医学影像学第五篇 中枢神经系统与头颈部

第五篇中枢神经系统与头颈部

放射科第一节脑一、检查技术1、颅骨平片：基本方法，简便经济，后前位及侧位2、脑血管造影：有机碘注入脑血管分为颈动脉造影及椎动脉造影观察脑动脉期、静脉期、静脉窦期适应症：动脉瘤、血管畸形、血管闭塞性疾病3、脑CT平扫：轴位；眦耳线为基线；层厚—10mm增强：静脉注入造影剂-判断有无强化/强化程度及形式增强原因：病变组织供血、充血、过度灌注、血脑屏障破坏脑池造影：经枕大池或腰椎穿刺注入造影剂CTA:静脉团注造影剂后行螺旋CT扫描及三维重建脑血管图像4、脑MRI平扫：三维扫描；常用自旋回波（SE)序列T1加权、T2加权图像层厚：10mm,薄层2-5mm观察后颅窝及脊髓病变首选T2矢状增强：对比剂-Gd-DTPA（顺磁性）观察平扫未能显示及多发病灶，病变部位及范围，鉴别病变与水肿，肿瘤术后及复发特殊检查：MRA、MRS、弥散及灌注、脑功能、弥散张量、脂肪抑制、水成像等

二、影像观察与分析（一）颅骨平片1、正常影像学表现1）颅板：包括内外板（密质）及板障（松质）2）颅缝：包括冠状缝、矢状缝、人字缝；锯齿状透亮影；缝间骨与骨折鉴别3）颅板压迹：脑回压迹：脑回压迫颅骨内板-X线圆形或卵圆形透亮区，囟门闭合后小儿明显脑膜中动脉压迹：压迫颅骨内板—侧位条形透亮影，冠状缝后方板障静脉压迹：见于顶骨，呈网状或树枝状透亮影蛛网膜粒压迹：颗粒状低密度影，位于颅穹隆骨中线两旁，呈半圆形透亮影4）蝶鞍颅骨侧位像观察前后径平均11.5mm，深径9.5mm形状：椭圆形、扁平形、圆形5）内耳道：后前位观察；宽径＜10mm,平均5.5mm,两侧对称，相差＜0.5mm6）生理性钙斑：松果体钙化：圆点状，居中，侧位岩骨后上部大脑镰钙化：三角形或带状致密影，居中床突间钙化：蝶鞍前后缘之间—桥形蝶鞍脉络丛钙化：平片少见2、颅骨平片病变分析颅高压征病因：占位、继发脑水肿、脑积水儿童：头颅增大、囟门宽、颅板薄、颅缝分离、脑回压迹增多成人：蝶鞍改变（鞍背及鞍底骨质模糊、消失）脑膜定位征局限性颅骨变化：破坏及增生（脑膜瘤等）蝶鞍改变：鞍内型—垂体瘤使蝶鞍气球样膨大鞍上型—鞍上肿瘤使蝶鞍扁平，鞍背缩短鞍旁型—鞍旁肿瘤使患侧鞍底受压下陷，形成双鞍底，前床突上翘、破坏岩骨和内耳道：岩骨尖破坏、内耳道扩大病理性钙斑：鞍区弧形或不规则钙化-颅咽管瘤颅内团块状钙化-脑膜瘤条带状钙化-少突胶质细胞瘤生理性钙斑移位：松果体钙化移位（二）脑血管造影正常表现走行迂曲、自然、光滑，分布均匀颈内动脉-〉眼动脉

