骨科创伤性休克的护理

骨科创伤性休克的护理一、创伤性休克的概念创伤性休克由于严重外伤，致重要脏器损伤大出血，使有效循环血量锐减、微循环血液灌注局限性，造成全身组织器官缺血、缺氧，而发生多器官功效紊乱、代谢障碍等病理生理变化的综合征。创伤性休克与失血和疼痛有关。休克代偿期（微循环缺血期）休克早期，血容量下降，发生血液灌注局限性，组织细胞缺血缺氧，引发交感—肾上腺髓质激素系统强烈兴奋，释放出大量的儿茶酚胺进入血液，使周边血管强烈收缩，动静脉短路和直接通到开放，使外周血管阻力增加，回心血量继续维持，因此血压可维持不变。由于心脏和脑的微血管受体较少，使冠状动脉和脑动脉无明显反映，故心、脑等重要器官的血液灌注仍可得到确保。临床体现为精神紧张兴或脉搏呼吸增快，脉压变小、尿量减少、肛温减少、烦躁不安、脸上苍白、四肢冰冷等。休克克制期（微血管淤血期）本期微循环血量继续减少，、微动脉的痉挛逐步减轻，但微小静脉仍处在持续收缩状态，体现为组织灌注少，大量血液瘀滞在毛细血管内，组织细胞处在严重的淤血缺氧状态中，从而产生大量的酸性代谢产物，故又称为淤血期。由于这些物质和血管活性物质积聚，使毛细血管的通透性都增高，造成血浆外渗，血液浓缩，大量血液淤积在微循环中，使回心血量减少，心输出量锐减，心脑器官灌注局限性。临床体现为神志淡漠，反映迟钝、甚至意识含糊或昏迷、脉搏细速、血压进行性下降、中心静脉压减低，静脉塌陷、皮肤出现花斑或发绀、少尿或无尿。休克代偿期（DIC）此期微血管对血管活性物质失去反映，呈麻痹性扩张，微循环血流更缓慢，粘稠的血液在酸性环境中处在高凝状态，大量微血栓形成，使微循环处在不灌不流的状态，同时可因DIC引发继发性纤溶而发生出血现象。临床上本期患者除血压进一步下降以外，还可因组织细胞严重缺血、缺氧，细胞内溶酶体破坏，释放出水解酶，造成细胞自溶、死亡，并引发多个器官发生不可逆的损伤和严重的出血倾向，引发多器官功效衰竭，已致休克不可逆转，故称为休克难治期或不可逆期。二、休克的防止与治疗1.休克的防止（1）严重创伤造成激烈疼痛时，要予以及时有效的止痛解决，如有大出血时应尽快进行止血，避免血容量减少；（2）对于大手术和年老体弱手术者，术前应进行全方面检查，并应保持水、电解质平衡，并做好术前备血；（3）严密观察患者和生命体征、意识及尿量的变化，争取及时发现，方便及早治疗。2.休克的治疗原则采用主动有效的方法，立刻消除病因，快速恢复有效循环血量，改善微循环，提高心脏的功效和恢复正常的代谢。3.休克的普通紧急解决（1）避免过多的搬运，应就地进行急救，患者去枕平卧，下肢抬高若有心力衰竭可采用半卧位，以利于静脉回流；（2）保持呼吸道畅通，特别是休克半昏迷者。将患者颈部垫高，抬起下颌，使头部最大程度的后仰，同时头偏向一侧，去除咽部异味，以防误吸入呼吸道。及时予以面罩高流量吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90%以上，如为呼吸衰竭的患者应予以气管插管或气管切开，或有条件时应使用呼吸机治疗；（3）保持环境安静，体温过低注意保暖，盖上被或毯，对于高热者普通予以物理降温，用药品降温时应谨慎；（4）立刻建立静脉通道，及时补充血容量，周边静脉委陷而致静脉穿刺有困难时，可考虑做周边大动脉切开插管，并尽快行血流动力学检测指导治疗；（5）因创伤骨折所致的休克本地予以止痛，骨折部位应固定，烦躁不安者可予以适宜的镇静剂等；（6）注意患者的运输。运输途中，应有专人护理，随时观察病情变化，最佳在运输中给患者采用吸氧和静脉输液等急救方法。三、创伤性休克的护理评定（一）健康史由于休克患者病情危急，而不易获得患者自己提供的主管资料，故应严密观察病情，建立护理统计的同时，也应向送其来医院就诊的人理解引发患者休克的因素，如有无大出血等。若有直系亲属在场，应具体理解患者既往身体的状况。（二）身体状况、1.意识与表情休克早期，机体代偿功效尚好，机体处在极度缺氧，患者体现以兴奋为主，烦躁不安，甚至有狂躁等现象，此其若能及时纠正缺氧，纠正血容量局限性，休克可能好转。但若是休克继续加重，则脑功效由兴奋转入克制，体现为淡漠、迟钝与萎靡，继之为谵妄、昏迷，则表达病情恶化，如果脑及其它器官的供血改善，缺氧纠正，患者的意识会随之苏醒。