事故调查报告

事故调查报告事故调查报告1事故单位：事故日期：20xx年X月XX日伤亡情况：0死X重伤0轻伤事故类别：机械伤害一、事故发生单位概况企业详细名称：广州ABC有限公司地址：广州经济技术开发区XX路X号经济类型：XXXX隶属关系：行业分类：参考GB/T4754-20xx直接主管部门：组织机构代码：XXXXXXXX－X法定代表人：XXX从业人员总数：XXX人企业规模：XX联系人：XXX联系电话：XXXXXXXX二、事故概况事故地点：广州ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械事故发生时间：20xx年X月XX日XX时XX分事故类别：XXXX事故严重级别：一般事故事故损失工作日总数：XXX天事故原因：XXXXXXXXX三、人员伤亡情况死亡人、重伤X人、轻伤人四、本次事故经济损失（万元）：XX万元（1）直接经济损失（万元）：XX万元①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。（2）间接经济损失（万元）：XX万元①停产、减产损失的价值：②工作损失价值：③源损失价值：④治理环境污染的费用：⑤补充新员工的培训费用：⑥其他损失费用：五、事故详细经过事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；（2）事故发生的具体时间、地点；（3）事故现场状况及事故现场保护情况；（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；（5）事故的报告经过；（6）事故抢救及事故救援情况；（7）事故的善后处理情况；（8）其他与事故发生经过有关的情况。六、事故原因分析和事故性质认定（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）（一）事故发生的直接原因直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：①物的原因。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。②环境原因。指由于环境不良所引起的。③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。（二）事故发生的间接原因间接原因指间接原因产生和存在的原因，包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。（三）事故发生的主要原因综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故。七、事故责任认定和对责任者处理的意见通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者：1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。八、总结事故教训事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：1、事故发生单位应该吸取的教训；2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；4、从业人员应该吸取的教训；九、事故防范和整改措施事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：1、针对性；2、可操作性；3、普遍适用性；4、时效性。十、附件1、受伤人员（当事人）、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录（调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问，1人负责问话，另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录，并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。）2、受伤人员的基本情况及医学证明资料（员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等）3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片4、有关管理制度及操作规程（针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程）5、事故机械设备的技术鉴定资料（如：特重设备定期检验资料，专业检验机构出具的检测报告等）6、现场示意图（事故现场平面示意图）十一、调查组成员名单（事故调查组成员在以下位置亲笔签名）姓名单位、职称及职务组长：副组长：组员：事故调查报告2一、工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区二、施工单位：浙江中仑建设有限公司三、事故过程：XX年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。四、事故类别及性质：根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。五、事故发生原因：根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。六、对事故相关责任人的处理：1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。七、今后的防范和整改措施1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。2，、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。事故调查报告320xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区委、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位情况xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸大红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。(二)生产工艺流程发生事故的车间主要产品为液体黄R，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。