-〉脉络膜前动脉及后交通-〉终支：大脑前动脉-〉额极动脉、胼缘胼周动脉大脑中动脉-〉额顶升支、顶后支、角回支、颞后支病理表现：血管受压、聚集或分离、牵直或扭曲脑血管病诊断的金标准（三）脑CT正常CT表现10mm颅底层面：观察颅底结构20mm蝶鞍层面：观察垂体及后颅窝重点层面30mm鞍上池层面：鞍上池（五角、六角星形脑脊液间隙）；鞍上池、环池、四叠体池包绕中脑40mm第三脑室前部层面：观察内囊、基底节及丘脑50mm第三脑室后部层面：观察松果体区重点层面60mm侧脑室体部层面：观察侧脑室70mm侧脑室顶部层面：脑室上方髓质区-半卵圆中心80mm以上脑室上层面异常CT分析1、平扫密度改变：高密度病灶：血肿、钙化、富血管肿瘤等密度病灶：肿瘤、血管性病变、血肿低密度病灶：炎症、梗死、水肿、囊(脓)肿混合密度病灶2、增强扫描特征：均匀强化：脑膜瘤、转移瘤、动脉瘤、肉芽肿非均匀强化：胶质瘤、血管畸形环形强化：脑脓肿、结核瘤、转移瘤、胶质瘤无强化：脑炎、囊肿、水肿3、脑室系统变化：占位效应：局部脑室受压变窄，中线结构向对侧移位脑萎缩：皮质萎缩—脑沟、裂增宽髓质萎缩—脑室、脑池扩大脑积水：交通性—脑室系统普遍扩大，脑池增宽梗阻性—梗阻近端脑室扩大，脑池无增宽4、颅骨骨质改变：颅骨病变颅内病变（四）脑MRI正常脑MRI表现脑皮质脑髓质脑脊液脂肪骨皮质及钙化血管T1WI等稍高低高低低T2WI等稍低高高低低异常脑MRI表现

T1WI低等高高/低低低低混

T2WI高等/低高高/低高低高混注：亚急性及慢性期：血肿周围含铁血黄素环形成血液：流空效应梗死变性囊肿

肿瘤水肿

血肿急性亚急性慢性三、疾病诊断（一）脑肿瘤1、胶质瘤种类：星形细胞瘤（常见）、少突胶质瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤分级：I(II)级、III级(间变)、IV级（多形胶质母）影像学表现：颅骨平片：颅高压及肿瘤定位征脑血管造影：脑血管移位及肿瘤循环CT表现：I级—低密度灶，分界清楚，占位及水肿轻，无/轻微强化II-IV级—混杂密度囊性肿块（出血、坏死、囊变、钙化），形态不规则、边界不清，瘤周水肿及占位明显，不均匀强化或环形伴壁结节强化MRI表现：T1WI稍低或混杂信号，T2WI高信号恶性度越高—T1、T2值越长，强化越明显2、脑膜瘤组织学分型：合体、纤维、过渡、砂粒、血管母细胞型影像学表现CT:平扫：等或高密度；斑点状钙化；广基底与硬膜相连；瘤周水肿轻/无；邻近颅板骨质增生或破坏增强：均匀显著强化MRI：T1WI与T2WI信号等同于脑灰质信号；均一强化；脑膜尾征—邻近脑膜强化并与肿块相连3、垂体瘤影像学表现：CT:蝶鞍扩大，鞍内肿块突向鞍上池肿块等/稍高密度，内有低密度坏死区，明显强化可侵犯海绵窦MRI:T1WI稍低信号，T2WI等或高信号垂体微腺瘤（直径小于10mm)诊断优于CT直接征象：正常强化垂体内点状未强化区间接征象：垂体高度≥8mm；上缘隆突；鞍底下陷；垂体柄偏移4、听神经瘤影像学表现CT表现：桥小脑角池等、低或高密度肿块瘤周水肿轻微第四脑室受压移位，伴幕上脑积水骨窗内耳道锥形扩大增强扫描环形强化（大）、均匀强化（小）MRI表现：增强扫描肿块与一侧听神经相连可诊断内耳道内3mm的小肿瘤5、脑转移瘤影像学表现：CT:脑内单发或多发结节灶瘤内可伴有坏死、出血灶周水肿明显—小病灶，大水肿增强扫描呈结节状或环形强化MRI:肿瘤呈T1WI低，T2WI高信号（二）脑外伤1、脑挫裂伤影像学表现CT低密度脑水肿区内散在点状高密度出血可伴有占为效应可仅表现为广泛性或局限性脑水肿可表现为脑内血肿MRI脑水肿—T1低T2高脑血肿—T1高T2高2、颅内血肿1）硬膜外血肿病理：脑膜血管损伤（脑膜中动脉）影像学表现：颅板下梭形或凸透镜高密度灶；邻近颅骨骨折；局限不跨越颅缝2）硬膜下血肿病理：静脉窦损伤影像学表现：颅板下新月形灶，广泛分布脑表面伴有脑挫裂伤及脑水肿—占位效应明显急性期：高密度；亚急或慢性期低/混杂密度（三）脑血管疾病（脑卒中）1、脑出血（高血压性脑出血）好发部位：基底节、丘脑，易破入脑室影像学表现：CT:急性期：界清、均匀高密度的肾形或不规则团块灶；灶周水肿可引起占位效应；易破入脑室形成脑室内积血吸收期：血肿模糊、密度减低及缩小；水肿带增宽囊变期：较大血肿吸收后遗留囊腔，伴脑萎缩MRI:血肿不同时期的信号变化2、脑梗死分类：缺血性、出血性、腔隙性影像学表现：CT表现为主1）缺血性梗死扇形低密度灶，基底靠近颅板部位与范围与闭塞血管供血区一致较大者可出现占位效应增强扫描脑回状强化恢复期可遗留囊腔2）出血性梗死低密度梗死灶内出现斑点、片状高密度出血灶占位效应较明显3）腔隙性梗死病因：深部髓质小血管闭塞好发部位：基底节、丘脑、小脑、脑干表现：低密度缺血灶，直径在10-15mm以内

