鼻窦的解剖和鼻窦炎的临床表现讲义

鼻窦的解剖和鼻窦炎的临床表现概述鼻窦是围绕鼻腔的两侧、上方及后上方的位于面颅骨及脑颅骨的含气空腔，各自的开口如前所述，临床意义可根据分泌物聚集的部位，判断前组鼻窦炎为中鼻道聚集脓性分泌物，而后组鼻窦炎则不同。鼻窦（accessorynasalsinuses）

鼻窦上颌窦额窦筛窦蝶窦前组筛窦后组筛窦前组鼻窦后组鼻窦鼻窦（accessorynasalsinuses）

上颌骨前面观鼻窦（accessorynasalsinuses）

上颌窦（maxillarysinus）上颌骨外侧面观鼻窦（accessorynasalsinuses）

上颌窦（maxillarysinus）上颌骨内侧面观鼻窦（accessorynasalsinuses）上颌窦（maxillarysinus）上颌骨上面观鼻窦（accessorynasalsinuses）

上颌窦（maxillarysinus）上颌骨底面观鼻窦（accessorynasalsinuses）

上颌窦（maxillarysinus）下壁：中鼻道外侧壁结构，如筛泡、钩突和筛漏斗等。前壁：与上颌骨额突和额窦相接。后壁：借蝶骨筛板与蝶窦毗邻，解剖变异较大，薄，易损伤。

鼻窦（accessorynasalsinuses）

筛窦（ethmoidalsinus）鼻窦（accessorynasalsinuses）

筛窦（ethmoidalsinus）筛骨前面观鼻窦（accessorynasalsinuses）

筛窦（ethmoidalsinus）筛骨上面观鼻窦（accessorynasalsinuses）

筛窦（ethmoidalsinus）筛骨外侧面观鼻窦（accessorynasalsinuses）

筛窦（ethmoidalsinus）鼻窦（accessorynasalsinuses）

筛窦（ethmoidalsinus）前壁：即额骨外骨板后壁：即额骨内骨板→与颅前窝相邻底壁：外侧3/4为眼眶顶壁；内侧为前组筛窦的顶部内侧壁：额窦中隔

鼻窦（accessorynasalsinuses）

额窦（fronatalsinus）

鼻窦（accessorynasalsinuses）

额窦（fronatalsinus）

鼻窦（accessorynasalsinuses）

额窦（fronatalsinus）

位于蝶骨体内，颅底的深部，与颅中窝的蝶鞍、垂体、颈内动脉、视神经、海绵窦及Ⅲ

～Ⅵ颅神经关系密切。鼻窦（accessorynasalsinuses）

蝶窦（sphenoidalsinus）

1.蝶窦的分型：甲介型（3%）、鞍前型（11%）、鞍型（86%）

2.蝶窦与视神经相关解剖

3.蝶窦与颈内动脉相关解剖

4.蝶窦与海绵窦相关解剖鼻窦（accessorynasalsinuses）

蝶窦（sphenoidalsinus）鼻窦（accessorynasalsinuses）

蝶窦（sphenoidalsinus）蝶窦鼻窦（accessorynasalsinuses）

蝶窦（sphenoidalsinus）蝶窦位置及开口鼻窦（accessorynasalsinuses）

蝶窦（sphenoidalsinus）蝶窦位置及开口鼻窦（accessorynasalsinuses）

蝶窦（sphenoidalsinus）

上颌窦由鼻后外侧动脉、上颌牙槽后动脉和眶下动脉等供应；静脉回流入蝶腭静脉。筛窦由筛前、筛后、眶上和鼻后外侧等动脉供应，静脉回流入筛前、筛后静脉，亦可回流到硬脑膜的静脉和嗅球、额叶的静脉丛。鼻窦的血管、淋巴和神经血管额窦由筛前、眶下和鼻后外侧等动脉供应，静脉回流入筛静脉，亦有经板障静脉、硬脑膜的静脉入矢状窦。蝶窦由颈外动脉的咽升动脉，上颌动脉咽支和蝶腭动脉的小分支等供应，静脉回流入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通。鼻窦的血管、淋巴和神经血管鼻窦的血供血管鼻窦的血管、淋巴和神经静脉血管鼻窦的血管、淋巴和神经鼻窦内淋巴毛细管不多，可能汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。淋巴鼻窦的血管、淋巴和神经淋巴淋巴鼻窦的血管、淋巴和神经