操作规程：首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应，期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌，缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对反应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。酸雾吸收喷淋装置原理：对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。二、事故发生经过及应急救援情况(一)事故发生经过20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度大，人员无法靠近反应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因反应罐为常压敞口式，致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。(二)事故救援及善后情况区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)事故伤亡情况事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。(二)直接经济损失截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。四、事故原因和性质(一)直接原因员工违章操作，设备故障。操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致反应罐反应剧烈，产生大量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。(二)间接原因xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。(三)事故性质经调查认定，xx公司“61”尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)事故责任单位的责任认定及处理建议xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。(二)事故责任人员的责任认定及处理建议xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。六、事故防范和整改措施(一)认真落实企业安全生产主体责任xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企业本质安全水平。(二)认真落实属地安全生产监管责任东河筒村委会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。事故调查报告420xx年3月16日9时20分左右，**公司采矿车间650水平发生一起排险掉块砸伤事故。经公司事故调查组对事故现场及作业人员进行调查分析，现将调查情况报告如下：一、事故经过20xx年3月16日8点班，跟班经理张**组织召开班前会，会后跟班经理张**和跟班主任彭*同员工一起下井作业。大约9时左右，出料组带班长张*和赵*、候*来到650水平22-23穿作业地点。同时跟班主任彭*到达此处查看矿料，并对张*说：“料不错，先把险排好，好好出料。”带班长张*对作业地点CO浓度进行检测，在彭*的监护下开始从第一装运巷口至漏斗作业面检查顶帮排除险情，又从作业面向外检查排除。9时10分左右，该作业面险情排完，并填写了准入签证单，准备开始出料作业。彭*监护排完险先后，就和代料工赵*一起去领钻杆。张*和候*出去拿工具，在回作业面时从第二装运巷口进入，路上张**发现穿巷口顶部上有一处小险。于是张**将工具放到作业面后，就独自拿排险杆去处理，在排除小块险石时，傍边的一大块碴石脱落，将风管、水管和电缆线一起砸下，张*下意识的往后退了一两步，有部分碴石砸在其双腿上。9时20分左右，彭*返回到22穿溜井处与张*、张*相遇，张*突然听到“哎吆”一声，看见下盘凿岩巷口有人被砸倒。于是三人立即往过跑，看见张**的双腿被一大块碴石压住（约1.3*0.8*0.3M），三人立即组织其他人员将石块抬开，并找来排椅，将伤者张**抬到排椅上平躺下。张*立即跑去向跟班经理张*汇报事故，张*接到报告后，立即安排安安全组长张***等人用井下送人车辆将张**送至地表，并向马*经理汇报。同时将伤者张**被送往东崖底医院进行了初步处理，后转送往长治市第二人民医院治疗。二、伤者情况1、伤者：张**，男，现年41岁，系黎城*村人，现任一分公司采矿车间出料班组带班长。2、受伤情况:①开放性左胫骨平骨骨折伴腓骨总神经挫伤；②右股骨下段骨折；③左耻骨下支骨折。三、事故类型排除巷道顶部活石时，一大片离层碴石冒落发生砸伤事故，属于冒顶事故。四、事故性质事故发生是操作不当造成，属于责任事故。五、事故原因分析1、直接原因：张**在排除顶部活石时，旁边大块碴石脱落砸伤双腿，是事故的直接原因。2、间接原因：①张**在排险前没有认真观察确认险情周围的安全情况，排除险情时站位不安全，是事故的主要原因。②张**安全意识不强，处理险情时不能单独作业，在没有监护人的情况下冒险盲目作业，是造成事故的重要原因。③班前检查存在漏洞，没有对作业面周围及安全通道的顶帮进行全面排查。发生事故的地点是22穿第二装运巷口，也是作业人员出入的安全通道，但班前只是对车辆和人员出入的第一装运巷至1号漏斗的顶帮进行排查处理，导致张**和侯雪波拿工具从第二装运巷进入时发现险情，而在无监护下冒险作业，也是事故的一个原因。六、事故责任及处理建议按照事故处理“四不放过”的原则，根据公司20xx年《安全目标管理责任书》及有关安全管理制度，对本次事故相关责任人进行责任认定并提出处理意见：1、一分公司经理马*是分公司安全第一责任人，对事故负有领导责任，对其罚款5000元。2、当班跟班副经理张*（兼采矿车间主任）是当班安全负责人，对本次事故负有领导责任，建议罚款4000元。３、跟班副主任彭*是当班车间安全责任人，对职工教育不够，现场监管不到位，对本次事故负有现场安全管理责任，建议罚款4000元。4、带班长张**是班组安全生产管理第一责任人，安全意识不强，盲目违规排险作业，对事故负有直接责任，鉴于本人严重受伤，建议对其罚款500元。5、根据签订的《安全目标管理责任书》规定，企管部扣除*采矿车间3月份全部安全工资。七、防范措施1、一分公司要开展事故反思讨论，认真分析事故发生原因，汲取教训，深刻反思，做好今后的安全生产工作。2、强化安全意识教育，提高员工安全素质。通过安全生产会、班前会等形式开展安全意识、事故案例、岗位危险因素分析教育，班前会要重点强调当班作业地点的安全注意事项，提醒、警示作业人员班前中班班后注意安全，提升基层管理人员和员工的安全责任意识。