影响宫腔内人工授精妊娠率的因素分析

影响宫腔内人工授精妊娠率的因素分析

宫内内的人工繁殖是一种广泛使用的人工精细技术。其方法是将丈夫的精子清洗并优惠地提取，去除含有抑制精子的酒精溶液，以及可能引起子宫痉挛的前列腺素和抗精素的抗精素，并将高活力的酒精悬液注入患者的宫腔。这具有经济、减少伤口和操作简单的优点。其成功率一直被探讨和关注。本研究对本中心2006年-2008年的558对夫妻采用不同的促排卵方式和授精时间进行IUI,并B超监测子宫内膜厚度,以期对影响IUI成功率的因素做出初步探讨,为今后提高其成功率总结经验。数据和方法1.指数、罗方常规术前检查。入选标准:①不孕年限>1年;②女方无全身性疾病及传染病;③子宫输卵管造影或者宫腔及腹腔镜检查至少一侧输卵管通畅;④双方无生殖系统急性炎症;⑤应用WHO的标准对男方精液检查。2.方法(1)各组大鼠睾丸中尿问题的临床调查①自然周期组:从月经第9-10天开始行阴道B超监测卵泡发育情况、子宫内膜的厚度及形态。当优势卵泡发育至18mm时,记录超声测量的子宫内膜厚度及类型,同时测量尿黄体生成素峰(尿LH峰),尿LH峰未出现者,注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)10000IU。②应用促排卵药物组:无排卵及排卵状况不良患者根据年龄及卵巢功能情况等给予不同用药分为三个临床亚组,分别为克罗米芬组(CC)组、尿促性腺组(HMG)组和CC+HMG组。CC组于月经第5天开始服CC,每天50-100mg,连续5d。HMG组于月经第5天开始肌注HMG,每天75-150IU。CC+HMG组于月经第3天开始服CC,每天50-100mg,连续5d;见到一个优势卵泡≥18mm或两个优势卵泡≥15mm时,记录超声测量的子宫内膜厚度及类型,同时测量尿黄体生成素峰(尿LH峰),尿LH峰未出现者,注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)10000IU。③B超监测卵泡发育良好,有尿LH峰出现,卵泡自行排出者,于监测到排卵后行一次人工授精。注射人绒毛膜促性腺激素协助排卵者在注射后12h及34h即排卵前期及围排卵期行双次人工授精。(2)精子沉淀分析男方禁欲3-7d,通过手淫法将精液采集到无菌洁净的培养皿中,在室温下,10-30min内,精液从凝固态化为液态。取3-4个试管,每管中装取约2ml精子洗液。取少量精液进行分析。其他部分将约1ml精液缓缓注入到事先准备好的试管底部,将试管倾斜45度于试管架上静置1h。取上清精子洗液放入一离心管中,700×g,10min。去上清,根据精子沉淀量,留0.3ml-0.5ml并混匀待用。精液上游前后均按WHO标准镜检,所得数据记录备案。(3)尊敬的支持使用促排卵及注射HCG的部分患者,自IUI当天起给予黄体酮胶丸600mg/d。(4)妊娠试验方法患者取膀胱截石位,臀部抬高6-10cm,用授精管吸取处理好的精子悬液缓慢注入宫腔,停留3-5min后取出导管。术毕嘱患者平卧30min。自然周期者IUI术后14～16天或HCG10000IU注射16天尚未行经者,即行妊娠试验,如阳性则为生化妊娠。停经5周时行B超检查,如证实宫内妊娠胚囊并有胎心搏动,则为临床妊娠。3.样本率及危险因素分析以SPSS13.0统计软件进行统计学处理。进行正态性检验后,符合正态分布数据以x¯±sx¯±s表示,偏态分布数据以M(P25%,P75%)表示。样本率的检验采用χ2检验;危险因素分析采用Logistic回归;诊断评价采用ROC曲线。结果1.年龄及妊娠合并情况对558对不孕不育夫妇共行623个周期治疗,共成功妊娠74例,周期妊娠成功率为13.3%。男方年龄35.56±8.42岁,女方年龄31.74±3.35岁;不孕年限为4(2,7)年。不孕原因:男方因素67例,排卵异常28例,盆腔因素218例,子宫内膜异位症67例,混合因素122例,不明原因56例。授精时子宫内膜的平均厚度为9.70±2.29mm。2.不同的精算方法对ui的成功影响(1)cc+hag-ii成功率比较使用药物促排卵患者中,CC组、HMG组和CC+HMG组的IUI成功率分别为28.2%、5.2%和25.0%。显而易见,HMG的IUI成功率最低,与CC组及CC+HMG组比较差异显著(P分别等于0.000及0.001)。而后二者之间比较无显著性差异(P=0.256)(2)单次或多次尼西的影响单次或双次IUI的成功率分别为10.9%和14.4%,二者之间无显著性差异(P=0.256)。3.模型预测概率检验及结果分析以Logistic回归模型对影响IUI成功率的危险因素进行分析,结果显示χ2=69.933,P=0.000,方程可以建立。对方程进行拟合优度评价:χ2=1.996,P=0.981,模型中各参数的信息利用非常充分。