均由三叉神经第1、第2支主司上颌窦→上牙槽后支及眶下神经筛窦→筛前、筛后、眶上等神经以及蝶腭神经的鼻后上外侧支和眼眶支额窦→筛前神经蝶窦→筛后神经和蝶腭神经眼眶支感觉神经鼻窦的血管、淋巴和神经34急慢性鼻窦炎35急性鼻-鼻窦炎多继发于急性鼻炎。鼻窦粘膜的急性化脓性感染。定义：从时间上可以定义为，鼻窦炎症状，如头痛、鼻塞、脓鼻涕等持续存在，12周以内。36发病机理与鼻窦解剖相关性37病因细菌感染邻近器官感染外界感染：外伤、骨折、异物残留、游泳38致病微生物肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等；表皮葡萄球菌（北京同仁医院，2004）近来，厌氧菌感染增多39临床表现全身症状：烦躁、不安、发热、头痛局部症状鼻塞、脓涕、嗅觉减退、头痛不同鼻窦炎头痛的鉴别40急性、慢性蝶窦炎：早晨轻，午后重。慢性筛窦炎：较轻。急性上颌窦炎：晨起轻，午后重慢性额窦炎：前额部痛，周期性发作，晨起，渐重，午后渐轻，晚间消失。不同鼻窦炎头痛鉴别诊断慢性蝶窦炎：早晨轻，午后重。41检查和诊断病史鼻腔检查（包括鼻内窥镜检查）X线检查，目前主要或首选鼻窦CT扫描其他42治疗药物治疗：抗生素+局部糖皮质激素+粘液促排剂其他治疗：负压置换、鼻窦穿刺冲洗、鼻腔盥洗43上颌窦穿刺适应证诊断性：可疑上颌窦占位病变，如囊肿、干酪性上颌窦炎、肿瘤等治疗性：急性上颌窦炎、慢性上颌窦炎44合并症面颊部皮下气肿或感染；眶内气肿或感染；翼腭窝感染；气栓45慢性鼻-鼻窦炎分类不伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎46病因感染因素：细菌多因素导致的非感染性黏膜炎症：（1）变态反应（2）真菌（3）细菌超抗原（4）细菌生物膜鼻腔鼻窦解剖学异常：（1）鼻中隔偏曲（2）中鼻甲（3）下鼻甲（4）钩突（5）额隐窝其他因素（1）纤毛系统功能异常（2）长期留置胃管（3）胃食管反流（4）反射性损伤47鼻窦解剖变异（1）鼻中隔（2）中鼻甲（3）下鼻甲（4）钩突（5）额隐窝48临床表现全身症状局部症状多脓涕鼻塞头面部闷胀感嗅觉减退或消失49检查和诊断病史鼻腔检查：前鼻镜和鼻内镜检查X线检查。首选鼻窦CT扫描其他检查穿刺、超声波检查等50鼻内镜检查5152535455总体治疗原则（1）双途径抗感染治疗：局部糖皮质激素局部治疗和全身小剂量长期大环内酯类药物治疗（2）利用药物或手术的方法改善鼻腔鼻窦的引流通畅（3）伴发鼻息肉、明显解剖异常并影响鼻窦引流通畅的情况采用手术治疗56药物治疗（1）局部糖皮质激素（2）十四环大环内酯累药物（3）黏液促排剂>3个月（4）减充血剂（5）生理盐水冲洗57手术治疗传统鼻窦手术：柯-陆式手术鼻窦内镜手术：FESS58鼻内镜手术原理相接触和相贴的粘膜局部粘液纤毛功能障碍；当鼻腔、鼻窦通气引流重建后，炎性病变粘膜会发生可逆性转变，即恢复其粘液纤毛清除和腺体分泌功能。596061术后20天清洗鼻腔局部类固醇激素粘液促排剂局部处理：干痂、囊泡清理术后1个半月清洗鼻腔局部类固醇激素局部：无处理术后2个月术腔上皮化长期随访62ESS手术后2周术后1个半月术后3个月内镜图像比较—上皮化过程