3、脑动脉瘤蛛网膜下腔出血的常见病因影像学表现：CT:分三型I型无血栓性圆形高密度灶；均匀强化II型血栓性中心或偏心高密度区；中心及瘤壁强化；血栓不强化—靶征III型完全血栓性等密度灶伴弧形钙化；瘤壁环形强化MRI:瘤腔低信号，其内血栓混杂信号DSA、CTA、MRA：可直观显示瘤体、血栓及载瘤动脉

4、血管畸形分类：动静脉畸形（常见）、静脉畸形、大脑大静脉瘤、海绵状血管瘤影像学表现：以动静脉畸形（AVM)为例CT不规则混杂密度灶伴钙化呈斑点或弧线形强化水肿及占位效应轻微MRI：扩张流空的畸形血管团（首选检查方法）DSA、CTA、MRA：可直观显示畸形血管团、供血和引流血管（四）颅内感染1、结核性脑膜炎好发部位：脑底池影像学表现：以CT表现为主1）炎性渗出：平扫：早期无异常/后期脑底池密度增高、模糊增强：脑膜广泛强化2）肉芽肿增生：局部脑池闭塞并结节状强化3）脑内结核瘤形成：等或低密度灶，增强结节或环形强化2、脑脓肿影像学表现：以CT表现为主CT:急性炎症期：片状低密度灶，无强化化脓坏死期：低密度区内出现更低密度坏死灶，轻度不均匀强化脓肿形成期：平扫等密度环，内为低密度并可有气体影，呈环形强化，内壁光滑或分房3、脑囊虫病影像学表现：CT表现为主脑实质型：分为活动期、退变期、非活动期活动期：散在多个小囊，囊腔致密小点(头节)，增强扫描头节强化退变期：斑片状水肿，环形强化非活动期：脑内钙化小点脑室内型：局部脑室、脑池扩大脑膜型：脑外囊性低密度灶第二节脊髓一、检查技术脊椎平片：正侧、双斜位脊髓造影：腰穿注入造影剂（创伤性）CT检查：平扫（骨窗、软组织窗）增强：椎管内注射及静脉注射MRI检查：平扫—正中矢状位T2WI为主增强—Gd-DTPA二、影像观察与分析一）脊椎平片椎管内占位表现：椎管扩大，椎弓根间距增宽，椎间孔扩大二）脊髓造影髓外硬膜内肿瘤—患侧蛛网膜下腔增宽，脊髓受压向对侧移位硬膜外肿瘤—患侧蛛网膜下腔受压变窄，脊髓移位较轻髓内肿瘤—蛛网膜下腔对称性狭窄，脊髓膨大三）脊椎CT1、椎弓根层面：观察椎管（前后径≥11.5mm,横径≥16mm,侧隐窝宽度≥3mm)2、椎间孔层面3、椎间盘层面：注意黄韧带厚度（2-4mm)四）脊髓MRI：脊髓病变的首选检查方法三、疾病诊断一）椎管内肿瘤常见疾病：髓内肿瘤：室管膜瘤及星形细胞瘤髓外硬膜内肿瘤：神经源性及脊膜瘤硬膜外肿瘤：转移瘤影像学表现：MRI检查为首选T1WI等或稍低信号；T2WI等或高信号增强扫描可不同程度强化，部位判定二）脊髓损伤影像学表现CT:脊髓内出血或硬膜外血肿脊髓造影：脊髓肿胀、受压移位MRI:脊髓出血：T1、T2高信号脊髓水肿：T1稍低，T2高脊髓软化、囊性变及空洞形成：长T1长T2脊髓萎缩：脊髓缩小

第三节眼眶眶内病变影像表现平片：