医师资格证书遗失补办申请表医及师资格考试试用期考核证明(填写模板)_第1页
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医师资格证书遗失补办申请表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族毕业学校学历身份证号码单位通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别：□执业医师□执业助理医师医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：申请人签名：年月日单位初审意见负责人：公章年月日负责人：公章年月日省级卫生行政部门意见负责人：公章年月日备注：医师执业证书遗失补办申请表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族毕业学校学历身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别：□执业医师□执业助理医师医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生执业范围：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：申请人签名：年月日单位初审意见负责人：公章年月日负责人：公章年月日原注册卫生行政部门意见负责人：公章年月日备注：附表1医师资格考试试用期考核证明报名编号：姓名性别出生年月民族所学专业医学学历取得学历年月有效身份证件号码报考类别试用机构名称地址邮编登记号试用起止时间（）年（）月至（）年（）月主要试用岗位(科室)岗位(科室)名称带教老师评价带教老师医师执业证书号码带教老师签字合格不合格试用机构考核意见合格（）不合格（）单位法人代表/法定代表人签字：单位公章年月日注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。附表2执业助理医师资格证书编号：（）执业助理医师执业证书编号：（）姓名性别民族医学学历所学专业取得学历年月报考类别有效身份证件号码工作机构名称地址邮编登记号工作起止时间（）年（）月至（）年（）月主要工作岗位(科室)岗位(科室)名称带教老师评价带教执业医师执业证书号码带教老师签字合格不合格工作机构考核意见合格（）不合格（）单位法人代表/法定代表人签字：单位公章年月日注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。附表3本人于_____年____月____日毕业于____________学校_____专业。自______年_____月_____起，在_______________单位试用，至_____年______月试用期将满一年。本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。如违诺，本人愿承担由此

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