2.皮肤色泽与肢体温度（1）休克时患者若面色、口唇苍白，四肢皮肤湿冷，则表达病情严重；（2）如轻压指（趾）甲苍白区消失＞1秒钟，提示有瘀滞或微循环血流灌注局限性的现象；（3）如皮肤出血或瘀斑，则提示休克可能进入弥漫性血管内凝血期；（4）若皮肤逐步转红，肢体转暖，轻压指（趾）甲后，苍白去快速消失＜1秒钟并转红润，阐明血流灌注良好，病情好转。3.体温患者体温多偏低，但感染性休克的患者会有高热的现象，当体温忽然升至40℃上或减少36℃下列时，则提示病情危重。4.脉搏休克早期脉搏增快，当脉搏细弱直至摸不届时，则表达休克加重；相反则病情好转。5.血压与脉压（1）血压若渐渐下降甚至不能测到，脉压减少，阐明病情加重；血压回升为70/40mmhg，脉压＞30mmhg或血压随低但脉搏有力，手足转暖，阐明休克在逐步好转；（2）脉压的变化是休克较早的体现，因此，应每15分钟测量1次血压，并加以统计。休克时患者的血压常低于80/50mmhg，并有微血管灌注量减少的症状如皮肤湿冷等。6.观察呼吸的节律和次数（1）当出现呼吸浅而快、不规则时，表达病情恶化。反映表达病情好转，如呼吸次数不不大于30次/分或不大于8次/分时应警惕休克肺的发生；（2）在鼻导管或面罩给氧，流量为4-6/min时，肺泡内的氧浓度可达40%-50%，若吸氧后缺氧状无改善，且血氧分压不停减少，可基本诊疗为休克肺；（3）保持呼吸道畅通，快速输液时观察有无咳及咯血性泡沫痰等状况。避免因输液过多而发生水肿等。7.瞳孔（1）正常瞳孔为双侧等大等圆，故应重点观察瞳孔的大小、对光反射的敏捷度；（2）如双侧瞳孔散大，对光反射削弱或消失，表达病情严重，患者处在临死亡的状态。8.尿量及尿比重尿量直接反映了肾血流灌注的状况，也是观察休克简便、实用的重要指标。（1）应在无菌条件下放置尿管、并予以留置，若尿量＜25ml/小时，且尿量比重增加，则提示肾小管收缩或者血容量局限性，维持在30ml/小时以上时，则表明休克好转；（2）若输液后中心静脉压不不大于正常，而血压在正常范畴，但尿量持续减少，应注意有无急性肾功效衰竭发生‘9.中心静脉压（CVP)中心静脉压是指胸腔内上下静脉及右心房的压力，他反映患者心功效、血容量及血管张力状况，若中心静脉压低于5cmH2O，则提示血容量局限性；如不不大于15cmH2O并伴有血压偏低，则提示新功效不全。10.心电图及实验室检查（1）亲密检测心功效，对于心功效不全或电解质紊乱的患者亲密检测心功效；（2）精确无误的化验成果，有助于判断休克程度，并为治疗和护理提供根据。如血内乳酸的升高，经常反映机体无氧代谢的程度，对预后的预计有重要的参考价值。四、创伤性休克的护理1.普通护理（1）体位：普通取平卧位，以利于胸部的血供；也可取中凹位，即将患者的头颈胸抬高30。，下肢抬高30.以减少腹腔器官对心脏的压迫，即利于呼吸与增进冠状循环，又利于下肢静脉的回流，这样既可增进休克的恢复，又可使患者感到舒适。平卧位与中凹位也可交替使用；（2）止血、维持呼吸道畅通：及早控制活动性出血，立刻建立静脉通道，避免接触患者疼痛部位，保持患者安静，保持呼吸道畅通，必要时行气管插管或气管切开，以鼻导管或面罩给氧，改善细胞缺氧状况，氧流量4-6L/min，以增加吸氧浓度，一以40%为宜；（3）亲密观察体温，并维持正常体温；A.监测体温变化每日6次，对于高热者，在行降温解决后30分钟，应及时测量体温，并绘制在体温单上；B.当休克患者体温不升时，应予以保暖，室温保持在20℃左右为宜，或加盖被褥，避免持续低温影响血液流速，致血液的粘稠度增加，而加重微循环障碍。切忌用热水袋，以防烫伤及皮肤血管扩张而加重休克；C.高热护理：温度过高会增加机体对氧的消耗，保持适宜的舒适体位，减少不必要的活动，充足休息，做好生活护理。高温患者可用冰袋或冰帽进行降温解决，也可用4℃的生理盐水100ml灌肠，体温降到38.5℃即可，并配合室内通风，必要时采用药品降温；D.做好辅助诊疗，避免继发损伤和感染。休克患者的病情变化急、进展快，多数创伤性失血患者同时伴有好多处损伤，骨折、腹部脏器破裂等，需及时手术止血及清创，在主动纠正休克的同时，还应做好术前准备，如普鲁卡因、TAT实验、备皮、配血等。