转归规律6364鼻源性并发症眶内并发症眶内炎性水肿眶壁骨膜下脓肿眶内蜂窝织炎球后视神经炎65并发症颅外并发症-眶内炎性水肿66急性鼻窦炎继发眶骨膜下脓肿67鼻源性并发症颅内并发症硬膜外脓肿硬膜内脓肿海绵窦血栓性静脉炎化脓性脑膜炎脑脓肿686970真菌性鼻窦炎

真菌的特征孢子－－繁殖菌丝－－生长状态适宜环境温热潮湿杀灭真菌

3%碘酊

10%福尔马林(8-20分钟)70℃高温30分钟真菌的检查方法直接镜检（涂片）真菌培养病理学检查

动物接种免疫学和血清学检验位点杂交法(ISH)黑色素染色法(FMMS)

常见

曲霉菌

其他

毛霉菌白色念株菌孢子菌 真菌性鼻窦炎的病原菌：真菌性鼻窦炎的病因（1）：解剖因素

中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，pH降低---有利于真菌生长真菌性鼻窦炎的病因（2）：机体免疫力下降

糖尿病酮症酸中毒抗肿瘤药物、放疗长期应用激素长期应用广谱抗生素器官移植

HIV病人真菌性鼻窦炎的病因（3）：■

环境因素

外界环境：

湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽

局部环境：

•

鼻腔，鼻窦通气受阻

•窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症

•同侧上列牙有病变

•糖尿病酮症酸中毒真菌性鼻窦炎的分型依据根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态侵袭性真菌性鼻窦炎

急性或爆发性慢性或无痛性非侵袭性真菌性鼻窦炎

真菌球变应性真菌性鼻窦炎分类急性或爆发性毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁头霉等；曲霉属包括烟曲霉、黄曲霉和稻曲菌免疫缺陷，免疫抑制剂使用、血液系统恶性肿瘤、器官移植后等以血管侵袭和组织坏死，急性中性粒细胞浸润为主为特征侵袭性真菌性鼻窦炎-急性或爆发性银环六亚甲基四胺染色。提示毛霉菌丝：大片没有分隔的；曲菌：菌丝不易弯曲，薄且有分隔。

真菌的菌丝及孢子：曲菌菌丝细而规则，中间有隔，45o角的Y型分支，不易弯曲孢子：圆形，卵圆形，直径约5～10μm毛霉菌：广泛无横隔的直角分支菌丝

急性或爆发性临床表现：发热，乏力，面部疼痛和视力减退，若播散到眶内，出现复视和视力丧失，进一步侵犯到中枢神经，出现头痛，乏力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活动障碍，某些神经体征出现（例偏瘫，面部坏死或鼻部畸形等）提示预后较差；数小时至数天内发生死亡。早期CT：鼻窦黏膜增厚，通常没有气-液平面（与非侵袭性相似）；晚期：骨质破坏，有时也可以在片上不显现出来。MRI对评价重要血管（包括颈动脉、海绵窦）的早期改变和颅内侵犯有意义急性侵袭性真菌性鼻窦炎诊断：活检组织的培养或病理学检查治疗：①立即切除所有坏死及无法存活的组织，从而减少真菌的定植（Coldwell-Luc、ESS、颅面联合进路）；②根据疾病的严重程度和患者的耐受性静脉给二性霉素B，0.8到1.0mg/kg/d，对于进展迅速的患者剂量可以增加到1.5mg/kg/d③积极控制酮症酸中毒；④恢复免疫功能急性侵袭性急性爆发性真菌性鼻窦炎死亡率高达50～100%；早期诊断和治疗，生存率80～82%慢性侵袭性真菌性鼻窦炎曲菌或丛霉菌病程进展缓慢（>4周），主要累及上颌窦，其它鼻窦也有发生。分肉芽肿型和非肉芽肿型组织学：大量菌丝聚集，骨坏死伴有巨细胞浸润及肉芽肿形成免疫功能低下或缺陷者慢性侵袭性真菌性鼻窦炎

