老年病的康复诊疗指南

老年病的康复诊疗指南六、骨关节及软组织疾病的康复（一）骨质疏松症1.概述骨质疏松症（OP）是以骨量低下、骨组织微结构破坏为特征，并导致骨脆性增加和可致骨折的全身性骨代谢疾病。其发病率较高，我国原发性OP的人数约占总人口的6.97%。病因多为生理性，骨质的退行性改变，随着年龄增加而发生骨组织减少，多见于老年人或绝经后的妇女；但也有部分OP为病理性，是由于某些疾病或其他原因诱发而成。OP是目前国际上研究最活跃的课题之一。OP的临床表现主要为骨痛、驼背、负重能力下降、易发生骨折、腰背活动障碍、日常功能水平障碍。2.康复治疗康复治疗目的是缓解骨痛、提高骨质量、预防继发性骨折、降低骨折发生率、控制病情发展。（1）运动疗法：主要的康复治疗手段，运动疗法可以阻止骨量丢失、增加骨量、改善骨密度和骨强度、改善OP患者运动功能和ADL能力。限制活动在老年人骨质疏松症的病因中起很大作用，因此，应尽可能早期开始运动疗法。坐立位平衡训练，四肢的自由式对抗性运动，腰背肌，腹肌等同时收缩以及抗重力肌的等长收缩对骨膜的刺激等都对抑制骨质疏松症的进展有重要作用。运动项目有走路、跳舞、有氧操、骑车、球类运动、负重及抗阻训练等。运动量要从轻量开始，缓慢地增加负荷，避免急剧的肌肉收缩和重力负荷，防止发生运动性骨折。运动频度每天20~30分钟，每周3~5次。（2）物理疗法：人工紫外线，日光治疗法对疾病有直接治疗作用，电疗、磁疗、水疗、热疗等仅起间接治疗作用，减轻和缓解临床症状。（3）饮食疗法：应食用富含蛋白质、维生素D、钙、磷等食物，做到品种多样，粗细搭配，无刺激，易消化吸收，并应避免不合理配餐。（4）药物疗法：主要是性激素、蛋白同化激素、钙剂、维生素D、降钙素、骨生长因子（BCG、BMP等）的应用。（二）骨性关节炎1.概述骨性关节炎（OA）又称骨关节病、增生性关节炎、老年性关节炎等，是最常见的一种慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化，关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。原发性骨关节炎与老年人退行性变有关，多见于四肢关节和脊柱。其临床表现主要为关节疼痛、功能障碍，尤其是活动和负重时疼痛加重，休息后减轻，经过一段时间不活动可出现关节暂时性僵硬，从一个姿势转移到另一个姿势时，活动感到不便，疼痛。经休息后，关节反而感到舒适，疼痛减轻，但过度活动后又出现疼痛加重，即所谓“休息痛”。部分患者还可出现关节畸形。2.康复治疗治疗在康复评估基础上进行，虽然没有任何药物和方法能抑制差了退行性变的发展和消灭骨刺，但对于局部肿胀疼痛及功能障碍者，给予综合康复治疗，可以减少疼痛，改善症状，延缓进展，及时恢复功能（表21-4）。（1）急性期的康复治疗：1）休息与制动：关节肿胀、疼痛加重时应卧床休息减少活动，保持关节正确姿势，必要时病变关节给以支具或支托短期固定，减轻负荷，保护关节，有助于平衡。表21-4膝关节骨关节炎非手术治疗方法2）物理疗法：热疗、水疗、药物离子导入、直流电、电脑中频、磁疗、超短波、冲击波等均可选用，也可用针灸及轻手法按摩治疗。3）牵引治疗：对脊柱骨性关节病可给予牵引，拉宽椎间隙，扩大椎间孔，缓解肌肉痉挛，减轻或解除对神经根的刺激或压迫，也可短时间用腰围固定腰椎，颈圈固定颈椎，以减少刺激性疼痛。4）运动疗法：主要是关节活动度训练，开始时以主动运动为主，在可能范围内进行，做单个或多个关节的活动，运动应达到患者能忍受的关节最大活动度。随着病情好转，由主动运动逐渐过渡到辅助运动。使关节活动范围逐渐增大以至于完成，最后进行抗阻活动。5）药物治疗：主要根据疼痛程度选用镇痛剂和骨吸收抑制剂，效果不好时可考虑用皮质类激素或透明质酸关节腔内局部注射。（2）缓解期的康复治疗：缓解指无明显症状或症状明显减轻时，此期主要是功能障碍。