由于多个检查、操作较多，一切护理在快而精确的基础上，严格无菌技术，操作时轻柔认真，避免增加损伤和感染的机会。2.补充血容量，恢复有效循环血量（1）可通过及时补充血量得到纠正，然后用血管性药品。置患者于重症监护病房，并设专人护理；（2）建立两条静脉通道，一条作为扩容，另一条则可及时输入多个急救药品。对于周边血管委陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立刻行中心静脉插管，即便与护理，又可监测CVP的变化；（3）合理补液A.若输液的量及成分不对的是无法纠正休克的，因此补液输液的速度、量的成分均应根据临床体现，中心静脉压和化验成果等拟定;B.需要快速输液纠正低血容量休克的患者，应严密监测生命体征的变化，注意有无咳嗽及咳粉红热泡沫样痰，警惕肺水肿和心力衰竭的发生；C.普通先快速输入晶体液，如平衡液等，以增加心输出量和回心血量，而后输入胶体液，如全血等，以减少晶体液渗入血管外，对于输入大量库血的患者，每输入1000ml应补充10%葡萄糖酸钙10ml，超出2500ml应使用新鲜血；D.在急救休克患者时，常要执行大量的临时医嘱，药品繁多，执行前应做好核对工作，同时也要注意药品的配伍禁忌和滴速、浓度，并及时做好具体统计。3.血管活性药品应用的护理（1）休克患者初次应用心血管活性药品或更换药品时，血压常不稳定，故应从低浓度慢速开始，每5分钟监测1次血压，待血压稳定后改为15-30分钟监测1次，药品浓度和滴速应以血液的高低严格予以调节，以保持血压稳定，并统计单位时间内的用药剂量。（2）严防液体外渗，以免引发局部组织坏死。如发现有药外渗时，应立刻更换输液部位，并用50%的硫酸镁外敷，若外漏面积较大，可采用0.25%普鲁卡因封闭，但严禁热敷。4.心功效的观察及护理注意观察并统计脉搏、血压和中心静脉压，随时调节输液速度及液体的入量。当动脉压偏低、中心静脉压偏高时，表达补液过多或心功效不全，应减慢输液的速度，防治心功效衰竭和肺水肿的发生，并及时报告医生，必要时使用强心甙类药品以加强心脏的功效，用药后，中心静脉压可逐步降至正常，如中心静脉压明显下降表达血容量仍有局限性，可在中心静脉压的同时继续补充血容量。5.协助维持呼吸功效应保持呼吸道畅通，并予以鼻导管或面罩吸氧，流量为4-6L/min，并予以吸氧后缺氧并无改善，血氧分压不停减少，休克肺的诊疗基本可成立。为确保有效的吸入氧气，可采用正压人工呼吸。在采用高流量吸氧时应逐步减少流量，使呼吸中枢兴奋性逐步增强。6.防止意外损伤休克早期，因患者会有焦虑不安、烦躁等症状，应主动采用防止方法，以防意外发生。（1）对于意识不清的患者，应加床旁护栏，以防坠床。输液的肢体可用夹板固定；（2）如患者有拔除身上的仪器或留置管的企图，应加以适宜的捆扎；（3）休克治疗常留置尿管、气管插管、中心静脉压导管等，由于上述治疗都有潜在的感染源，因此在执行操作时，应严格无菌技术，以避免感染；（4）主动做好生活护理，有效防止并发症，如肺炎、压疮、血栓等。7.心理护理（1）对患者心理上的安抚：休克患者的意识是苏醒的，对忽然的病情变化产生不同的心理效果，如胆怯、恐惧、焦虑等，这些反映与休克之间会形成负反馈的恶性循环。但是，由于患者是苏醒的，也就是可能接受护士予以的良好心理影响；A.护士要选择适宜的语言来安慰患者，耐心解释有关病情变化，以稳定患者情绪，减轻患者痛苦；B.护士在实施急救中，应主动主动配合治疗，认真精确无误，说话要细声谨慎；举止要轻巧而文雅；工作要稳重而有秩序，以影响患者心里，使其镇静并增强信心地执行医嘱；C.休克患者的病情常较危重，处在焦虑、恐惧、不安状态，因而治疗早期要镇静、温和、有条不紊地进行各项操作；D.失代偿期的患者常神情淡漠，但意识尚存，护士不要在患者面前谈论病情，任何操作均要认真、温柔，以最大程度减轻患者的痛苦；（1）对患者要亲切关心：要经常观察患者的生命体征及尿量等状况，并随时统计。要关心患者，询问患者有何不适，有何规定，耐心解答提问，及时满足患者的合理规定，使患者心情舒畅，更加好地配合治疗与护理；（