3、加强现场安全管理，严格落实带班长作业签证制度。班前必须认真进行安全隐患排查，对顶、帮存在的隐患必须在有监护的情况下安全排除，杜绝违规排险、盲目排险，防止排险过程中发生事故。4、强化危险地段的安全监督检查，特别是对岩层结构不稳定的矿房、装运巷、漏斗等的顶帮要多检查，多排除，同时要采取必要的支护措施保证安全。严处发现隐患不落实、不整改的负责人，确保发现一处整改一处，做到及时发现隐患消除隐患。5、分公司领导要时刻高度重视安全工作，时刻把安全工作抓在手上，放在心上。采取强硬的管理措施，落实好各级安全生产管理人员的安全责任，强化生产与安全两手都要硬的思想意识，把安全工作做到位，落实到实处。事故调查报告5生产安全事故调查报告书事故公司：事故地点：事故名称：基本内容及格式江苏和顺环保有限公司一、调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）注明：备注未参加事故调查组的原因。二、事故调查报告的基本内容一、引言事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。二、事故单位概况：事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。三、事故发生、抢救及政府应急行动情况(一)事故经过事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况四、事故原因及性质(一)事故原因：1．直接原因;2．间接原因。(二)事故性质五、责任认定及处理建议事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。六、整改措施和建议主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字（参加调查组的人员姓名、职务、单位）。八、调查报告附件：附件：（一）事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。2、直接经济损失情况：人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况；2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料；5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；6、有关事故的通报、简报及文件；7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。（三）规章制度及组织体系1、有关规章制度及执行情况；2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。（四）伤亡鉴定证明1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）；2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）；3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）；4、善后处理协议与公证书。事故调查报告6世界卫生组织的事故调查显示，大约50%-60%的交通事故与酒后驾驶有关。酒后驾驶已经被世界卫生组织列为车祸致死的首要原因。在这些酒后驾车酿成的惨剧中，有多少是源自于驾驶员的侥幸心理?有多少是源自于驾驶员对酒精的错误认识?调查显示：驾驶员过高的相信自己的驾驶技术根据来自4538位新浪网友的调查显示，有81.29%的被调查者同意酒后驾驶属于违法行为，但在被问及是否有过酒后驾驶行为时，仅有20.63%的被调查者从未有过酒后驾车的行为。在被问及酒后驾驶人员存在何种心理时，有39.84%的被调查者认为酒后驾驶人员过高的相信自己的驾驶技术，27.35%的被调查者认为酒后驾驶人员的安全意识不强。另外，有18.97%的被调查者认为酒后驾驶人员存在侥幸心理。饮酒与开车——致命的结合然而事实并非想象中那样简单，来自某国际组织的一项统计数据显示：每33分钟就会有一人死于与饮酒有关的交通事故。尽管有大多数人认为酒后驾车酿成的交通事故永远不可能发生在自己的身上，但专家的统计结果证明：在每个人的一生中卷入与喝酒有关的交通事故的可能性为30%。显而易见，饮酒与开车是多么可怕的致命结合，正是由于酒后开车这个“罪魁祸首”使得一幕幕本不该发生的惨剧接连上演，造成一个个幸福美满的家庭支离破碎。酒精对驾驶员身体的影响酒精在人体血液内达到一定浓度时，人对外界的反应能力及控制能力就会下降，尤其是处理紧急情况的能力下降。驾驶员血液中酒精含量越高，发生撞车意外的机会越高，受到酒精影响的司机通常会有如下特征：1.对信号灯反应慢;2.逆向行驶;3.摇摆不定、突然转向、飘忽不定或在道路中线驾驶;4.乱踩刹车;5.转弯幅度大;6.蛇行;7.没有原因就停车;8.开车速度极慢;9.突然转弯或违法转弯;10.天黑时不开前灯;事故调查报告7十堰郧西县郧西兴强金矿有限公司“5·12”较大透水事故调查报告20xx年5月12日13时30分左右，位于十堰市郧西县香口乡的郧西兴强金矿有限公司发生一起较大透水事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失434.66万元。事故发生后，省委、省人民政府高度重视，李鸿忠书记、王国生省长分别作出批示，要求全力开展应急救援，认真进行事故调查，深刻吸取事故教训。省安监局和十堰市委、市人民政府领导立即赶赴现场指导协调救援工作。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定，经省人民政府批准，5月14日，成立了由省安监局副局长杨爱东任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和十堰市人民政府有关负责同志等参加的湖北省人民政府十堰市郧西县郧西兴强金矿有限公司“5·12”较大透水事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况事故单位和相关单位基本情况：1.郧西兴强金矿有限公司（以下简称兴强金矿），位于十堰市郧西县香口乡仓房村，原名鄂陕金矿，20xx年6月更名为郧西县六斗构家河金矿，为陈兴国独资企业，年产矿石2万吨，经营范围为黄金矿石开采、金矿产品加工、销售。20xx年增资扩股，成立股份合作制企业，吸纳毛军朝、王建朝入股并签订了增资扩股协议。20xx年5月，变更为郧西兴强金矿有限公司，股东为陈兴国、毛军朝、王建朝。