏结果到临床应用临床药学科潘兴2014年5月21日

内容提要细菌耐药性S、I、R预报药物常见问题解答案例分析细菌耐药性天然耐药某个菌种，或者某个菌属中的所有菌种所表现出的内在特性。获得性耐药某个菌种，或者是某个菌属中的部分菌种。并非内在特性，而是区别于野生型的重要表型。天然耐药获得性耐药传播方式垂直传播水平传播为主传播媒介染色体可移动元件（质粒、整合子）传播范围母代到子代同一菌种同或不同菌种选择性无有获得性耐药头孢三代头孢四代酶抑制剂头霉素类碳青霉烯类药物选择ESBLs耐药耐药不耐药不耐药不耐药AMPc耐药不耐药耐药耐药不耐药AMPc与ESBLsS、I、R微生物对抗生素是敏感还是耐药的判断，主要是通过将试验得出的MIC值同确定的药物临界浓度标准进行比较分析得出，特定药物的临界浓度有不同的标准，国内常用的是是由CLSI制定的标准。临界浓度:又叫折点（breakpoint）。即根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC结合常用剂量时在人体内所能达到的血药浓度划分细菌对各种抗菌药物敏感和耐药的界限。折点(breakpoint)举例：用纸片扩散法测得利奈唑胺对肠球菌的抑菌圈直径为26mm，S/I/R？用稀释法或E-test法测得利奈唑胺对肠球菌的MIC为0.5µg/ml，S/I/R？SS实验室获得的信息临床需要的信息结果解释敏感（susceptible）：是指菌株能被使用推荐剂量治疗感染部位可达到的抗药物浓度所抑制。中介(intermediate):

指抗菌药物MIC接近血液和组织中通常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。还表示药物生理浓集的部位具有临床效力（如尿液中喹诺酮类和β内酰胺类）或者可用高于正常剂量的药物治疗（如β内酰胺类）。还作为缓冲区，以防止微小的、未受控制的技术因素导致较大的错误结果。耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。预报用药测试药菌名推测其它药物的敏感性青霉素G葡萄球菌非产酶青霉素类苯唑西林葡萄球菌所有β-内酰胺类红霉素G＋球菌罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素青霉素s肠球菌氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦s测试药菌名推测其它药物的敏感性克林霉素所有林可霉素万古霉素s所有替考拉宁s四环素s所有（除葡萄球菌及不动杆菌）多西环素，米诺环素s头孢噻吩

肠杆菌科

头孢拉定，头孢氨苄奈啶酸

s肠杆菌科所有FQs常见问题解答1、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？实验室临床评价

S→成功正确的预测

R→失败正确的预测

S→失败错误的预测

注:体外R=体内R体外S≠体内S

（1、不是真正的致病菌2、细菌产生耐药）2、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物吗？培养阳性感染血培养：可能为污染痰培养：可能为污染或定植

任何结果必须结合临床情况进行评价3、天然耐药的抗菌药物不做药敏试验4、我们想用的药物在药敏试验中没有做？

可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报可能做不了

5、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少6、是否能将所用的药都做药敏试验？没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）7、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好；不同种抗菌药物之间MIC无可比性。（一）肠杆菌科细菌药敏解读案例分析药物MIC(µg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨苄西林32R哌拉西林/他唑巴坦≤4S头孢唑啉≥64R头孢呋辛≥64R头孢噻肟≥64R头孢吡肟2S氨曲南4S厄他培南≤0.05S呋喃妥因≥512R病原菌：大肠埃希菌药物MIC(µg/ml)

敏感性亚胺培南≤1S阿米卡星16S庆大霉素4S托布霉素4S环丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R四环素2S复方新诺明≤20S头孢哌酮/舒巴坦23(KB法）SESBL筛选+解读ESBLs阳性（+）：检测为敏感即为敏感，耐药即为耐药药物MIC(µg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨苄西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦≥128R头孢唑啉≥64R头孢呋辛≥64R头孢噻肟≥64R头孢吡肟2S氨曲南≥16R厄他培南≤0.5S呋喃妥因≥512R药物MIC(µg/ml)

