实习五诊断与筛检试验的课件

实习五诊断与筛检试验的评价目的要求掌握评价诊断与筛检试验真实性的含义及计算掌握预测值的含义及计算了解如何绘制受试者工作特征曲线〔ROC曲线〕及确定诊断试验截断值的方法了解提高诊断与筛检试验效率的方法课堂回忆筛检的概念筛检试验与诊断试验的区别筛检实施原那么筛检试验的评价指标确定试验判断标准〔ROC曲线〕提高试验效率的方法筛检〔screening〕

运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但外表健康的人，同那些可能无病者鉴别开来。它可以是体检、实验室检查和问卷调查等。诊断试验〔diagnosis〕

指临床上医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集信息、资料，经过整理加工后对病人病情的根本认识和判断。包括各种实验室检查，也包括放射线、B超等物理检查手段，还包括病史、体检等临床资料应用筛检的原那么所筛检的疾病应是当地患病率较高、危害严重的疾病；所筛检的疾病应有进一步确诊、治疗或预防的方法与条件；疾病的自然史明确，有较长的潜伏期或领先时间；筛检方法应简便、快速、经济、平安，预期有良好的收益。筛检/诊断试验的评价评价指标主要包括真实性〔validity〕、可靠性〔reliability〕和预测值〔predictivevalue,PV〕三个方面。真实性的评价指标灵敏度和假阴性率特异度和假阳性率约登指数粗一致性可靠性的影响因素及评价指标影响因素①受试对象自身生物学变异〔如生理、心理等因素〕②观察者变异③实验室的变异〔如仪器、试剂、时间、温度等条件〕评价指标变异系数、符合率预测值阳性预测值阴性预测值提高试验效率的方法优化试验方法联合试验的应用选择患病率高的人群作为受试对象联合试验的应用平行/并联试验(paralleltest)多个试验同时进行，只要有一项结果阳性就判为阳性。系列/串联试验(serialtest)

用一系列试验，只有全部结果均为阳性者才判为阳性。平行试验与单一试验比，灵敏度和阴性预测值升高，特异度和阳性预测值下降；系列试验与单一试验比，灵敏度和阴性预测值下降，特异度和阳性预测值升高。筛检/诊断试验金标准合计病人非病人阳性a(真阳性)b(假阳性)a+b阴性c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+da+b+c+d筛检/诊断试验的评价各项指标的计算各项指标的计算血清T4浓度（nmol/L）甲状腺功能低下病人数正常人数<132013～3026～1039～8051～4164～4677～31190～219103～017116～020129～011142～04>15004合计2793实习表5-1-1120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度诊断试验甲状腺功能低下人数正常人人数合计血清T4浓度＜77nmol/L22729≥77nmol/L58691脑垂体TSH浓度＜40μIU/ml39093≥40μIU/ml24327实习表5-2-12种试验检测甲状腺功能低下与正常人的结果问题3：当截断值取<39nmol/L时，试计算灵敏度、假阴性率？当截断值取<90nmol/L时，试计算灵敏度、假阴性率？问题2：不要求计算阳性似然比、阴性似然比筛检/诊断试验金标准合计病人非病人阳性a(真阳性)b(假阳性)a+b阴性c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+da+b+c+d表1筛检/诊断试验的评价血清T4浓度（nmol/L）甲状腺功能低下病人数正常人数<132013～3026～1039～8051～4164～4677～31190～219103～017116～020129～011142～04150>04合计2793实习表5-1-1120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度试验阳性血清T4浓度判定值（nmol/L）患者阳性累计人数正常人阳性累计人数灵敏度（%）特异度（%）1-特异度（%）13207.41100.000.00265018.52100.000.00396022.22100.000.005114051.85100.000.006418166.6798.921.087722781.4892.477.5390251892.5980.6519.351032737100.0060.2239.781162754100.0041.9458.061292774100.0020.4379.571422785100.008.6091.401502789100.004.3095.70>1502793100.000.00100.00

-----表5-1-2120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度的累积频率分布表判断标准判断标准即截断值是判定试验阳性与阴性的介值，即确定某项指标的正常值，以区分正常与异常。最常用方法受试者工作特征曲线〔ROC曲线〕是以真阳性率〔灵敏度〕为纵坐标，假阳性率〔1-特异度〕为横坐标所做的曲线，以表示灵敏度与特异度之间相互关系的一种方法。ROC曲线下的面积越大，越接近1，诊断的真实性越好。曲线最接近左上角的一点或曲线左上方的拐点处定为最正确截断值，即最正确判断标准，因此此点灵敏度和特异度均较高，假阳性和假阴性之各最小，约登指数最大。诊断试验甲状腺功能低下人数正常人人数合计血清T4浓度＜77nmol/L22729≥77nmol/L58691脑垂体TSH浓度＜40μIU/ml39093≥40μIU/ml24327实习表5-2-12种试验检测甲状腺功能低下与正常人的结果诊断试验甲状腺功能低下人数正常人人数合计血清T4浓度＜77nmol/L22729≥77nmol/L58691合计2793120脑垂体TSH浓度≥40μIU/ml24327＜40μIU/ml39093合计2793120实习表5-2-22种试验检测甲状腺功能低下与正常人的结果指标数值血清T4浓度灵敏度（%）81.48特异度（%）92.47假阴性率（%）18.52假阳性率（%）7.53一致率（%）90.00约登指数0.74阳性似然比10.83阴性似然比0.20脑垂体TSH浓度灵敏度（%）88.89特异度（%）96.77假阴性率（%）11.11假阳性率（%）3.23一致率（%）95.00约登指数0.86阳性似然比27.52阴性似然比0.11问题三指标数值39灵敏度（%）22.22%假阴性率（%）77.78%90灵敏度（%）92.59%假阴性率（%）7.41%血清T4（＜77nmol/L）垂体TSH（≥40μIU/ml）甲状腺功能低下患者非患者+-34++211--185-+23实习表5-3血清T4和垂体TSH联合应用检测甲低患者结果血清T4和垂体TSH并联试验检测甲低患者结果并联甲状腺功能低下患者非患者合计+26834-18586合计2793120血清T4和垂体TSH串联试验检测甲低患者结果串联甲状腺功能低下患者非患者合计+21122-69298合计2793120指标数值并联灵敏度（%）96.30特异度（%）91.40串联灵敏度（%）77.78特异度（%）98.92表6-1血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性评价〔患病率为5/10万〕血清T4检测病例非病例合计阳性阴性合计599995100000表6-1血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性评价〔患病率为5/10万〕血清T4检测病例非病例合计阳性475307534阴性19246592466合计599995100000阳性预测值=4/7534×100%=0.53‰阴性预测值=92465/92466×100%=99.999%表6-2血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性评价〔患病率为50/10万〕血清T4检测病例非病例合计阳性4175267567阴性99242492433合计5099950100000阳性预测值=41/7567×100%=5.42‰阴性预测值=92424/92433×100%=99.990%预测值同时受患病率、筛检〔诊断〕标准等多因素影响当筛检或诊断标准〔界值〕确定时，随患病率升高，阳性预测值也升高，而阴性预测值那么下降。患病率一定时，试验的灵敏度升高，特异度下降，阳性预测值下降，阴性预测值上升。甲状腺功能减退症是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征由甲状腺体本身病变引起的甲减称为原发性甲状腺功能减退症；由垂体疾病引起的TSH分泌减少称为继发性甲状腺功