其中，陈兴国占有30%股份，毛军朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表为陈兴国，毛军朝任矿长，是该矿实际控制人，王建朝不参与管理。兴强金矿现持有的采矿许可证证号为C4200002009054120020170，有效期限至20xx年5月27日；安全生产许可证证号为（鄂）FM安许证字（20xx）072130号，有效期限至20xx年12月13日；企业法人营业执照编号为：420322000002463。矿长毛军朝未取得非煤矿山矿长安全资格证,分别委托常天峰负责对外协调和日常管理工作，王苏芳负责生产和安全工作。该矿现有职员16人兴强金矿采矿许可范围由8个拐点坐标圈定，拐点坐标如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。该矿井开采深度+825m～+970m。20xx年12月，湖北省荆襄磷化学工业公司设计研究院为兴强金矿编制了《开采设计方案》，设计生产规模为2.0万吨/年。《开采设计方案》对主平硐（又称1坑、881硐，井口实际标高为+866m）以南200m、标高+840m～+880m范围内赋存的矿体进行了开采设计，面积0.1023平方公里。经过多年开采，设计范围内资源已回采结束。在未重新进行开采设计的情况下，其余井下采掘作业点继续沿AuI号矿脉向南延伸布置，部分采掘区域已越过南部矿区边界，并逐步临近曾于1992年开采的YD13号老窑采空区。2.河南省灵宝市阳平矿业工程有限责任公司（以下简称阳平矿业），位于河南省三门峡灵宝市阳平街，20xx年6月7日成立，法人代表贺照民，营业执照编号为411282100002876（1-1），有效期至20xx年11月2日;安全生产许可证编号为豫FM安许证字﹝20xx）XMSG301Y），有效期至20xx年3月11日（事故发生时已过期）。阳平矿业具有矿山工程施工总承包叁级资质，资质证书编号为A3074041128205-4/4。20xx年10月23日，阳平矿业设立郧西项目部，任命宋学国为该项目部经理，并在郧西县安监局进行了本区域安全生产许可外委施工备案。20xx年8月25日，兴强金矿与阳平矿业郧西项目部签订了《矿山开采合同》，由该项目部承包兴强金矿的矿山采、掘工程施工，并签订了《安全生产合同书》。阳平矿业郧西项目部经理宋学国，持有安全管理人员资格证，证号13400029，有效期至20xx年1月15日。3.湖北天神爆破有限责任公司（以下简称天神爆破），20xx年5月，民爆产品生产企业湖北天神实业股份有限公司牵头组建十堰市天神民爆器材有限公司（以下简称天神民爆），并作为天神民爆的控股股东。20xx年2月，天神实业通过收购重组十堰市内的爆破服务企业，成立湖北天神爆破有限责任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭区江苏路8号，爆破作业许可证编号为4200001300016，资质等级为三级，从业范围为C级及以下爆破作业项目设计施工、安全监理，有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在郧西等县成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的资质。天神实业、天神民爆的法定代表人均为杨军，天神爆破的原法人代表为冉惠祥，现实际负责人为张玉武。天神民爆郧西分公司，位于郧西县城关镇西安大道387号，负责人胡世详。天神爆破郧西分公司，位于郧西县城关镇武汉路118-3号，20xx年4月7日组建，负责人段天周。营业执照注册号为420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。经营范围为C级以下爆破作业项目设计、施工、安全监理。天神民爆郧西分公司的管理人员在天神爆破郧西分公司任职,负责日常爆破服务活动的管理。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况1．事故发生经过5月12日事故发生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘进工作面3人：阳平矿业钻眼工吴昌明、宋学交、朱荣府；+835m水仓4人：阳平矿业清碴工成良俭、杨俊和运输工阮班胜、罗龙江；郧西民爆爆破员3人：吴胜靖、冯广飞、张兆；以及阳平矿业安全员何孝国和兴强金矿生产负责人周钢。5月12日8时，吴昌明、宋学交、朱荣府3人入井，经主平硐到达+890m掘进工作面，接好风管开始钻眼。钻眼过程中，朱荣府开三轮车出井到民爆物品临时仓库领取炸药，12时20分左右，郧西民爆爆破员吴胜靖、冯广飞（带着炸药）步行，爆破员张兆押运炸药随朱荣府的三轮车入井到达工作面，周钢随后出井。钻眼工作结束后，吴昌明等人协助爆破员进行装药联线并退至+866m主巷放炮点准备放炮，此时吴胜靖、冯广飞2人先行出井，何效国在井内巡视后出井。12时50分左右，张兆实施放炮作业，随即出井。吴昌明等人在放炮点等待约30分钟后，朱荣府和宋学交朝井口方向行进至局部通风机处准备启动风机吹散炮烟。风机尚未启动，吴昌明突然发现有一股很大的水流从上面涌过来，并瞬间涨到自己的颈部，立即抓住巷道边帮上的电缆线固定木桩，仰着头躲避水流。约7、8分钟后水流消退，吴昌明开始在附近寻找工友，并发现朱荣府在巷道边的一个岔道里，且已受伤，便背着朱荣府走向主平硐。约15时，吴昌明将朱荣府背出井口。宋学交因被水流推送至+866m平巷前面，经自救脱离险境，已在吴昌明2人之前出了井口。水流沿+866主巷向下倾泄，在41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，从该采空区1处废弃的巷道窜入+845m水平以下区域，快速淹没了+845m水平以下所有巷道。水流流向井底+835m水仓掘进工作面时，运输工阮班胜正驾驶三轮车行至+848m水平，涌出的水流瞬间将三轮车淹没，阮班胜抓住巷道边帮上的电缆线，慢慢趟水走出淹水区并出井。在水仓掘进工作面等待装碴的罗龙江、成良俭、杨俊等3人被水流封住出口，无法脱险。2．事故报告情况阮班胜出井后，立即向阳平矿业项目部经理宋学国报告。14时48分，宋学国到兴强公司办公室向公司分管生产的负责人王苏芳汇报。王苏芳立即赶赴现场，一边安排将受伤的人员送往医院，一边指挥人员开启井下潜水泵向井外排水施救。16时50分，王苏芳向兴强公司总负责人常天锋电话汇报事故情况，并等待外部救援。17时30分，常天锋向郧西县香口乡人民政府报告事故。3．事故救援和善后处置情况5月12日18时许，十堰市人民政府和郧西县人民政府接到事故报告，迅速启动了事故抢险和公共突发事件应急预案，调动全县力量展开救援，迅速将3名受伤工人送医急救，搜救失踪的3名工人。按照李鸿忠书记、王国生省长和许克振副省长的指示要求，省安监局领导率领专家赶赴现场指导救援，并协调有关方面紧急调集设备和专业人员支援。