1）运动疗法：此期应适当增加运动量，可采用徒手操，亦可做器械操，利用器械的重力、阻力、牵拉力、杠杆作用或惯性作用增强肌力，增大关节活动度。也可用五禽戏、太极拳等进行训练。2）支具训练：为了预防关节进一步磨损，减少负重关节的负荷，可用各种支具（如手杖、腋杖，颈托等）支持负重，进行训练。3）作业疗法：骨性关节炎常因关节劳损所致，选用作业疗法项目时，应以不增加关节负担为原则，如打拳、养花、种菜等。（三）颈椎病1.概述颈椎病是一种进展缓慢的退行性颈椎病变，多见于中老年人，尤其是伏案工作者。由于年龄增长，以及反复轻微损伤和劳损的影响，颈椎间盘发生退行性变，继而可发生椎体缘及后关节骨质增生，椎间隙变窄，椎间孔变小，颈椎节段性不稳，从而使邻近的神经或血管组织受到刺激或压迫而产生一系列症状。临床表现因颈椎病分型不同而异，主要症状为颈肩及背痛，手麻无力，头颈活动受限、头痛、眩晕、耳鸣、猝倒、恶心呕吐等。2.康复治疗在康复评估的基础上进行，根据颈椎病分型选择综合治疗措施。（1）制动：主要指颈部围领和颈托的应用。围领和颈托要根据患者颈部粗细长短制作，一般在急性发作期，以及颈椎稳定性差或手术后使用，白天直立体位时戴上，睡眠时去除。如病情严重则活动和休息时都应戴上。但围领和颈托穿戴时间不宜过久，一旦病情基本稳定就应去掉，以免颈项肌萎缩、关节僵硬等副作用。（2）颈椎牵引：为最常用而且公认有效的方法。牵引方式有持续性牵引和间隙性牵引两种。牵引体位有坐位和卧位，近年有主张立位者。牵引时要注意掌握好角度、重量和时间，牵引时颈部前屈20°~30°最佳，牵引重量一般主张稍大而牵引时间稍短，从3~5kg开始，逐渐增至10~15kg，每次牵引15~30分钟，每日1~2次。（3）物理疗法：急性期采用冷疗止痛，24~48小时后多采用热疗如短波透热、微波疗法、红外线、蜡疗等。还可应用直流电离子导入法、电脑中频、超声波疗法等。通过理疗，达到解痉、消肿、改善血液循环、止痛作用。（4）按摩推拿：是应用相当普遍而且比较有效的方法，先循经点穴，然后滚、捏、揉颈肩局部，待肌肉松弛，皮温稍高，患者处放松状态时，采用旋转复位手法，矫正小关节错位。施行手法治疗时，必须选择好适应证，操作手法须熟练，否则有发生颈椎脱位、损伤脊髓，甚至猝死的危险。（5）运动疗法：是提高和巩固疗效的重要手段，要有针对性、适时地训练患者的颈、肩、肢体肌力、关节活动度等。应用徒手或器械进行抗阻肌力训练，如头屈肌抗阻训练、肩胛回缩训练、颈部屈伸旋转肌力训练等。关节活动度训练主要是颈肩体操，如双手叉腰，进行点头、仰头、头部环行活动，屈颈、伸颈、颈部侧屈、旋转运动，双手交叉抱于枕后，两肩胛回缩放松训练及肩臂各向摆动、环绕训练。还可应用划船器、功率车进行耐力和协调能力训练。（四）肩关节周围炎1.概述肩关节周围炎简称肩周炎、好发于50岁以上的人群，病因不明，外伤、受寒、久病卧床等常诱发其发病。它起病隐蔽，病程较长，有自愈倾向。主要病理变化是肩周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织发生慢性炎症，形成关节内外广泛粘连，临床表现主要为肩痛和关节活动障碍。2.康复治疗治疗前先进行康复评估，重点是运动功能评估和日常生活活动能力评估。（1）物理治疗：超短波、微波等热疗能促进血液循环，缓解肌肉痉挛止痛，如热疗后症状反而加重，可试用冷疗、电脑中频、直流电离子导入、超声波能松解粘连，减轻疼痛。（2）传统康复治疗：针刺肩、曲池、合谷、阳陵泉及肩部阿是穴有明显止痛、增大肩部活动能力的作用。按摩推拿在疾病早期宜采用轻手法。如推摩、揉捏、滚法、弹拨等可改进患肢血液循环，减轻疼痛。疼痛减轻后可采用较剧烈手法，如揉捏、拿法、运法和抖法，松解粘连，扩大关节活动范围，恢复关节、肌肉功能。（3）运动疗法：包括主、被动运动两种。