敏感性亚胺培南≤1S阿米卡星16S庆大霉素

4S托妥布霉素

4S环丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R四环素2S复方新诺明≤20S头孢哌酮舒巴坦14(KB法）RESBL筛选-病原菌：大肠埃希菌问题：此菌株如此耐药，为何ESBL为阴性？ESBL（-），1-3代头孢菌素类（R），β-内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂（R）：该菌株可能高产Ampc酶，对所有青霉素类、1-3代头孢菌素类、氨曲南及头霉素均耐药。可以选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）或四代头孢（头孢吡肟）。药物MIC(µg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨苄西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦≥128R头孢唑啉≥64R头孢呋辛≥64R头孢噻肟≥64R头孢吡肟≥64R氨曲南≥64R厄他培南≥8R呋喃妥因≥512R药物MIC(µg/ml)

敏感性亚胺培南≥16R阿米卡星≥64R庆大霉素≥16R妥布霉素≥16R环丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加环素1S复方新诺明≤20S头孢哌酮舒巴坦6(KB法）RESBL筛选-病原菌：肺炎克雷伯菌问题：此菌株β-内酰胺类药物均耐药，为何ESBL为阴性？ESBL（-），头孢菌素类（R），碳青霉烯类（R）、β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂（R）：提示存在多种耐药机制（如AmpC+KPC+膜蛋白丢失或NDM），这时往往对几乎所有β-内酰胺类药物均耐药。药敏报告显示可选用替加环素或磺胺类药物。

（二）非发酵菌群药敏解读药物MIC(µg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨苄西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦32I头孢唑啉≥64R头孢曲松≤8（S）R头孢他啶8S头孢吡肟8S氨曲南8S厄他培南0.05S呋喃妥因≥512R药物MIC(µg/ml)

敏感性亚胺培南1S阿米卡星4S庆大霉素4S妥布霉素4S环丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加环素≥

8R复方新诺明≥

512R头孢哌酮/舒巴坦26(KB法）S病原菌：铜绿假单胞菌临床资料显示，头孢噻肟和头孢曲松对铜绿假单胞菌治疗无效，故AES自动修正为耐药。问题1：头孢曲松MIC显示为敏感，为何结果判定为耐药？问题2：为何推荐药物中没有一、二代头孢菌素？几乎所有铜绿假单胞菌对1、2代头孢菌素均已耐药或治疗效果不佳，故首选药物都从3代头孢开始。问题3：氨基糖苷类都敏感时选用哪一个药好？选择MIC值偏离敏感折点远的药物（即MIC值相对更小的）阿米卡星是该类药物中抗菌作用最强者。中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。SIR庆大霉素≤48≥16妥布霉素≤48≥16阿米卡星≤1632≥64问题4：在这么多敏感药物中选择哪个药物好？头孢他啶抗铜绿假单胞菌的药效在头孢类药物中是最强的；此外，毒性低、无肾毒性、出血或戒酒硫样反应，因此，如果药敏结果显示头孢他啶敏感，则优先选用。抗铜绿假单胞菌抗菌药物抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星从2013年度我院细菌耐药监测结果看，在铜绿假单胞菌感染的目标性治疗或经验性治疗时，哌拉西林、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星应作为一线选择。药物MIC(µg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨苄西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦≥128R头孢唑啉≥64R头孢呋辛≥64R头孢他啶≥64R头孢吡肟≥64R氨曲南≥64R厄他培南≥8R呋喃妥因≥512R药物MIC(µg/ml)

敏感性亚胺培南≥16R阿米卡星≥64R庆大霉素≥16R妥布霉素≥16R环丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加环素1S复方新诺明≥