十堰市委、政府领导相继赶赴现场组织指挥，调动当地公安、安监、水电、医疗等部门和矿山救护队展开抢险救援。经过61小时不间断抢险救援，最终在井下水仓掘进工作面附近找到3名被困的遇难者遗体。郧西县组织工作专班妥善处理了遇难者家属安抚、补偿等善后事宜。4．事故伤亡和经济损失情况（1）罗龙江，男，32岁，郧西县关防乡包耳场村6组人，运渣工，死亡；（2）成良俭，男，54岁，郧西县关防乡钟坪村8组人，杂活工，死亡；（3）杨俊，男，22岁，保康县后坪镇堰塘冲村3组人，运渣工，死亡；（4）宋学交，男，45岁，郧西县关防乡包耳场村3组人，掘进（钻眼）工，重伤；（5）朱荣府，男，35岁，郧西县关防乡回龙村1组人，掘进（钻眼）工，轻伤；（6）阮班胜，男，37岁，关防乡关防铺村8组人，运渣工，轻伤。事故造成直接经济损失434.66万元。三、事故原因和性质（一）直接原因兴强金矿在881平硐长期存在越界开采，该平硐的+890m探矿巷道掘进工作面上部存在老窿积水，该巷道越界掘进至AuⅢ矿体老窿水下部，工作面与老窿水体间的岩层厚度0.95m左右，作业人员在水体下冒险顶水作业后，受自重和爆破震动影响，抗压强度不足以抵抗老窿水体的压力，导致岩层被压穿，发生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下倾泄，在该巷道41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，经该采空区废弃的巷道窜入+845m水平以下区域，并淹没了+845m水平以下所有巷道，将正在+835m水仓清渣的工人淹没，造成人员伤亡。（二）管理原因1.兴强金矿安全管理混乱，存在大量违法违规行为。一是矿山防治水不到位。企业防治水组织机构和工作制度形同虚设，无防治水综合措施，没有专用探放水设备，没有调查核实矿区范围内的详细情况。工作面掘进出现顶板淋水加大现象，没有作为透水预兆处理，继续安排爆破施工。二是技术管理不到位。兴强金矿和阳平矿业项目部均未明确技术总负责人，设置生产技术管理机构和人员。图纸作假，图实不符。施工不进行技术交底，工作盲目冒险作业。开采方式不规范，矿山20xx年开采设计范围外的所有延伸工程项目和4个独立生产系统都未进行安全设施设计，履行建设项目“三同时”手续。探矿掘进巷道和水仓施工无专项设计、无操作作业规程、无专项应急预案。三是安全投入不到位。＋845M水平以下作业区域无第二安全出口，独眼作业。井下存在国家明令禁止使用的非阻燃风筒和非矿用局部通风机。未按照规定建设完善井下安全避险“六大系统”。四是安全管理不到位。安全责任体系不健全，矿长长期不在岗位，委派人员无非煤矿山安全资格证，实际控制人无任职文件，无相应资格证书。发包单位以包代管，承包单位对项目部不进行实际管理。矿领导带班下井制度不落实。爆破作业不规范。安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，对水害防治认识不足。五是长期违法越界开采。兴强金矿超设计范围开采，将延伸开拓巷道布置在矿区范围之外，并将巷道故意指向矿界外的金矿体，最终导致巷道与老窿水之间的岩层被压穿发生透水事故。同时，该矿还在安全隐患尚未整改到位的情况下，向当地政府和有关部门申报虚假整改材料，擅自组织探矿巷道和水仓施工等生产活动。2.阳平矿业对兴强金矿项目部安全管理缺失。阳平矿业对兴强金矿采掘工程实行总承包，其项目部负责人不认真履行职责，无技术人员，安全生产教育和培训不到位，员工对透水预兆不能正确辨识和处置，冒险作业。现场安全管理负责人、安全员在发现掘进工作面淋水增大后，未采取探放水措施。矿领导带班下井制度不落实。安全生产许可证过期后，未及时向发包单位和郧西县安监局报告，仍然组织生产。3.天神爆破郧西分公司爆破作业不规范。该公司违反《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，为非法违法开采活动提供爆破服务；没有按照《爆破作业安全技术规范》等规定和《爆破作业委托服务合同》约定，做好安全防范工作；爆破人员违反爆破作业规程，起爆后未进行“是否存在盲炮和其他安全隐患”的检查，放弃了防止事故的把关环节，致使透水事故隐患发展为较大事故。4.相关部门执法不严，监管不到位。一是当地安监部门对矿山安全生产监管不到位。一方面，尽管当地安监部门对该矿山企业进行过多次执法检查，排查出了一些隐患并要求企业整改，但对企业整改与否没督办到位。另一方面，没有认真开展复工前的隐患整改工作，没有严格执行复工审批程序，对企业的虚假申报不严格把关，甚至放任自流，让企业钻空子进行违规生产。二是当地国土资源管理部门对该矿越界开采监管不力。该矿长期越界开采，仅5号坑一个掘进探矿方向就越界迂回掘进300多米，当地国土资源管理部门从未制止。今年以来，郧西县国土资源管理局及其下属管理所先后两次联合到该矿进行例行巡查，均在检查表格中“是否存在越界开采行为”的项目上填写“否”，对该矿越界开采的违法行为严重失察。以致该矿的非法越界开采活动没有受到依法打击，乱采乱挖最终引发事故。三是当地公安部门对爆破物品购买把关不严，对爆破公司监管不力。在该矿春节停产、未批准复工期间，批准给该矿供应3吨炸药用于生产，客观上使该矿的非法开采活动具备了爆破条件。对天神民爆和天神爆破公司生产作业活动监管不力，没有监督企业严格执行爆破作业规程，制定爆破作业专项方案。5.当地政府属地管理责任落实不到位。当地县、乡政府没有牢固树立安全发展的理念，没有始终坚守安全生产“红线”意识，尚未健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”安全生产工作机制，全面落实安全生产责任制。在组织领导、协调指导有关部门抓安全生产工作特别是安全生产监督管理上还存在薄弱环节，抓安全生产隐患排查和整改的力度不大。（三）事故性质经调查认定，郧西兴强金矿有限公司“5·12”较大透水事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)建议追究刑事责任人员1．吴昌明，阳平矿业郧西项目部掘进钻眼工，+890m探矿巷道掘进工作面掘进班负责人，发现工作面出现透水预兆后，仍然组织班组冒险作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。2．吴胜靖，天神爆破爆破员，+890m探矿巷道掘进工作面爆破组负责人，对爆破作业场所实施爆破后的现场安全检查不足，违反《民用爆破物品安全管理条例》以及操作规程，未履行规程规定的职责，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。3．何介银，阳平矿业郧西项目部安全生产管理人员，对+890m探矿巷道掘进工作面5月11日出现的透水预兆未采取果断措施停止作业，对安全隐患处理不当，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并撤销其非煤矿山安全管理人员资格。