被动运动如肩关节松动术，进行肩关节不同程度的头尾、前后、外展滑动、外展内收摆动、屈伸摆动、内外旋摆动、牵引等。主动运动可做徒手运动和器械运动。患者站位行下垂摆动训练，可前后摆动、左右摆动或划圈训练。体操棒练习，双手持棒上举、斜举、后上举、后伸及伸展时屈伸肘关节等动作。还可利用肩关节活动训练器来进行增大关节活动度和肩周肌力训练。（4）日常生活活动训练，对严重肩关节活动障碍者，作业治疗师应指导患者穿衣、梳头、洗脸、用厕及个人卫生方面的活动，有目的地进行一些增强肩关节功能的作业活动，如推砂磨板、套管、插件练习等。（5）其他治疗：包括止痛药物的应用，肩周炎后期的粘连切除松解等。（五）骨折1.概述老年人由于骨质结构变化，容易发生骨折且骨折恢复期较长，容易遗留功能障碍。（1）骨折的定义与分类：骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离，称之为骨折。骨折原因以外伤性骨折最为多见。分类：①根据骨折的稳定性，分为稳定性骨折和不稳定性骨折；②根据骨折周围软组织损伤程度，分为闭合性骨折和开放性骨折；③根据导致骨折的原因，分为外伤性骨折和病理性骨折。（2）骨折愈合：骨折愈合是指骨折断端间的组织修复反应，此反应从开始直到结束即为骨折愈合过程。也就是骨连续性的恢复，重新获得骨结构的强度，其与软组织损伤愈合的差别在于不遗留任何纤维瘢痕，最后完全恢复原有骨结构和性能，是骨再生的过程。（3）骨折愈合标准：临床骨折愈合标准：①骨折断端局部无压痛；②局部无纵向叩击痛；③骨折断端无异常活动（主动和被动）；④X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折断端骨折线；⑤外固定解除后，肢体能达到以下要求者：上肢：向前伸手持重1kg达1分钟者；下肢：不扶拐在平地连续行走3分钟，并不少于30步；⑥连续观察两周，骨折断端不发生畸形。骨性愈合标准：①具备上述临床愈合的所有条件；②X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，皮质骨界限消失。2.康复评定首先详细了解病史及临床过程。评定内容：①骨折愈合情况，如骨折的对位、对线、骨痂形成、有无假关节、畸形、骨化性肌炎；②有无血管神经损伤；③关节活动度；④肌力；⑤感觉障碍；⑥ADL能力等。3.康复治疗根据骨折愈合过程，康复治疗分为骨折愈合期和骨折恢复期两个阶段。（1）骨折愈合期：肿胀和疼痛是骨折复位固定后最主要的症状和体征，持续性肿胀是骨折后致残的最主要原因。早期治疗的目标是消除肿胀、缓解疼痛，预防关节挛缩和肌肉萎缩，增强全身抵抗力，防止全身并发症发生。1）主动运动：是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。A.伤肢近端和远端未被固定关节的各个运动轴位上的主动运动。上肢应注意肩关节外展、外旋与手掌指关节屈伸运动；下肢应注意踝关节背屈运动。老年患者更应防止肩关节粘连和僵硬发生。B.骨折固定部位进行肌肉有节奏的等长收缩训练，以防止废用性肌萎缩，并使骨折端挤压而有利于骨折愈合。C.关节面骨折常遗留严重的关节功能障碍，为减轻障碍程度，在固定2~3周后，如有可能应每日取下外固定装置，在保护下进行受损关节不负重的主动运动，并逐步增加关节活动范围，运动后继续维持固定。术后做持续被动运动（CPM）被认为是一项非常有必要的康复治疗。D.对健肢与躯干应尽可能维持其正常活动，可能时尽早起床，必须卧床的年老体弱者，应每日做床上保健操，以改善全身情况，防止褥疮、呼吸系统疾患等并发症。2）抬高患肢：有助于肿胀消退，为了有效抬高患肢，肢体的远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。3）其他物理因子治疗：改善肢体血液循环、消炎、消肿、减轻疼痛、减少粘连、防止肌肉萎缩及促进骨折愈合。