512R头孢哌酮/舒巴坦23(KB法）S米诺环素26(KB法）S病原菌：鲍曼不动杆菌非多重耐药可根据药敏结果选用β内酰胺类等抗菌药物。多重耐药根据药敏选用头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯类抗菌药物，可联合应用氨基糖胺类或氟喹诺酮类抗菌药物。鲍曼不动杆菌治疗方案“两药联合”方案以舒巴坦或含舒巴坦的制剂为基础，联合米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖胺类、碳青霉烯类等以多粘菌素E为基础，联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类；以替加环素为基础，联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类、多粘菌素E、氨基糖胺类、喹诺酮类。“三药联合”方案含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）+多西环素+碳青霉烯类；亚胺培南+利福平+多粘菌素等。泛耐药鲍曼不动杆菌全耐药鲍曼不动杆菌常需通过药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。我院尚未出现全耐药鲍曼不动杆菌，从耐药率来看，碳青霉烯类及阿米卡星对其仍保持良好的抗菌活性。本例标本属于XDR根据药敏结果，可选用替加环素+舒巴坦或合剂或选用米诺环素+舒巴坦或合剂药物MIC(µg/ml)

敏感性亚胺培南≥16R阿米卡星≥64R庆大霉素≥16R妥布霉素≥16R环丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加环素1S复方新诺明≥

512R头孢哌酮/舒巴坦23(KB法）S米诺环素26(KB法）S（三）葡萄球菌属药敏结果解读药物MIC(µg/ml)

敏感性头孢西丁筛选Pos+阿奇霉素推导R红霉素≥8R克林霉素4R诱导克林霉素耐药Neg-青霉素G≥0.5R苯唑西林≥4R庆大霉素≤0.5S喹努普汀/达福普汀

1S药物MIC(µg/ml)

敏感性利奈唑胺2S四环素2S替加环素

0.25S万古霉素

2S环丙沙星≥

8R左氧氟沙星

4I复方新诺明80R利福平≤0.5S呋喃妥因≤16S病原菌：金黄色葡萄球菌问题1：头孢西丁筛选阳性有什么意义？筛选阳性表示苯唑西林耐药，属于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。MRSA对当前所有使用的β-内酰胺类药物均耐药（除具有抗MRSA活性的新的头孢菌素外，如：头孢洛林）。问题2：葡萄球菌属药敏中为何没有头孢类和碳青霉烯类？药敏结果预测青霉素苯唑西林SSS：青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物、抗葡萄球菌头孢类和碳青霉烯类RSR：对青霉素酶不稳定的青霉素类（如青霉素，氨基、羧基和脲基青霉素）S：对其他青霉素酶稳定的青霉素类（如苯唑西林、氯唑西林、双氯西林和氟氯西林）、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物、抗葡萄球菌头孢类和碳青霉烯类RRR：对当前所有使用的β-内酰胺类（除头孢洛林）仅测试青霉素和头孢西丁或苯唑西林二者中任一种，则可推断对各种β-内酰胺类药物的敏感性药物是否单独用药适应证氨基糖苷类否预防氯霉素是中枢神经系统感克林霉素是皮肤软组织感染；骨和关节感复方新诺明是皮肤软组织感染；联合用于根除治疗利福平从不骨和关节感染；皮肤软组织感染；根除性治疗；人工假体感染的辅助治疗(如人工关节和血管内支架感染)夫西地酸否，除非局部应用皮肤软组织感染；定植菌的去除；骨感染的辅助治疗四环素类是皮肤软组织感染；尿道感染；定植菌的根治万古霉素是菌血症；严重皮肤软组织感染；骨感染；肺部感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版MRSA感染治疗方案（四）、肠球菌药敏结果解读病原菌：屎肠球菌药物MIC(µg/ml)

敏感性红霉素≥8R克林霉素≥8R高水平庆大霉素协同SYN-RR高水平链霉素协同SYN-SS青霉素G≥64R氨苄西林≥32R万古霉素

≤0.5S喹努普汀/达福普汀

1S药物MIC(µg/ml)

敏感性利奈唑胺2S四环素

≤1S替