4．王苏芳，兴强金矿实际分管安全生产的负责人，没有取得非煤矿山企业主要负责人资格证，未采取有效措施保障作业环境安全，违章指挥采掘施工，违规生产、越界开采，重生产，轻安全，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。5．毛军朝，兴强金矿投资人、控股股东、矿长，兴强金矿防治水领导小组组长，没有组织查明矿区范围内及周边存在的水害隐患，未组织制定防治水安全措施并有效落实；长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定进行建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业等，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。6．宋学国，阳平矿业郧西项目部经理，未建立健全安全管理机构，未落实安全管理责任，不按规定对职工进行安全教育和技术培训，导致从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，水害防治认识不足。在兴强金矿对+890m探矿巷道没有进行技术交底，以及没有编制+890m探矿巷道施工设计、操作规程和专项应急预案的情况下，仍然违章指挥工人冒险作业，导致透水事故发生。并在承包单位安全生产许可证过期失效的情况下，仍然违法组织生产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。7．陈兴国，兴强金矿投资人，法人代表。长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。8．常天锋，兴强金矿安全生产领导小组副组长，无视安全隐患的存在，填报“无安全隐患，符合开工条件”的虚假情况，使用合同公章代替行政公章，向监管部门申报复工复产；并向公安部门申请大量民爆物品，违规组织复工复产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究刑事责任。9．胡安生，原十堰市矿山救护队下属的“湖北省安科中心十堰分中心”总工程师，注册安全工程师、注册安全评价师、注册职业健康评价师，持有安全标准化评价员证书。20xx年，在矿山企业“三级标准化”达标创建活动中，假冒具有资质的公司，伪造文书，为兴强金矿出具虚假评价报告，致使该公司非法获得三级标准化企业授牌，并作为安全生产许可证延期的依据。20xx年3月，以个人名义与兴强金矿签署《安全技术服务协议》，并受聘作为郧西县安监局派出的专家，到兴强金矿进行复工前安全检查，未认真履行排查重大安全隐患等职责。其出具虚假报告和履职不认真，是事故发生的重要原因，其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并建议颁证机关依法吊销其有关安全生产和职业健康的资质证书。10.李仁山，男，中共党员，中共郧西县香口乡党委宣传委员，分管全乡安全生产工作。未认真履行安全生产工作职责，对兴强金矿长期存在的安全生产问题督促整改不力，明知兴强金矿存在重大安全隐患未整改到位且上报资料不真实，在节后复工申请审批时违规签署验收意见，使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工导致事故发生，其行为涉嫌玩忽职守罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并视刑事责任追究情况，依法依规实施党纪政纪处分。11．李功德，男，中共党员，郧西县安监局党支部书记、副局长，分管非煤矿山安全监管工作。未认真履行非煤矿山安全生产监督管理职责，对兴强金矿长期违规无序开采，重大事故隐患排查整改不落实等问题监管查处不力；在明知该矿不具备复工条件的情况下，违规签署复工复产审批意见，使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工并导致事故发生，其行为涉嫌玩忽职守罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并视刑事责任追究情况，依法依规实施党纪政纪处分。（二）建议追究党纪政纪责任人员1．胡书华，男，中共党员，郧西县香口乡安全生产办公室主任，协助乡分管领导具体负责全乡的安全生产工作。督促兴强金矿隐患整改不到位，违规签署兴强金矿复工申请的验收意见，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。2．李正署，男，中共党员，郧西县安监局矿山监管股股长。未认真履行非煤矿山安全生产监管职责，对非煤矿山企业不履行安全生产主体责任问题失察失管，对兴强金矿长期违规无序开采、重大安全隐患排查整改不落实等问题监管查处不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。3．张卓，男，中共党员，郧西县土门镇国土资源管理所所长。未认真履行矿产资源开采日常监督管理职责，疏于巡视检查，对兴强金矿长期越界开采违法行为失察失管，导致兴强金矿在越界开采过程中发生事故，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。4．王太雨，男，中共党员，郧西县香口乡乡长，作为该乡安全生产第一责任人，不重视安全生产工作，履行安全生产领导职责不到位，组织安全隐患排查治理工作不力，对违规审查通过兴强金矿复工验收等问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。5．张贵斌，男，中共党员，郧西县安监局局长，负责安监局全面工作。未认真履行安全生产工作职责，对非煤矿山安全生产监管工作组织领导不力，对分管领导和相关职能机构履职不到位的问题严重失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。6．余吉军，男，中共党员，郧西县公安局治安大队负责人（主持工作），负责全县民用爆炸物品安全管理工作。对天神爆破郧西分公司监督管理不力，对该公司和兴强金矿民爆物品使用审批把关不严，以致违规供应民爆物品，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。7．胡君，男，中共预备党员，郧西县国土资源局矿产资源管理股股长。矿产资源动态监督管理工作不到位，对兴强金矿越界开采违法行为失察失管，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。8．刘伟，男，中共党员，郧西县香口乡党委书记、人大主席（副县级），主持乡党委全面工作。