A.温热疗法：传导热疗、辐射热疗均可应用。B.超短波疗法或低频磁疗：可使成骨再生区代谢过程加强，纤维细胞和成骨细胞提早出现。此法可在石豪外进行，但有金属内固定时禁用。C.音频电或超声波治疗：可减少瘢痕与粘连。（2）骨折恢复期：主要是消除残存肿胀、软化和牵伸纤维组织，增加关节活动范围和肌力，重新训练肌肉的协调性和灵巧性，恢复日常生活能力。1）恢复关节活动范围A.主动运动：受累关节进行各种运动轴方向的主动运动，轻柔牵伸挛缩、粘连的组织。运动时应遵守循序渐进的原则，运动幅度逐渐增大。每个动作重复多遍，每日数次。B.助力运动和被动运动：刚去除外固定的患者可先采用主动助力运动，以后随着关节活动范围的增加而相应减少助力。对组织挛缩、粘连严重者可使用被动运动，动作应平稳、缓和、有节奏，以不引起明显疼痛及肌肉挛缩为宜。在手法训练时可辅以一些物理因子治疗，增强疗效。C.关节松动术：对僵硬的关节，可配合热疗进行手法松动。D.系列固定技术：对于中度或重度关节挛缩者，可在运动与牵引的间隙期，配合使用夹板或石豪固定，以减少纤维组织的回缩，随着关节活动范围逐渐增大，夹板或石豪的形式和角度也相应的调整。2）恢复肌力：逐步增加肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳。A.当肌力为0~1级时，可采用水疗、按摩、低频脉冲电刺激、被动运动等。B.当肌力为2~3级时，以主动运动为主，亦可进行助力运动。做助力运动时助力应小，防止用被动运动来替代助力运动。C.当肌力为4级时，进行抗阻训练。有关节损伤时，关节活动应以等长收缩训练为主，以免加重关节损伤性反应。3）平衡训练：机体保持平衡一方面依靠感觉，将外感受器、本体感受器和特殊器官的信息进行整合；另一方面还依靠运动系统和固有姿势反射的整合。在健康人，平衡维持是良好的并且是处于下意识的，这点非常重要。在平衡练习中除训练者有意识地、随意地控制平衡外，还应训练下意识的平衡控制。4）协调性训练：协调性训练的基础是利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来管理随意运动，其本质在于集中注意力，进行反复正确训练。主要有上肢、下肢和躯干的协调性训练。5）ADL训练：主要针对骨折后关节活动障碍对日常生活能力的影响进行训练。（六）帕金森病的康复1.概述帕金森病是一种锥体外系统变性疾病，好发于老年人，男多于女，约2∶1。病因未明，可能与神经毒素中毒有关。主要病变在黑质和纹状体，组胺含量明显减少。另外，继发于动脉硬化、颇脑损伤、基底节肿瘤以及某些化学药物中毒等均可产生类似本病的临床症状，则统称为帕金森综合征。其临床症状主要为震颤、肌张力增高表现、运动减少、构音障碍等。Yahr从日常生活活动能力的角度提出障碍分期的康复评估方法：一期（Ⅰ，Ⅱ级）日常生活不需帮助。二期（Ⅲ，Ⅳ级）日常生活需要部分帮助。三期（Ⅴ级）日常生活需要全面帮助。2.康复治疗本病是进行性变性疾病，目前尚无治愈方法，也不能阻止其病理过程的进行性发展，只能合理地综合应用各种措施，才能获得较满意和较长期的疗效。治疗在康复评估的基础上进行，根据Yahr分期选择治疗方法。（1）心理治疗：指导病人及家庭了解病情，正确对待疾病，解除消极、悲观、抑郁、不安情绪，密切与医务人员合作，积极主动进行各种功能训练。（2）物理治疗：①头皮电针治疗：在头部运动区的皮下刺入针炙针，然后连接电针仪通电治疗。②水疗：温水浸浴和旋涡浴治疗，对缓解强直有一定的疗效。③热疗：短波透热、红外线、微波、蜡疗等对强直有缓解作用。④离子导入治疗：额-枕法钙或镁离子导入，眼-枕法碘或溴离子导入，对调整中枢神经系统功能及改善脑部血液循环有作用。⑤推拿治疗：肢体、躯干的推拿按摩可减轻强直、震颤症状，面部按摩有助于改善表情肌功能。（3）运动训练：应尽早