利用ROC曲线对模型预测概率进行拟合优度检验,曲线下面积为0.780(95%C.I.0.724,0.836,P=0.000),模型对阳性结果预测效果良好。具体结果如下。从以上结果可以看出,年龄、是否为自然周期排卵、以何种药物进行促排卵以及子宫内膜厚度是影响IUI成功的危险因素。药物促排卵较自然周期排卵更容易妊娠,其中HMG组P=0.262,对最终预后无明显影响,这也与前面χ2检验的结果相一致。年龄的回归系数为负,表明年龄越大越不易出现阳性结果,即妊娠成功。其中子宫内膜厚度的Exp(B)最大,表明其对成功妊娠的影响最大。单次或双次IUI由于无显著性意义被从方程中剔除(P=0.741),再次验证了前面χ2检验的结果。4.敏感性与特异性检测利用ROC曲线对子宫内膜厚度这一对IUI成功率影响最大的指标做进一步分析。曲线下面积0.735(95%C.I.0.674,0.796,P=0.000),诊断效果尚好。利用敏感性与特异性对最佳操作点进行判定(即敏感性与特异性差值最大的操作点),结果为10.05mm。结合本研究实际临床意义,即子宫内膜厚度大于10.05mm时最容易成功妊娠。uii治疗的成功率近年来,不孕症有不断增加的趋势。是最常用于治疗不孕症的辅助生殖技术之一,它没有复杂的治疗过程,费用低,无痛苦,而且由于IUI取精于丈夫,伦理上更能被社会接受,法律上也无特殊限制,因此,在世界上应用最为广泛,但其成功率始终徘徊在10%左右。本研究的结果表明,一下几个因素可能与IUI的成功率有关。1.年龄与妊娠率随着年龄的增加,女性子宫接受胚胎的能力也会下降,同时卵巢功能也在不断衰退,激素水平也随之下降。Sahakyan等在研究不孕妇女年龄与IUI妊娠率的关系时发现:IUI的临床妊娠率随着年龄的增加而下降,40岁以上的妇女行IUI的临床妊娠率会明显下降。Dickey等在进行类似的临床观察中发现:女方年龄>43岁,其累计周期妊娠率(1-4个周期)有明显的降低,年龄的增加与妊娠率呈负相关。Schwartz等在对不孕夫妇行供精人工授精的治疗中,<30岁的妇女前3个周期的周期妊娠率平均为10%。而>35岁的前3个周期的周期妊娠率则为6%。本研究的结果也表明,随着年龄的增加,IUI成功的几率也会降低。虽然与其它的危险因素相比,对最终的阳性预后影响并不是最大的,但这也是所有本研究所涉及到的因素中唯一一个能够完全人为控制的因素。2.与克罗米芬联用的促排卵药物的成功问题在IUI治疗周期使用促排卵药物是否能提高成功率各家报道不一。在不孕症的妇女中,本身就有一部分是因为卵巢功能异常。使用促排卵药物后可以使成熟卵泡个数增加,IUI成功率提高。本实验中,克罗米芬明显增加了IUI成功的几率,即有可能通过此机制起作用。HMG对卵巢功能的影响没有克罗米芬明显,因此效果也不如克罗米芬。但有趣的是,二者联用造成的阳性结果可能性是单用克罗米芬的3倍左右(EXP(B)分别为5.373和16.575,前者为后者的3倍多)。这说明虽然单用HMG不能提高IUI的成功率,但与克罗米芬联用时却使成功率大大增加。这可能也是通过增加卵巢成熟卵泡的数目来实现的。但需要注意的是,促排卵药物可能使发生多胎妊娠和卵巢过度刺激等并发症的几率增加。近年来,大多中心为减少以上并发症开始探讨低剂量克罗米芬等口服药物进行促排卵,其目的只是保证1-2个优势卵泡发育。因此,低剂量的克罗米芬是否还有类似的作用或者该药物使用的最佳剂量是多少还需要进一步研究。通过分析,我们还得出了IUI的成功率与单次还是双次授精无关的结论。处理后的精子其受精能力可以维持12h左右,而卵子在体内可存活24-48h左右,故而准确选择人工授精的时机对IUI的成功非常关键。排卵前授精是精子在生殖道内等待卵子,因此对精子的要求高而对卵子的要求低;而排卵后授精的情况正好与之相反。患者不孕不育的情况多种多样,因此应当针对不同的情况采取不同的策略。每周期行人工授精的次数对妊娠率的影响目前是一个有争议的问题,各家学者报道不一。部分学者认为促排卵周期中会有一批不同卵泡生长,排卵时间会有差异,行两次人工授精可以增加精子与卵子的接触机会,提高妊娠率,本研究通过查阅资料,选定注射HCG后12h及34h作为两次人工授精的时间。我们的实验当中,行一次IUI的病例,由于有B超实时监测排卵,授精可以做到有的放矢,因此,其成功率与两次IUI相比并无显著性差异。3.hs-roc曲线子宫内膜是由外层的基底层和内层的功能层组成,通过超声,尤其是经阴道可以精确测量子宫内膜的厚度。在月经期,子宫内膜呈强回声,这种超声图像与宫腔有经血及脱落的内膜有关;在增生期,子宫内膜增厚,到增生晚期,子宫内膜转为三线征结构,这种三线征结构低回声区与腺体相对较直和结构有序,含有少量分泌物有关;在分泌期,腺体弯曲和肥大,内含多量高回声的黏液及糖原。排卵前三线征内膜的出现,将为子宫内膜接受孕卵着床作好充分的准备;若排卵前不出现三线征内膜回声,可能意味着子宫内膜腺体发育不良,将导致妊娠失败