贯彻落实党的安全生产方针政策和“党政同责”要求不到位，对有关机构和工作人员未认真履行安全生产工作职责的问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予其党内警告处分。9．江本华，男，中共党员，郧西县国土资源局副局长，分管矿山资源管理工作。对矿山资源管理工作组织指导不力，对相关工作人员未认真履行矿产资源开采监管职责的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。10．陈劲松，男，中共党员，郧西县人民政府副县长，分管全县安全生产和国土资源管理工作。履行安全生产领导职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监管和矿山资源管理中存在不到位的问题失察，组织指导非煤矿山企业复工验收工作不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。11.程良民，男，中共党员，十堰市安监局副局长，分管非煤矿山安全生产监管工作。履行非煤矿山安全生产监管职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监督管理工作督促指导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。（三）建议给予行政处罚的人员贺照民，阳平矿业法人代表，安全生产第一责任人，对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。（四）建议行政处罚的单位1．郧西县兴强金矿有限公司。企业安全生产主体责任不落实，安全责任体系不健全，企业法人和矿长等主要负责人长期离职脱岗，安全生产管理混乱，建设项目不落实安全设施“三同时”制度，违法越界开采；安全投入不到位，安全隐患排查治理不落实，使用危及生产安全的工艺和设备，未保障安全生产条件；安全培训不到位，未保证从业人员具备必要的防治水等安全生产知识，导致事故发生，违反《安全生产法》的规定，建议由省安监局依法暂扣其安全生产许可证，并给予规定上限的罚款。2．河南省灵宝市阳平矿业有限责任公司。对兴强金矿项目部疏于管理，安全生产责任制不落实，安全生产制度不健全，安全生产培训教育不到位，违章作业，导致事故发生，建议由安监部门依法给予规定上限的罚款，移交河南省安监局处理。3．湖北天神爆破有限责任公司。在矿山企业节后复工尚未批复的情况下，违规为矿山提供爆破服务；爆破作业不规范，未按照《爆破作业规程》和《爆破作业委托服务合同》对现场进行爆破安全管理，发现安全隐患未停止服务，导致事故发生，建议由省安监局依法给予罚款。（五）其他处理建议1.责成郧西县香口乡人民政府向郧西县人民政府作出深刻检查；2.责成郧西县人民政府向十堰市人民政府作出深刻检查；3.省政府领导约谈十堰市政府主要负责人。五、事故防范措施建议（一）督促企业落实主体责任。全省各地特别是十堰市要督促企业深刻汲取“5.12”事故教训，督促企业切实落实主体责任。要严格按照《非煤矿山安全生产许可证实施办法》的规定，督促非煤矿山企业加大安全投入，加大安全培训，严禁“独眼”掘进开采，完善井下安全避险“六大系统”建设，加快事故隐患排查治理标准化、信息化体系建设步伐。依法建立健全安全生产管理机构和制度，配齐专职安全生产管理人员和技术负责人。强化法定代表人、实际控制人安全生产第一责任者的责任，认真落实矿领导带班下井制度，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律事故调查报告8一、事故经过20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。二、安全生产事故分析：20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。事故分析如下：1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。4、检修前没有进行详细的方案论证。5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。三、教训本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。四、整改措施1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。xx矿业有限公司xx年x月x日事故调查报告920xx年10月6日17时许，xxxx居民小区19号楼外墙维修现场发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失102万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省安全生产条例》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局、公安分局、住建局、人社局、总工会和xx乡政府组成的xx居民小区10.6高处坠落亡人事故联合调查组（以下简称调查组）。调查组在妥善处理善后工作以后，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议，现将具体情况报告如下：一、事故单位和相关人员情况1．xx市龙福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx经济开发区*****；法定代表人：黄某；注册资金：贰仟万；成立日期：20xx年9月1日；营业期限：20xx年9月1日至20xx年8月31日；经营范围：房地产开发与经营。2．霍某（死者），女，汉族，47岁，1972年3月5日出生，家住********，身份证号：342***********26。3．姚某，男，52岁，系xx亚杰建设工程有限责任公司xxxx居民小区18、19号楼总承包人。20xx年10月24日该项目竣工验收。保修期截止20xx年10月24日。4．朱某，xx工程部经理，男，57岁，家住：xx*****，身份证号码：342**********3x.联系电话139****9785二、事故经过及应急救援情况1．事故经过：20xx年10月6日下午16时20分左右，xx市龙福置地有限公司工程部经理朱某安排的外墙维修工人霍某，独自一人在xx居民小区19号楼2单元准备进行外墙维修施工作业时，在没有彻底做好安全防护措施的情况下，不慎踩空，从18层楼位置坠落至2层楼的雨棚上。后经120医务人员现场抢救无效死亡。2．应急救援情况：事故发生后，xx居民小区19号楼106住户、新华物业公司和xx市龙福置地有限公司有关人员分别拨打了120、110和119电话，并积极配合他们做好应急救援工作和死者家属安抚工作。