活检:作出正确诊断根据菌丝判断真菌种类一旦诊断明确且有组织侵犯，必须及早开始治疗，外科尽可能清除病变的组织和骨术后应用抗真菌药物静脉给药和术后盥洗术腔。非侵袭性真菌性鼻窦炎

真菌球变应性真菌性鼻窦炎发生于特应性体质病人常伴有鼻息肉病、哮喘组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞真菌球

•

免疫功能正常

•

反复发作的单侧鼻塞、脓涕、脓血涕、头面不适

•

多累及单个鼻窦筛窦受累蝶窦受累额窦受累真菌球

▪

全身免疫状态正常

▪与鼻窦局部解剖结构异常有关

▪真菌以寄生形式存在于鼻窦内真菌球

◆诊断：

临床表现

症状：不明原因的（回缩）涕中带血，头面部疼痛，单侧多见体征：部分患者在中鼻道可见到上颌窦内侧壁膨隆，脓性分泌物；部分患者鼻内镜检查未见阳性体征真菌球

病理检查：在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分离的由灰色包裹得很紧的菌丝组成真菌球,泥土样外观影像学：单窦发病，密度不均匀钙化斑，腔内肉芽肿，钙磷沉积，窦周粘膜水肿增厚，窦壁硬化增厚真菌球

◆治疗：

•

窦口开放要充分，彻底清除鼻窦内的全部霉菌块,保证鼻窦术后的充分引流和通气。

•

反复术腔冲洗（生理盐水，高渗盐水，碳酸氢钠液，碘伏），以改变真菌赖以生存的环境。

•

抗生素×3天，鼻用激素（1-2月），

•使用45°，70°镜检查术腔

•

治愈率90%以上。

术后上颌窦腔真菌性上颌窦炎真菌性筛窦炎真霉菌性额窦炎变应性真菌性鼻窦炎•

1981年Millar等提出变应性真菌性鼻窦炎是烟曲霉的Ⅰ型变态反应，病理类型与过敏性支气管肺曲霉病相似。故称之为“过敏性曲霉菌鼻窦炎”•

曲菌不是主要的病因菌，故改称为“变应性真菌性鼻窦炎”•

发病机制不明确，IgE介导的变态反应是一重要因素•男女发病比例相似变应性真菌性鼻窦炎◆

临床表现

•

长期的鼻塞，嗅觉减退或丧失，擤鼻有分泌物；

•

几乎都伴有鼻息肉；

•

对一种或多种真菌过敏，对非真菌过敏亦常见；

•

可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受，但与过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）并存不常见。变应性真菌性鼻窦炎

◆

检查

•

黏膜以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主；

•

血清总IgE、周围血嗜酸性粒细胞数、血清嗜酸细胞阳离子蛋白、血红细胞沉降率及C反应蛋白均升高；

•有报道血清中存在曲霉沉淀素，但通常为阴性变应性真菌性鼻窦炎◆

诊断

①针对真菌的Ⅰ型变态反应

②常伴有鼻息肉

③典型的CT表现

④组织学或培养证实真菌存在⑤含有真菌成分的过敏性粘蛋白（嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞），没有组织侵犯BentJPIII,KuhnFA.OtolaryngolHeadNec