接到事故报告后，区委常委、副区长聂贵廷带领安监、住建、公安、xx乡等相关部门和单位工作人员及时赶赴现场，了解情况，坐镇指挥，同时安排相关部门和单位做好死者家属的安抚工作和现场保护工作，并就善后处置事宜提出了具体要求。10月9日xx市龙福置地有限公司与死者家属达成一致协议，一次性赔偿人民币100万元.三、事故原因分析调查组经过现场勘验、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因是：1．直接原因：霍某在没有安全防护的情况下进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落，导致事故发生。2．间接原因：xx市龙福置地有限公司工程部安排未取得高处维修特种作业资格证的从业人员进行高层楼房外墙维修；未安排使用安全的设备设施从事高处维修作业；从业人员安全意识淡薄；施工现场无监管人员是此次事故发生的间接原因。四、事故性质经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见按照事故发生四不放过的原则，对此次高处坠落亡人事故的责任单位和责任人处理建议如下：1．霍某（死者），安全意识淡薄，违反高处安全生产规章制度和安全操作规程，在没有安全防护的高处临边进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落。其违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。2．xx市龙福置地有限公司作为生产经营单位，擅自将外墙维修项目发包给不具备安全条件的个人，未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）的规定，安排未取得高处安装、维修、拆除特种作业操作证资格的霍某进行高处外墙维修。未教育和监督从业人员严格按规定安装和使用安全防护设施设备；施工现场监管不力。其行为违反了《安全生产法》第二十七条第（一）款、第四十一条、第四十三条第（一）款的、第四十六条第（一）款的规定，对事故的发生负有重要的安全管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予xx市龙福置地有限公司罚款人民币贰拾肆万元的行政处罚。3．朱某，xx市龙福置地有限公司工程部经理，其作为公司负责安全质量的直接主管人员，违反安全管理规定指派无特种作业操作证资格的人员进行高处维修作业，作业现场监管不力，未能及时排查生产安全事故隐患，未能制止和纠正违章冒险作业，对事故的发生负有管理责任，其违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，依据《安全生产法》第九十四条第（七）项的规定，建议给予朱某罚款人民币壹万元的行政处罚。4．住建局，作为行业主管部门，监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议责成住建局向区人民政府作出书面检查。5．xx乡人民政府，作为属地，对本辖区内的生产经营单位的安全生产监督检查不到位。对事故的发生负有管理责任，建议责成xx乡人民政府向区人民政府作出书面检查。六、事故预防及整改防范措施1．xx市龙福置地有限公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，加强对建设项目的安全管理。2．向职工通报事故发生的原因、责任及处理情况，让职工认清事故的危害及造成的严重后果，吸取事故教训，以提高对安全生产的重视。3．制定隐患排查制度，组织人员对在建项目和竣工项目进行全面的安全隐患排查，对查出的问题，由专人负责督促承包单位落实整改。特别是竣工验收项目在保修期内一定要督促施工单位履行合同，及时消除安全隐患。4．根据相关法律法规标准等对企业安全组织管理机构、安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制、技术规程以及应急救援方案等进行逐条审订、完善和补充。5．组织职工进行全面的安全教育培训，认真学习法律法规，提高安全意识，认真学习企业安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制，全面掌握规章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培训档案。6．加大安全投入，严格执行特种作业人员安全操作规程，提高企业整体安全水平。事故调查报告10事故发生后，公司领导及相关负责人立即赶往项目部，成立了事故处理小组，对事故处理进行详细部署，全力做好家属安抚工作，尽一切努力降低事故所造成的不良影响。其次，要求现场全面停工，由公司领导组织所有管理人员对现场安全进行拉网式排查整改，尤其对临边防护、楼层水平洞口防护、架防护、卸料平台及大钢模、布料机等进行专项检查整改，对消防、大型机械设备、临时用电设备进行了全面检查。另外，公司领导主持召开了安全专题会议，强调作业人员的自身防护意识和安全操作技术，并对事故进行全面分析，做出深刻检讨。随后召开了全体施工人员安全大会和特种作业人员安全教育大会。通过此次事故的教训，项目部深刻反省，()将从以下几方面加强安全管理工作，确保安全生产工作。第一、进一步完善各项安全管理制度。项目部总结本次事故的教训，将进一步细化安全技术交底制度、安全教育培训制度、班组安全活动制度、安全检查制度、安全管理奖罚制度、项目伤亡事故报告、调查、处理制度、消防保卫管理制度、现场门卫管理制度、项目动火申请制度、文明施工管理办法等各项安全管理制度，制定分包单位用电及特殊工种管理办法等安全管理制度。对施工现场存在的重大危险源进行重新识别，并制定相应的管理措施及安全专项施工方案。第二、进一步做好安全教育工作，树立安全生产人人有责的氛围除了对劳务分包单位人员进行严格入场三级安全教育以及日常安全教育外，项目部还将大力实施职工夜校安全教育培训计划。同时，做好各劳务班组班前安全教育工作，对工人进行专业知识以及安全知识的培训教育等，树立安全生产人人有责的氛围。第三、强化施工现场安全检查，杜绝任何安全隐患的存在。项目部将定期召开安全措施交底会，深入开展落实公司《安全生产责任制》和《职业健康安全管理制度》;定期组织全体项目管理人员对施工现场进行拉网式检查，对安全隐患逐一排查，绝不放过。第四、进一步做好安全防护，全面落实安全防护标准项目部将加强楼梯临边、楼层水平洞口防护、电梯井立面防护、电梯井内水平兜网防护、架防护网防护盖板、卸料平台锚固及荷载、大模板存放角度及支腿、布料机存放固定、木工房消防器材配备、钢筋房机具用电等。对查出的安全隐患按“三定”原则进行整改落实。坚持每日对架、卸料平台等的检查工作，对架防护、架配件逐一检